LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny. S DENGAN

MASALAH HIPERTENSI, DIABETES MILLETUS, STROKE DAN

KOLESTROL DI RT 08 RW 09 KELURAHAN SRONDOL KULON

KECAMATAN TEMBALANG SEMARANG

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah Keperawatan Gerontik

Oleh :

1. Novia Putri Utami P1337420615038

2. Zumrotul Masruroh P1337420615039

3. Fira Dewi Cahyani P1337420615042

4. Ika Ratnasari P1337420615043

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY. S DENGAN
MASALAH HIPERTENSI, DM, STROKE, DAN KOLESTROL DI RT 08
RW 09 KELURAHAN SRONDOL KULON KECAMATAN TEMBALANG
SEMARANG

A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 9 Mei 2018 di rumah Ny. S pukul
18.45 WIB.

1. Karakteristik Demografi
a. Identitas diri klien

Nama Lengkap : Ny. S

TTL : Semarang, 5 November 1960
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan Terakhir : Tidak tamat SD
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
Golongan Darah :B
Diagnosa Medis : Stroke, Hipertensi, DM, Kolestrol
TB / BB : 160 / 58
Alamat : RT 8, RW 09 Srondol Kulon
No. Telepon :-

b. Keluarga / orang lain yang penting / dekat yang dapat dihubungi

Nama : Ny. A
Alamat : RT 8, RW 09 Srondol Kulon
No. Telp : 085xxxxxxxxxxx
Hubungan dengan klien : Anak
 c. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Ny. S saat ini adalah seorang lansia yang tidak bekerja, yang
sebelumnya Ny. S bekerja sebagai seorang pedagang. Karena Ny. S
sekarang tinggal dengan Suami dan salah satu anaknya serta
menantunya Ny.S. Sumber pendapatan Ny.S berasal dari suaminya,
Ny.S mengatakan cukup atas pendapatan yang ada.
d. Aktivitas Rekreasi
Ny. S mengatakan bahwa hobinya adalah memasak, meskipun Ny. S
mengalami sedikit keterbatasan bergerak di kaki sebelah kiri dan tangan
sebelah kiri namun Ny.S masih bisa beraktivitas dengan baik. Biasanya
Ny.S memiliki kebiasaan rekreasi satu minggu sekali untuk rekreasi
bersama keluarga. untuk menghibur dirinya dari keadaan sepi, ia duduk
– duduk di teras untuk berinteraksi dengan tetangga – tetangganya. Ia
juga mengatakan bahawa dirinya saat ini tidak mengikuti kegiatan
keanggotaan organisasi karena kondisinya yang sedang sakit.
e. Riwayat Keluarga
1) Saudara Kandung
Ny. S merupakan anak ketiga dari empat bersaudara . Saudara
kandung Ny.S sudah berkeluarga semua dan tidak tinggal satu rumah
dengan Ny.S. Satu saudara Ny.S sudah meninggal waktu umur
40tahun.
2) Riwayat Kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir)
Tidak ada keluarga yang meninggal dalam rentang waktu 1 tahun
terakhir.
3) Kunjungan keluarga
Ny.S mengatakan biasanya selalu di kunjungi oleh kerabat dan
saudaranya 1 minggu sekali atau 2 minggu sekali.
2. Pola kebiasaan sehari – sehari
a. Nutrisi
Kebiasaan makan Ny. S sangat diperhatikan oleh anaknya yaitu Ny.A.
semua pantangan yang tidak diperbolehkan untuk di makan Ny.S tidak
 di masak atau diberikan kepada Ny. S. Ny.S sendiri mengatakan sehari
makan sebanyak 3x, nafsu makannya pun baik. Ny.S juga mengatakan
belum mengerti tentang diit hipertensi yang baik dan benar. Namun Ny.
A mengatakan bahwa Ny. S memiliki pantangan makan Durian. Klien
belum mengetahui pola makan / diit yang benar untuk mengatasi
tekanan darah tingginya, DM, dan Kolestrol. Tidak ada makanan yang
tidak disukai oleh Ny. S.
b. Eliminasi
BAK
Ny. S mengatakan 1 hari ia bisa BAK 4 - 5 kali, bahkan tidak jarang
Ny. S BAK di tempat tidurnya dengan menggunakan Pispot atau Bak
yang tersedia didalam kamar Ny.S. apalagi jika malam hari, ia tidak
sampai kamar mandi dan lebih suka menggunakan pispot. Karena
Ny.S takut jika malam hari ke kamar mandi takut jatuh.
BAB
Setiap hari Ny. S, BAB 1x sehari dengan konsistensi lunak, pada pagi
hari. Tidak ada keluhan diare, konstipasi maupun berak berdarah/
berlendir.
c. Personal Hygiene
1) Mandi
Ny.S mengatakan mandi 2x/hari di pagi hari setelah ibadah subuh
dan di sore hari. Pada saat mandi Ny. S memakai sabun, tetapi tidak
merata sebisanya Ny. K bagian tubuh mana yang bisa ia jangkau.
2) Oral Higiene
Ny.S mengatakan selalu gosok gigi 2x sehari yaitu saat mandi pagi
dan mandi sore hari dengan menggunakan pasta gigi.
3) Cuci Rambut
Ny. S membasahi rambutnya 2 hari sekali, ia juga mencuci
rambutnya dengan menggunakan shampo.
4) Kuku dan tangan
 Saat dikaji kuku tangan Ny. S tampak cukup bersih, tidak panjang.
Ny. S biasanya memotong kuku 1 minggu sekali secara mandiri.
Ny.S juga memiliki Kebiasaan cuci tangan Ketika akan memulai
makan.
d. Istirahat dan tidur
Ny. S mulai tidur pukul 19.30 WIB bangun pada pukul 04.30 pagi. Ny.
S juga memiliki kebiasaan tidur siang yaitu pukul 13.00 – 14.00 WIB.
Tidak ada keluhan sulit tidur.
e. Kebiasaan mengisi waktu luang
Ny. S biasa menghabiskan waktu luang untuk nonton TV, duduk –
duduk di teras untuk berjemur dan berinteraksi dengan tetangga –
tetangganya.
f. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
Ny. S tidak merokok, tidak mengkonsumsi alkohol, namun Ny.
S biasanya mengkonsumsi obat amplodipin untuk menurunkan tekanan
darahnya. Ny. K mengkonsumsi obat penurun tekanan darah karena Ny.
K mengatakan tidak mengerti kenapa tiba-tiba tekanan darah Ny.K
naik.
g. Uraian kronologis kegiatan sehari – hari
Lama waktu untuk setiap
Jenis Kegiatan
kegiatan
Bangun tidur Pukul 04.30 WIB
Sholat Pukul 04.45 WIB
Mandi Pukul 06.00 – 06.15 WIB
Sarapan Pukul 07.00 - 07.30 WIB
Duduk – duduk di depan teras Pukul 08.00 – 10.00 WIB
rumah
Istirahat Pukul 10.00 – 11.30 WIB
Makan siang, sholat dhuhur Pukul 11.30 – 13.00 WIB
Istirahat Pukul 13.00 – 14.00 WIB
Sholat ashar Pukul 15.30 – 16.00 WIB
 Mandi Pukul 16.00 - 16.30WIB
Duduk – duduk di depan teras Pukul 16..30 – 17.45 WIB
Sholat maghrib Pukul 18.00-18.30 WIB
Makan malam, Sholat isya’ Pukul 18.30- 19.30 WIB
Tidur malam 19.30 WIB – 04.30 WIB

3. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan saat ini
Keluhan utama yang di rasakan Ny. S adalah Keterbatasan Gerak pada
anggota tubuh kaki dan tangan kiri, sehingga untuk aktivitas masih
sedikit susah.
b. Riwayat kesehatan masa lalu
Ny. S sudah 1x dirawat di Rumah Sakit, karena Mendadak setalah
bangun tidur kaki dan tangan kiri tidak bisa di gerakkan. Sehingga oleh
keluarganya di bawa ke Rumah Sakit Elizabeth. Kejadian tersebut
terjadi 6 bulan yang lalu ssekitar bulan November 2017. Selain itu
Ny.S juga menderita penyakit Hipertensi, Kolestrol, Diabetes Milletus
dan asam urat.
c. Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : Composmentis, GCS : 15
TD : 170/100 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,70C
BB : 65 kg
TB : 160 cm
Rambut : berwarna hitam, panjang sebahu, mudah rontok, tidak
bau, lurus bersih.
Kepala : mesocepal,tidak terdapat luka, tidak terdapat benjolan,
kadang terasa gatal pada kulit kepala, bentuk wajah
simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak terlihat kusam,
 terlihat keriput pada area sudut mata, bibir dan hidung.
Klien mengatakan mengeluh sering pusing dibagian
kepala hingga leher bagian belakang.
Pengkajian Nyeri
P : makan makanan yang berlemak akibatnya TD naik
Q : dipukul pukul
R : Kepala sampai bagian leher
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
Mata : gerakan bola mata simetris, kelopak mata dapat menutup
dan membuka dengan baik, tidak ada lesi,tidak ada masa,
sedikit berair, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, bentuk pupil isokor, reaksi terhadap cahaya miosis
dan kembali ke bentuk semula saat tidak di beri cahaya,
reaksi yang sama pada pupil yang lain, Tidak ada nyeri
tekan. Tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
Penglihatan masih bagus.
Telinga :
 Kanan
Bentuk simetris dengan telinga kiri, tidak ada lesi,
terdapat sedikit serumen dengan keadaan lembab, tidak
ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kemerahan
pada lubang telinga, dan fungsi pendengaran masih
bagus, Ny. S masih dapat menangkap informasi yang
disampaikan, tidak menggunakkan alat bantu dengar.
 Kiri
Bentuk simetris dengan telinga kanan, tidak ada lesi,
tidak ada masa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
kemerahan pada lubang telinga, terdapat sedikit
serumen, fungsi masih cukup baik, tidak
menggunakkan alat bantu dengar
Hidung : bentuk lubang hidung simetris,bersih, tidak ada sinus
pada kedua lubang hidung, tidak ada lesi, tidak ada
masa, tidak ada nyeri tekan, fungsi penciuman baik.
Tidak terdapat polip, tidak keluar lendir dari hidung.
Fungsi penciuman masih tajam.
Mulut dan bibir : mukosa bibir kering, terlihat berwarna
kecoklatan, tidak terdapat lesi, tidak terdapat
masa, tidak terlihat adanya sianosis, fungsi
perasa baik. Tidak terdapat bau mulut.
Keadaan mulut cukup bersih.
Gigi : terdapat beberapa gigi charies, kebersihan
gigi cukup.
Dada
Paru :
I : bentuk dada simetris, ekspansi paru kanan dan kiri
simetris, RR 20x/menit, tidak tampak penggunaan
penambahan otot bantu pernafasan, tidak ada lesi.
Pe : sonor pada seluruh lapang paru
Pa : tidak ada masa, tidak terdapat nyeri tekan vocal fremitus
kanan kiri sama kuat.
Au : vesikuler seluruh lapang paru, tidak ada suara nafas
tambahan.
Abdomen : simetris, tidak ada pembesaran lien/hepar, tidak
terdapat nyeri tekan di regio abdomen, bising usus
10 x per menit.
Kulit : Tidak ada lesi, tidak terdapat pruritus, terdapat
perubahan pigmentasi, turgor kulit kembali setelah
3 detik, kulit keriput, elastisitas kulit menurun.
Ekstremitas
Atas : Tidak ada edema, tidak ada lesi, memiliki
keterbatasan gerak pada tangan kiri.
 Bawah : Tidak ada edema, tidak ada lesi, memiliki
keterbatasan gerak pada kaki kiri.
Sistem pengecapan : Klien merasa bahwa dalam merasakan rasa
asin dan panas masih baik.
Sistem penciuman : Tidak terdapat gangguan penciuman
4. Lingkungan Tempat Tinggal
a. Kebersihan dan kerapihan
Rumah Ny. S terlihat bersih dan wangi, tidak terdapat sampah yang
berserakan ataupun baju-baju yang ditumpuk, rumah tertata rapi.
b. Penerangan
Penerangan cukup baik menggunakan lampu listrik.
c. Sirkulasi udara
Ventilasi baik, terdapat sekitar 2 jendela didepan dan disamping,
yang dapat membantu udara dan sinar matahari masuk dalam
rumah.
d. Keadaan kamar mandi dan WC
Keadaan kamar mandi bersih, tipe WC yang di gunakan leher
angsa, plester cukup licin, tidak ada tempat pegangan, penerangan
kamar mandi cukup baik karena terdapat ventilasi.
e. Pembuangan air kotor
Limbah rumah tangga di buang di saluran yang menuju ke selokan
depan rumah
f. Sumber air minum
Sumber air yang digunakkan adalah air PAM. Dan untuk air
minumnya, Ny. S biasanya di masak terlebih dahulu.
g. Pembuangan sampah
Sampah dibuang disetiap tempat sampah . tempat sampah dalam
keadaan terbuka dan bila sudah terkumpul banyak, sampah tersebut
dibuang ke TPA.
h. Sumber pencemaran
 Sumber pencemaran bisa didapatkan dari pembuangan sampah
yang dikumpulkan terlalu banyak
i. Penataan halaman
Halaman depan rumah bersih. Tidak terdapat pekarangn yang luas.
j. Privasi
Klien memiliki tempat tidur sendiri.
k. Resiko injury
Dari hasil pengkajian didapatkan resiko injuri karena lantai kamar
mandi terbuat dari keramik dan tidak terdapat pegangan.

5. Hasil Pengkajian Khusus

a. Masalah Kesehatan Kronis
No Keluhan Selalu Sering Jarang T.
Kesehatan atau (3) (2) (1) Pernah
Gejala yang (0)
diarasakan Klien
dalam Waktu 3
bulan terakhit
berkaiatan dg
Fungsi-fungsi
A Fungsi penglihatan √
1. Penglihatan
kabur
2. Mata berair √
3. Nyeri pada mata √
B Fungsi pendengaran √
4. Pendengaran
berkurang
5. Telinga √
berdenging
C Fungsi paru √
(pernapasan)
6. Batuk lama
disertai keringat
malam
7. Sesak nafas √
8. Berdahak/sputu √
m
D Fungsi jantung √
9. Jantung
berdebar-debar
10. Cepat lelah √
11. Nyeri dada √
E Fungsi pencernaan √
12. Mual/muntah
13. Nyeri ulu hati √
14. Makanan dan √
minuman banyak
(berlebih)
15. Perubahan √
kebiasaan buang
air besar
(mencret /
sembelit)
F Fungsi pergerakan √
16. Nyeri kaki saat
berjalan
17. Nyeri pinggang √
atau tulang
belakang
 18. Nyeri √
persendian/
bengkak
G Fungsi Pergerakan √
19. Lumpuh/
kelemahan pada
kaki atau tulang
20. Kehilangan rasa √
21. Gemeteran / √
tremor
22. Nyeri/ pegal √
pada daerah
tengkuk
H. Fungsi saluran √
perkemihan
23. Buang air kecil
banyak
24. Sering buang air √
kecil pada
malam hari
25. Tidak mampu √
mengontrol
pengeluaran air
kemih
(mengompol)
2 2 10 11
JUMLAH 25

Analisa hasil :
Skore : ≤ 25 : Tidak ada masalah kesehatan kronis b.d masalah
kesehatan kronis ringan
Skore : 25-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skore : ≥ 51 : masalah kesehatan kronis berat
Hasil pengkajian : skor 25 yaitu masalah kesehatan kronis sedang
Secara keseluruhan kondisi Ny. S sehat hanya kadang kadang Ny. K
selalu merasa pusing jika tekanan darahnya naik.
b. Pengkajian dengan Indeks Barthel
Item yang
No. Skor Nilai
dinilai
1. Makan 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan
(Feeding) 2
memotong, mengoles
mentega dll.
2 = Mandiri
2. Mandi
0 = Tergantung orang lain
(Bathing) 1 = Mandiri 2

3. Perawatan diri 0 = Membutuhkan bantuan

orang lain
(Grooming)
1 = Mandiri dalam 1
perawatan muka,
rambut, gigi, dan
bercukur
4. Berpakaian 0 = Tergantung orang lain
1 = Sebagian dibantu (misal
(Dressing)
mengancing baju) 2
2 = Mandiri

5. Buang air kecil 0 = Inkontinensia atau

pakai kateter dan tidak
(Bowel)
terkontrol
1 = Kadang Inkontinensia
2
(maks, 1x24 jam)
2 = Kontinensia (teratur
untuk lebih dari 7 hari)

6. Buang air besar 0 = Inkontinensia (tidak 2

 (Bladder) teratur atau perlu enema)
1 = Kadang Inkontensia
(sekali seminggu)
2 = Kontinensia (teratur)
7. Penggunaan 0 = Tergantung bantuan
orang lain
toilet
1 = Membutuhkan bantuan, 2
tapi dapat melakukan
beberapa hal sendiri
2 = Mandiri
8. Transfer 0 = Tidak mampu
1 = Butuh bantuan untuk
bisa duduk (2 orang) 2
2 = Bantuan kecil (1 orang)
3 = Mandiri
9. Mobilitas 0 = Immobile (tidak
mampu)
1 = Menggunakan kursi
roda
2 = Berjalan dengan 3
bantuan satu orang
3 = Mandiri (meskipun
menggunakan alat bantu
seperti, tongkat)
10. Naik turun 0 = Tidak mampu
1 = Membutuhkan bantuan 0
tangga
(alat bantu)
2 = Mandiri

Interpretasi hasil :
20 : Mandiri
12-19 : Ketergantungan Ringan
9-11 : Ketergantungan Sedang
5-8 : Ketergantungan Berat
0-4 : Ketergantungan Total

Hasil : Dari hasil pengkajian, didapatkan data dengan hasil penilaian

indeks Barthel yaitu 18 yang berarti Ny. S mengalami
ketergantungan ringan.
c. Mini Mental State Exam (MMSE)
Jawaban
Nilai Pertanyaan
Pasien
Orientasi
3 2018 Coba ibu sebutkan sekarang tahun
berapa?
Musim Sekarang sedang musim apa bu?
Kemarau.
Tidak tahu Ibu sekarang hari, tanggal, bulan
apa sekarang?
5 Indonesia Bu, kita ada di negara bagian
mana?
Indonesia Wilayah mana?
Semarang Bu sekarang tinggal di kota apa?
Puskesmas Puskesmas yang terdekat disini
Srondol rumah sakit apa Bu ?
Ruang tamu Di ruang mana kita sekarang?
Registrasi
3 Bolpen Coba Bu ingat-ingat apa yang saya
Kursi katakan, kemudian Ibu ulangi kata-
Lampu kata saya ya bu :
bolpen, kursi dan lampu
Perhatian dan Kalkulasi
2 100 Bu, coba hitung mundur dari 100
93 dengan selisih 7
....... 100, 93, 86, 79, 72
Mengingat
2 Lampu Coba ibu ulangi lagi benda-benda
Kursi yang saya sebutkan tadi bu.
- (lupa)
 Bahasa
5 Bolpen Ibu coba sebutkan benda apa yang
saya pegang.
Wapada Coba ibu tirukan kata-kata yang
karena proses saya ucapkan ya : Waspada karena
menua proses menua
Dapat Bu, ini ada kertas, cob sekarang
melakukannya ibu lipat kertas ini jadi 2 bagian,
lalu diletakkan di lantai
bisa membaca Bu, coba baca tulisan ini “TUTUP
MATA ANDA”
bisa menulis Bu, coba tulis suatu kalimat di
kertas ini
Tidak dapat Bu,coba buat gambar segilima
menirukan seperti yang saya contohkan di
kertas ini
19 Nilai Total

Hasil : Dari hasil pengkajian, didapatkan data dengan hasil penilaian

mental MMSE yaitu 19 yang berarti pada Ny. K terdapat
kerusakan aspek mental berat

d. Geriatri Depression Scale ( GDS )

No Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu
terakhir:
1 Merasa puas dengan kehidupan yang Ya
dijalani?
2 Banyak meninggalkan kesenangan/minat dan Tidak
aktivitas anda?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4 Sering merasa bosan? Tidak
5 Penuh pengharapan akan masa depan? Ya
6 Mempunyai semangat yang baik setiap Ya
waktu?
7 Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak Tidak
bisa diungkapkan?
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu? Ya
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
10 Seringkali merasa tidak berdaya? Tidak
11 Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12 Memilih tinggal dirumah daripada pergi Tidak
melakukan sesuatu yang bermanfaat?
13 Seringkali merasa khawatir akan masa Tidak
depan?
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah Tidak
dengan daya ingat dibandingkan dengan
orang lain?
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat Ya
menyenangkan sekarang?
16 Sering kali merasa merana? Tidak
17 Merasa kurang bahagia? Tidak
18 Sangat khawatir terhadap masalalu? Tidak
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat Ya
menggairahkan ?
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal Tidak
yang baru?
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat? Tidak
22 Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada Tidak
harapan?
23 Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik Tidak
 daripada anda?
24 Seringkali menjadi kesal dengan hal yang Tidak
sepele?
25 Seringkali merasa ingin menangis? Tidak
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27 Menikmati tidur? Ya
No Apakah Bapak/Ibu dalam satu minggu
terakhir:
28 Memilih menghindar dari perkumpulan Tidak
social?
29 Mudah mengambil keputusan? Ya
30 Mempunyai fikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU

Interpretasi Hasil
Terganggu : nilai 1
Normal : nilai 0

Nilai 0-5 : Normal

Nilai 6-15 : Depresi ringan-sedang
Nilai 16-30 : Depresi berat

Hasil : Dari hasil pengkajian, didapatkan data dengan hasil penilaian skala
depresi yaitu 7 yang berarti pada Ny. K mengalami depresi ringan
– sedang.
e. Tes Keseimbangan (The Berg Balance / BBS)
1) Duduk ke berdiri
Instruksi : Tolong berdiri, cobalah untuk tidak menggunakan
sokongan
Ny. S mampu untuk berdiri namun menggunakan bantuan
tangan, skor = 3
2) Berdiri tanpa bantuan
Instruksi : Tolong berdiri selama 2 menit tanpa berpegangan
Ny. S mampu berdiri selama 30 detik tanpa bantuan, skor = 2
3) Duduk tanpa sokongan punggung, kaki berpijak sebagai
tumpuan di lantai
Ny. S mampu duduk dengan baik selama 2 menit , skor = 4
4) Berdiri ke duduk
Instruksi : Silakan duduk
Ny. S mampu duduk dengan baik selama dengan bantuan tangan
minimal, skor = 4
5) Berpindah
Instruksi : Sediakan kursi, minta klien untuk berpindah dari
kursi dengan pegangan tangan ke kursi tanpa pegangan tangan
atau dari kursi ke tempat tidur
Ny. S mampu berpindah dengan bantuan tangan minimal, skor =
4
6) Berdiri tanpa bantuan dengan mata tertutup
Instruksi : Tolong tutup mata dan berdiri selama 10 detik
Ny. S mampu berdiri selama 3 detik namun dengan mata
terbuka, skor = 1
7) Berdiri tanpa bantuan dengan kedua kaki rapat
Instruksi : rapatkan kedua kaki sebagai tumpuan dan tangan
tidak berpegangan
Ny. K mampu berdiri dengan kaki rapat selama 30 detik tanpa
bantuan, skor = 2
8) Meraih ke depan dengan tangan merentang ke depan sambil
berdiri
Instruksi : posisikan tangan 90 derajat, regangkan jari dan
raihlah semampu klien (penguji meletakkan penggaris untuk
mengukur jarak antara ujung jari tubuh)
Ny. K mampu meraih ke depan dengan bantuan, skor = 1
 B. ANALISA DATA

HARI/
NO. DATA MASALAH PENYEBAB
TANGGAL
1. Selasa, 11 DS : Kurangnya Kurangnya
April 2017 Ny. K belum mengerti pola pengetahuan informasi tentang
makan yang benar untuk proses penyakit
mengurangi gejala
hipertensi yang dideritanya
dan tidak mengetahui
komplikasi dari penyakit
hipertensi
DO :
Klien terlihat bingung,
Klien ingin tahu pola
makan yang benar untuk
klien.
2. Selasa, 11 DS : Nyeri Akut Peningkatan tekanan
April 2017 - Klien mengatakan nyeri vascular serebral
kepala sampai ke leher
bagian belakang
- Klien mengatakan sering
pusing apabila timbul nyeri
DO : klien tampak
memegangi kepala dan
leher bagian belakang
Pengkajian Nyeri
P : makan – makanan yang
berlemak akibatnya TD
naik
Q : dipukul pukul
 R : Kepala sampai bagian
leher
S : skala nyeri 5
T : hilang timbul
T/D : 170/100 mmHg
N : 80x / menit
RR : 20x / menit
S : 36,7 oC

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Kurang informasi pada Ny. K b.d berhubungan dengan kurangnya
informasi tentang proses penyakit
2. Nyeri akut b.d peningkatan tekanan vascular serebral
 D. INTERVENSI

HARI
NO DP TUJUAN INTERVENSI
TGL

1. Selasa, Kurang Setelah dilakukan 1. Berikan penilaian tentang

11 informasi pendidikan kesehatan tingkat pengetahuan
April pada Ny. K tindakan keperawatan pasien tentang proses
2017 berhubungan selama 1 x 40 mnt klien penyakit yang spesifik
dengan diharapkan : 2. Jelaskan patofisiologi dari
kurangnya 1. Mengenal masalah penyakit dan bagaimana
informasi hipertensi. hal ini berhubungan
tentang 2. Pasien dan keluarga dengan anatomi dan
proses menyatakan fisiologi, dengan cara
penyakit pemahaman tentang yang tepat.
penyakit, kondisi, 3. Gambarkan tanda dan
prognosis dan program gejala yang biasa muncul
pengobatan pada penyakit, dengan
3. Lansia mampu cara yang tepat
mengambil keputusan 4. Diskusikan perubahan
tentang masalah pola gaya hidup yang mungkin
makan. diperlukan untuk
mencegah komplikasi di
masa yang akan datang
dan atau proses
pengontrolan penyakit
5. Berikan pengetahuan
kepada Ny. K dan
keluarga mengenai
bagaimana caranya
mengurangi dan
 mengontrol makanan
rendah garam
6. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi atau
mendapatkan second
opinion dengan cara yang
tepat atau diindikasikan

2. Selasa, Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda –tanda

11 b.d keperawatan selama 1 x 60 vital
April peningkatan menit klien diharapkan : 2. Pertahankan tirah baring
2017 tekanan 1. Skala nyeri turun dari 5 selama fase akut.
vascular menjadi 2 3. Berikan tindakan
serebral 2. Klien tampak tenang nonfarmakologi untuk
3. TTV menghilangkan sakit
TD : 150 / 90 mmHg kepala, mis: kompres
N : 80 x / menit dingin pada dahi, pijat
RR : 20 x / menit punggung dan leher,
S : 36,5 oC teknik relaksasi (panduan
4. Menyatakan rasa nyaman imajinasi, distraksi) dan
setelah nyeri berkurang aktivitas waktu senggang.
5. Melaporkan bahwa nyeri 4. Hilangkan/ minimalkan
berkurang dengan aktivitas vasokontriksi
menggunakan yang dapat meningkatkan
manajemen nyeri sakit kepala, mis:
mengejan saat BAB,
batuk panjang,
membungkuk.
5. Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai
kebutuhan.
6. Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
 E. IMPLEMENTASI

HARI
NO DP IMPLEMENTASI RESPON TTD
TGL

1. Rabu, Kurang 1. Memberikan penilaian DO :

19 informasi tentang tingkat - Klien
April pada Ny. K pengetahuan pasien memperhatikan
2017 berhubungan tentang proses apa yang
16.00 dengan penyakit yang spesifik penyaji
WIB kurangnya 2. Memberikan sampaikan
informasi pendidikan kesehatan - Keluarga
tentang kepada Ny. K terlihat
proses mengenai patofisiologi megangguk –
penyakit dari penyakit dan angguk ketika
bagaimana hal ini dijelaskan
berhubungan dengan mengenai diit
anatomi dan fisiologi, hiepertensi
dengan cara yang tepat DS :
serta enggambarkan - Klien
tanda dan gejala yang mengatakan
biasa muncul pada bahwa sekarang
penyakit, dengan cara sudah
yang tepat memahami apa
3. Mendiskusikan saja yang dapat
perubahan gaya hidup menyebabkan
yang mungkin hipertensi
diperlukan untuk - Klien
mencegah komplikasi mengatakan
di masa yang akan akan mencoba
datang dan atau proses perlahan - lahan
pengontrolan penyakit untuk
 4. Berikan pengetahuan mengurangi
kepada Ny. K dan makanan –
keluarga mengenai makanan yang
bagaimana caranya dapat memicu
mengurangi dan kambuhnya
mengontrol makanan hipertensi
rendah garam - Keluarga
5. Dukung pasien untuk mengatakan
mengeksplorasi atau akan berusaha
mendapatkan second untuk
opinion dengan cara mengurangi dan
yang tepat atau mengontrol
diindikasikan asupan garam
untuk Ny. K
2. Rabu Nyeri akut 1. Memonitor tanda – DO :
19 b.d tanda vital - Klien
April peningkatan 2. Mengajarkan posisi memperhatikan
2017 tekanan tidur yang benar dan apa yang
16.00 vascular mempertahankan tirah penyaji
WIB serebral baring selama fase sampaikan
akut. DS :
3. Memberikan tindakan - Klien
nonfarmakologi untuk mengatakan
menghilangkan sakit bahwa sekarang
kepala, mis: kompres sudah
dingin pada dahi, pijat memahami apa
punggung dan leher, saja yang dapat
teknik relaksasi menyebabkan
(panduan imajinasi, hipertensi
distraksi) dan aktivitas -
waktu senggang.
4. Meinimalkan aktivitas
vasokontriksi yang
dapat meningkatkan
sakit kepala, mis:
mengejan saat BAB,
batuk panjang,
membungkuk.
5. Bantu pasien dalam
ambulasi sesuai
kebutuhan.
6. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
 F. EVALUASI
TANGGAL /
NO DX. KEP CATATAN PERKEMBANGAN
JAM
1. Rabu Kurang informasi S : Ny. K mengatakan “saya harus
19 April 2017 pada Ny. K mengurangi dan menghindari makan
16.45 WIB berhubungan makanan seperti daging kambing,
dengan kurangnya goreng-gorengan”
informasi tentang Ny. S mengatkan “saya akan mencoba
proses penyakit memasak masakan 2 macam, sehingga
takaran garam untuk Ny. K lebih sedikit,
tidak sama dengan saya dan keluarga”
O : Ny. K tampak memahami pendidikan
kesehatan pola makan yang benar untuk
penderita hipertensi namun masih sulit
memahami mengenai tekanan darah
tingginya
A : Masalah teratasi sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi.
- Anjurkan pada Tn. Z untuk
mempraktikan pola makan yang
benar dalam kehidupan sehari –
hari
2. Rabu Nyeri akut b.d S : Klien mengatakan nyerinya sudah
19 April 2017 peningkatan sedikit berkurang
16.45 WIB tekanan vascular P : makan makanan yang berlemak
serebral akibatnya TD naik
Q : seperti dipukul - pukul
R : kepala dan leher bagian belakang
S : skala 4
 T : hilang timbul
O : Ny. K dapat melakukan teknik
relaksasi yang penyaji ajarkan
Pemeriksaan TTV :
TD = 160/100 mmHg
N = 80 x / menit
RR = 20 x / menit
S = 36,9oC
A : Masalah teratasi sebagian
P:
- Kaji ulang faktor penyebab nyeri
akut pada kepala dan leher bagian
belakang
- Bantu klien untuk melakukan
teknik non farmaklogis