R/1/A

SURAT RUJUKAN PASIEN

Tanggal
No.80R66 /ksuox/a83 lam

Perihal :Rujukan Pasien

Kepada
DoktertYth, co
GAKIN Kartu: ada /tidak ada
MON GAKIN
UMUM BPIS

Mohon Bantuan Perawatandan PengobatanSelanjutnya Penderita :

Nama K.....

Alamat lengkap ...****.s

*****************

Anamnesa **************************************..********

******************************* *************

M
w**..****.*******.**

fes***********************
Pem. Fisik

M80Xn ksss. s..sss****s

7:36-7e **.********

WLC * 6030
Pem. Penunjang
..............
.......

Diagnosa Klinis Harer eroha

Pengobatan yang telah diberikan:

200 TA

Mohon ketersidian dokter untuk mengirim surat balasan Rujukan (R/1/b) kepada kami apabila penderita
Jinitelah sembuh atau keluar dari perawatan dokter. Atas perhatiannya disampaikan terimakasih.

Dokter /Bidan4Perawet
Petugas yang menerima pujukan yang mengirm rujukan