PEMERINTAH KABUPATEN LABUHANBATU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TANJUNG LEIDONG
JLN. PUSKESMAS TELP: (0623) 71212 KODE POS 21475 Email :puskesmastanjungleidong54@gmail.com

KODE KODE KK ANGGOTA

NO INDEKS
REKAN MEDIK KARTU PASIEN

NAMA : …………………….. BPJS PBI NO. KARTU BPJS

NAMA KK : …………………….. BPJS NON PBI
UMUR/LK/PR : ……………………..
UMUM
AGAMA : …………………….. RIWAYAT ALERGI .........................…………
LAINNYA ……………………………………………….
PEKERJAAN : ……………………..
ALAMAT : ……………………..
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Aotonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : RS
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

KT :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

…………………………………………..
Rencana Edukasi :Pola Makan/Pola
RPT : Aktivitas/………………………………..
RPO : Rencana Rujukan : ....................................
RPK : …………………………………………...
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondidi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilihatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed) choice dan sudah menyetujui tindakan yang
akan dilakukan (informed consent)
Aotonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : RS
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

KT : Rencana Pemeriksaan Penunjang :

…………………………………………..
Rencana Edukasi :Pola Makan/Pola
Aktivitas/………………………………..
RPT : Rencana Rujukan : ....................................
RPO : …………………………………………...
RPK :

Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondidi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilihatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed) choice dan sudah menyetujui tindakan yang
akan dilakukan (informed consent)
TGL SUBJEKTIF OBJEKTIF ASSESMENT PLANNING TT
Aotonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : RS
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

KT :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

…………………………………………..
Rencana Edukasi :Pola Makan/Pola
RPT : Aktivitas/………………………………..
RPO : Rencana Rujukan : ....................................
RPK : …………………………………………...
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondidi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilihatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed) choice dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent)
Aotonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : RS
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

KT :

Rencana Pemeriksaan Penunjang :

…………………………………………..
RPT : Rencana Edukasi :Pola Makan/Pola
RPO : Aktivitas/………………………………..
RPK : Rencana Rujukan : ....................................
…………………………………………...
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondidi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilihatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed) choice dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent)
Aotonamnesis/ Vital Sign Diagnosa Rencana Therapy
Alloanamnesis : Sensorium : Penyakit : RS
KU : TD :
HR :
RR :
T :
Pemeriksaan Fisik

KT :
Rencana Pemeriksaan Penunjang :

…………………………………………..
RPT : Rencana Edukasi :Pola Makan/Pola
RPO : Aktivitas/………………………………..
RPK : Rencana Rujukan : ....................................
…………………………………………...
Pasien sudah dilakukan / dijelaskan memahami rangkaian pemeriksaan, kondidi klinis, rencana therapy yang
diberikan serta dilihatkan dalam pemilihan tindak lanjut (informed) choice dan sudah menyetujui tindakan yang akan
dilakukan (informed consent)