Nama Pasien :

Logo SKEMA INFUS Tanggal Lahir :

No. RM :

CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR

INFUS Makanan / minuman cair
Cairan
Jenis CC Pkl Urine Muntah Pendarahan Diare
Tgl / Pkl Lambung
Cairan Masuk Jenis Cairan CC Masuk

Jumlah Cairan Masuk 24 Jam CC Jumlah Cairan Keluar 24 Jam

Jenis Perasat Tgl Pukul Nama Jelas Balance 24 jam :

Ganti Infus / Abbocath
Kateter Cairan Masuk :
Pipa Lambung Cairan Keluar :
 L/P

AR

WSD Nama Jelas

n Keluar 24 Jam CC