PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

RSUD LAWANG
Jl. R.A. Kartini No. 5 Telp. (0341) 426 072 Fax. (0341) 426 072
Email : rsudlawang@ymail.com
LAWANG - 65211

Kriteria Pasien Keluar Intensive Care Unit (ICU)

No Rekam medis:
Nama:
Umur: (L/P)

1. Breathing
 Jalan Nafas → Adekuat / Spontan
 RR : x/mnt
 SpO2 : %
 O2 : Lpm
 Suara nafas
( ) Ronchi ( ) Wheezing ( ) Vesikuler

2. Blood ( Hemodinamik )
 Nadi : x/mnt
 TD : mmHg
 Akral :
 Suhu : 0
C
 ( ) Inotropik : ( ) Non Inotropik
1. ………………
2. ………………
3. ………………

3. Brain ( Kesadaran )
 GCS > 10 E: V: M:
 Kejang ( )

4. Bladder
 Produksi urin > 0,5 – 1cc/kgBB/jam = cc/jam

Lain-lain :
 …………………………….
 …………………………….
 …………………………….

Catatan : …………………………….
…………………………….
…………………………….