(A)

SARINGAN RISIKO NCD

Pengisian borang ini bermaksud saya bersetuju membenarkan Kementerian Kesihatan Malaysia untuk menggunakan maklumat yang
dikumpul melalui borang ini bagi tujuan peningkatan kualiti perkhidmatan kesihatan. Maklumat biodata tidak didedahkan kepada pihak
yang tidak berkenaan dengan Kementerian Kesihatan Malaysia.

Tarikh : Lokasi :

A. BIODATA DAN MAKLUMAT KESIHATAN ASAS

1. Biodata 3. Pengambilan Bahan/Ubatan
1.1 Nama : ……………………………………………………………… Ya / Tidak
1.2 MySejahtera ID : ………………………………………………. 3.1 Status Merokok :
1.3 Umur : ……………………………………………………………… 3.1.1 Jika Ya, ingin berhenti merokok? :
1.4 No Telefon : …………………………………………………….. (Jika Ya, rujuk KBM)

1.5 Alamat : …………………………………………………………… 3.2 Bekas Perokok :

1.6 No Kad Pengenalan : ……………………………………….. 3.3 Berapa tahun merokok : …………………......
1.7 Pekerjaan : ………………………………………………………. 3.4 Berapa batang rokok sehari :………………..
1.8 Warganegara : …………………………………………………. 3.3 Alkohol :
1.9 Bangsa/ Etnik : …………………………………………………. 4. Saringan Minda Sihat
1.10 Tarikh akhir saringan : ……………………………………. (Sekiranya ada mana-mana jawapan YA, sila teruskan ke soalan
PHQ 9.)
2. Sejarah Perubatan Semasa
Ya / Tidak
Ya / Tidak Dalam masa sebulan yang lepas, adakah anda:
2.1 Sejarah Hipertensi : 4.1 Kurang minat atau keseronokan dalam
2.2 Sejarah Diabetes : melakukan kerja
2.3 Sejarah Kolesterol Tinggi : (little interest or pleasure in doing things) :
2.4 Sejarah Asma/ Paru-paru obstruktif : 4.2 Merasa murung, sedih atau tiada
2.5 Sejarah Keluarga (Ibu) : harapan.
2.6 Sejarah Keluarga (Bapa) : (feeling down, depressed or hopeless)

B. SARINGAN KESIHATAN
5. Antropometri 9. Hasil Saringan Kesihatan

5.1 Tinggi* : m. 9.1 Known Case of (Tandakan yang berkenaan)

5.2 Berat* : kg. Kolestrol Tinggi : Hipertensi :
5.3 BMI (pengiraan)* : kg/m2 Penyakit Jantung : Diabetes :
5.4 Ukurlilit pinggang : cm Penyakit Buah Pinggang : Penyakit Kanser :
5.5 Kiraan BMI Tandakan √ mengikut kiraan BMI Sejarah Asma/ Paru-paru obstruktif :
BMI < 25kg / m2 9.2 Faktor Risiko Kardiovaskular (Tandakan yang berkenaan)
BMI 25 - 29.9kg /m2 Tiada Risiko : Hipertensi :
BMI ≥ 30kg /m2 Dislipidaemia : Obesiti :
Diabetes : Merokok :
6. Tekanan Darah
: Low Risk < 5
6.1 Sistolik* : mmHg WHO : Intermediate Risk 5-<10%
Diastolik* : mmHg Cardiovascular : Medium Risk 10-19%
Kadar Nadi : / min Disease Risk : High Risk 20%-29%
Risiko hipertensi BP ≥ 140/90mmHg : Ya / Tidak : Very High Risk ≥ 30%
Risiko Kesihatan Mental :
7. Diabetes
10. Intervensi
7.1 FBS/ RBS kapilari : mmol/L
7.2 Risiko Diabetes Tandakan
FBS ≥ 5.6 mmol/L - Ya / Tidak Intervensi Komuniti
RBS ≥ 7.8 mmol/L - Ya / Tidak Rujuk Klinik Kesihatan
Tarikh temujanji : …………………………………………………..
8. Dislipidaemia
Nama Klinik Kesihatan : …………………………..……………..
8.1 Total Cholesterol : mmol/L Tarikh kemaskini dalam MyVAS : ……………………………
8.2 Risiko Dislipidemia Nama petugas : ……………………………………………………..
Total Cholesterol ≥ 5.2 mmol/L - Ya / Tidak Tandatangan : ………………………………………………….......