LAMPIRAN 2

BORANG PEMERIKSAAN KESIHATAN

UJIAN KECERGASAN FIZIKAL (UKF) TAHUN 2018

A. BUTIRAN MENGENAI PEGAWAI YANG DIPERIKSA

Nama Pegawai yang diperiksa

Jawatan

No. Kad Pengenalan

Nama tempat bertugas

B. PEMERIKSAAN NADI
a) Kadar seminit (Rate per minute) Biasa Tidak Biasa

b) Sifat Denyutan Nadi (Character) Biasa Tidak Biasa

C. TEKANAN DARAH
Sistolik mmHg

Diastolik mmHg

D. PEMERIKSAAN DADA
a) Sifatnya Biasa Luar Biasa

b) Bila menarik nafas adakah penarikan Baik Kurang Baik

nafasnya biasa (Expansion of the chest)

c) Adakah kedua-dua dadanya Sama Tidak Sama

sama besar semasa penarikan nafas
(Equal on both sides on expansion)

d) Bunyi perkusi (Percussion) Biasa Luar Biasa

e) Auskultasi (Auscultation) Biasa Luar Biasa

E. PEMERIKSAAN JANTUNG

a) Saiz jantung Biasa Luar Biasa

b) Bunyi jantung Biasa Luar Biasa

c) Rentak (Rhythm) Biasa Luar Biasa

d) Adakah terdapat murmur atau lain-lain Ya Tidak

bunyi yang luar biasa

F. LAIN-LAIN PEMERIKSAAN YANG MANA DIFIKIRKAN PERLU OLEH PEGAWAI PERUBATAN YANG
MEMERIKSA

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa calon di atas dan saya dapati bahawa:

i) Beliau tidak mengidap apa-apa penyakit dan disahkan sihat untuk

menjalani
kegiatan fizikal yang lasak

ii) Beliau tidak sihat dan tidak disokong untuk menjalani kegiatan fizikal
yang lasak

Tandatangan

NAMA :

NO. KAD PENGENALAN :

KELAYAKAN :

JAWATAN :

COP RASMI :