Tarikh : …………………………… Masa : ……………………………

KAD RAWATAN PELANGGAN

(A) MAKLUMAT PERIBADI

Nama pelanggan : _______________________________________________________

Alamat : _______________________________________________________
No telefon : _____________________________ Umur : ____________________
Pekerjaan : _______________________________________________________

(B) SEJARAH PERUBATAN

Adakah anda mempunyai sebarang penyakit? Ya Tidak

Jika YA, (nyatakan) : _________________________________________________________
Jika YA, adakah anda sedang menjalani rawatan? Sila nyatakan rawatan :
__________________________________________________________________________

(C) JENIS RAWATAN / PERKHIDMATAN

Tandakan ( √ ) jenis rawatan/perkhidmatan yang ditawarkan :

Perkhidmatan Urutan Body Electrotherapy:
Rawatan Décolleté
Badan Mesin: _______________

(D) UKURAN BADAN PELANGGAN

UKURAN SEBELUM RAWATAN : SELEPAS RAWATAN :

Berat Badan (kg)

Tinggi Badan (cm)
Pinggang
Pinggul
Peha Kiri : Kiri :
Kanan: Kanan:
Lengan Kiri : Kiri :
Kanan: Kanan:
Dada
Pergelangan tangan
Tarikh : …………………………… Masa : ……………………………

(E) ANALISIS BADAN PELANGGAN

MENGGUNAKAN SIMBOL
LUKIS PADA RAJAH / DRAW ON
BERIKUT, TUJUKKAN / USING
DIAGRAM :
THE FOLLOWING KEY, INDICATE :
 Masalah postur (jika ada) / Posture faults Lemak/Fat (x)
(if any) Selulit/Cellulite (/)
 Penyakit kulit (jika ada) termasuklah Pembentukan otot yang lemah/Poor
ketuat,tahi lalat,kapilari pecah, lebam, vena muscle tone (#)
Kesan regangan/Stretch mark (s)
varikos dll. / Skin disorders (if any)
including warts, moles, dilated capillaries,
bruises, varicose veins etc.

TUNJUKKAN SEBARANG PEMERHATIAN LAIN YANG BERKAITAN / INDICATE

ANY OTHER RELEVANT OBSERVATIONS :
Tarikh : …………………………… Masa : ……………………………

(F) INDIKASI KONTRA

KONTRA INDIKASI MEMERLUKAN PENGESAHAN DARIPADA DOKTOR PERUBATAN –

Jika tiada pengesahan doktor, pelanggan perlu memberi kebenaran bertulis bergantung
kepada keadaan rawatan (tandakan √ ):

ADA Jika ADA, (nyatakan) : _____________________________

TIADA _____________________________

(G) CADANGAN PENJAGAAN DI RUMAH

Penjagaan Selepas Rawatan :

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Tarikh Rawatan Susulan : ______________________________________________________

(H) PENGESAHAN PELANGGAN DAN JURUESTETIK

i. Saya mengesahkan bahawa ke semua maklumat yang diberikan benar dan bersetuju
untuk menerima rawatan / perkhidmatan yang ditawarkan.

Tandatangan Pelanggan :

…………………………………….
Nama :

ii. Saya yang menawarkan dan memberi rawatan / perkhidmatan.

Tandatangan Juruestetik :

………………………………..…..
Nama :