Bekasi, 02 maret 2023

kerso yth
Bannk/bu fimfnan ftrsahuan
i temna

Deroan Hormat

Szayta Sans bertandu turoan_dikaltah in

Nomatnr Kimus use

Tempr, tan9al_laairinonolase. zz harnocani 200o
23
Umur tmbun
Sttus Felum meniah
Tenddikan eroair SM
Aoama kristen Fretestnn

Ne. He O12 bs73 Sob

Aamat ekanan9A Binkara _Bt.oo4/au.o14 kel ainlamn ket ekasi al kata:Beknji
emaksud menoaikan Temobanan bokegtz diftrsubuun_yuas Bamk/thu
Timan Suua mi Sohasi SsAn darunmeml insokman mensenni SRTPmM
Bear baru Pan snyu bisa beroabung mehad hroian clan ferusahapn Yano paeak/1bu
impn scbraai beahan ferbmbznoan saya uuyan dun- daku benlast ini

DAtur ndayat hidue

2 Fodocory umtu eluarsa dam klp
ShiL dan dazukh tenzkeir
4 Pasthao terbanv Axh

Dempian Suna lamaran ni yano szyz buae dalan kendaan

ebutusneaTi dan rabhzni
Ftas fuhaztan_Banzk/ihe saju Sam/rayher
terimu eercik

Hprmat yu

Tadar Rianus lerse

 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Yang bertanda tangan

Nama
Umur
di bawalh ini

ar23.Tphun.
inmus. lase.. ****nn*********n******

Tanggal lahir
2,anvn.2000.** ****************************

Bangsa Indo ***

esa
Agama knsken.retestan.. ***********
Tempat tinggal sckarang: mirn A.o01/AW. O4 Rki Bt..
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa riwayat hidup saya adalah sebagai berikut

PENDIDIKAN
1. SD/MI D N.01A6z. imonolase..

2
3.
SMP/MTS
SMA/MA
...hen...2006. 2014..
SMP.N:.2..avnuRgs'toli..
V.2014 20.
SNL.N.2...vnuesitoli.
hun.207..2020..
berijazah/
*************************

****ae************eme berijazah

berijazah/
t
HEk
*****enpen****************************aas******een******

ttak ").
*).

").

4.
PERGURUAN TINGGI
****
.
***************1*****************************n**** *p**x****mnmn**enmme***m** tidak *)

PENGALAMAN KERJA
1. Dari tahun .********************* S.d. tahun. *********
******************************************************************************************************************

i
****************************************"*********************"*****************************************************

Dari tanun .

3.

4.
**
Dan tanun

Daritahun...
.
*******mn*******ne*****mnAmMmnnnan******n*

*************ny
*nnoennnneneeseess

S.d.tahun
S.d.taun.

Syu. aun
*************************n**********************

ronesseono n...
****************************************************nas**aa*a***************************************

***********************************serens***ssnana*****nesn*amsde**seausnr******************
...
x
**************
************esnane*******1m******nnn*******snte*********tenann**ranmn*mNenensne***************w*en***************

***********************************A************************************************************************

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenarnya.

Saya yang bersangkutan.

)Coret yang tidak perlu Tdar.Kinus.lnge

 KARTU KELUARGA
No.120418220L09000D2 Desa/Kelurahan IRAONOLASE
Nama Kepala Keluarga FATOLOSA LASE Kecamatan :GUNUNGSITOLI ALO'OA
Alamat :IRAONO LASE :KOTA GUNUNGSITOLI

REPUBLIK
BN INDONESIA
RT/RW
Kode Pos
Kabupaten/Kota
Provinsi SUMATERA UTARA
Jenis Pendidikan Jenis Pekerjaan Golongan

(
Lahir Tanggal
No Nama Lengkap NIK Tempat
Lahir
Agama Dalirdn
Kelamin
(9
(2) (3) (5)
SEKOLAH PETANIIPEKEBUN
1 FATOLOSA LASE 1204180607640001LAK-LAKIIRAONO LASE 06-07-1964 KRISTEN TOAKBLM TIDAK TAHU

2 SARIMIDA WARUWU 1204184912720001 PEREMPUAN BOTOMUZOo 09-12-1972 KRISTEN BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
TIDARBLM SEKOLAH
PETANI/PEKEBUN

BELUM/TDAK BEKERJA
TIDAK TAHU

TIDAK TAHU
KRISTEN
3FAJAR RIANUSLASE 1204182201000003 LAK-LAKIIRAONO LASE 22-01-2000
SD/SEDERAJAT PELAJAR/MAHASISWA TIDAK TAHU
4 JURISRAHAYU PUTRI LASE 1204184201040001 PEREMPUAN IRAONOLASE 02-06-2004 KRISTEN BELUM TAMAT
BELUM TAMAT SDISEDERAJAT TIDAK TAHU
PELAJARIMAHASISWA
L5 HENDI KRISTIAWAN LASE 1204180310060002 LAKI-LAKIIRAONO LASE D3-10-2006KRISTEN

Status Tanggal
Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua
No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga ewarganegaraan
No. Paspor No.KIiTAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
WNI TALAMI
1 KAWIN TERCATATL 10-06-1981 KEPALA KELUARGA
WNI
LASE
FAIGIZATULO WARUWUu
NUISA LASE

KAWIN TERCATAT 10-06-1981 ISTRI RIAMI WARUWU

BELUM KAWIN ANAK WN |FATOLOSA LASE SARIMIDA WARUWU

WNI FATOLOSA
BELUM KAWIN ANAK LASE SARIMIDA WARUWU
ANAK wNI FATOLOSA LASE SARIMIDA WARUWU
BELUM KAWIN

101

KEPALA KELUARGA
Dikeluarkan Tanggal: 18-04-2022] KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
PENCATATAN SIPIL KOTA GUNUNGSITOLI

FATOLOSA LASE BERNARDINE TELAUMBANUA.SHM.SI

Tanda Tangan/Cap Jempol
NIP. 196709191992032006
ini telah ditarndatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Dokumen yang
 PROVINSI SUMATERA UTARA
KOTA GUNUNGSITOLI
NIK 1204182201000003
Nama FAJAR RIANUS LASE
TempatTgi Lahir IRAONO LASE, 22-01-2000
Jenis kelamin AK-LAKI Gol. Darah
Alamat :IRAONO LASE
RT/RW 000/000
Ke/Desa :IRAONOLASE
Kecamatan GUNUNGSITOLIALOOA
Agama KRISTEN
Status Perkawinan: BELUM KAWIN
Pekerjaan BELUMTIDAK BEKERJA KOTA GUNUNGSITOU
Kewarganegaraan: WNI 23-12-2017
SEUMUR HIDUP
Berlaku Hingga
KAR
UDUK
 Nomor:02-0261202
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
AERAH SUMATERA UTARA
RESOR NIAS
Jalan Bhayangkara No 01 Kec.Gunungaitoli- 22815

SURATKETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

POLICE RECORD
Nomor: SKCK/YANMAS/0955/1/2023/ INTELKAM
Diterangkan bersama ini bahwa
This is to certity thaf

Nama FAJAR RIANUS LASE

Name
Jenis Kelamin LAKI-LAKI
Sex
INDONESIA
Kebangsaan
Nationality

Agama
KRISTEN PROTESTAN
Religion

Tempatdan tal lahir IRAONOLASE, 22 JANUARI 2000

Place and date of birth

:DESAIRAONOLASE KEC. GUNUNGSITOLI ALOOA

Tempat tinggel sekaran
Curent address
PETANI
Pekerjaan
Occupahon
NomorKartu Tanda Penduduk :1204182201000003
Citizens card number
Nomor Paspor/KITAS/ KITAP TIDAK ADA
Passpon/ KITAS/KITAP umber

Rumussidik Fomula jarn

20
Fingerpnnts

Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan surat keterangan ini yang didasarkan kepada
As of screening through

a.
the issue hereof by virtue of

Catatan
Existing
Kepolisan
Police record
yang ada :
Surat Keterangan dari Kepala Desa/ Lurah
Information from 'RdKütiÜes
Bahwa nama tersebut diatas tidak memilikicatetan atau keterlibatan delam kegiatan
kriminalapapun not to be involved in criminal cases
The bearer hereot,.prove any
22 JANUARI 2000
Selama ia berada di indonesia dari
During hisher stay in indonesia from
22 FEBRUARI 2023
Sampai dengan

Keteranganini diberikan berhubungandengan permohonan

This certificale is issued at the request to the applicant

MELENGKAPIADM. MELAMAR PEKERJAAN.

Untuk keperluan
For the purpose
Berlaku dari tanggal 22 FEBRUARI 2023
Vaid from
22 AGUSTUS 2023
Sampaidengan

di Gunungsitoli
Dikeluarkan
Issea
22 FEBRUARI 2023

pKEEAANPOLISTAN-RESOR NIAS

Catalan.
Apatila dikermudan tan ybs
rEPALA (
ASATUAN INTEAM

Terbatkahalan/pelanggarar
SRCK IN dinyatakarn tdak berlaku.
the huture is concemed rmMANUEL TARIGAN,S.E
nvolved
n the crirne/violatons TNSPEKTUR POLISI SATU NRP 76120913
SKCK 15 declered inmvatd
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
REPUBLIK INDONESIA

IJAZAH
SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN
PROGRAM 3 TAHUN
TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Program Keahlian Petayaran.

Kompetensi Keahlian: Nautika Kapal Niaga

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Kequruan

Negeri. Gunungsitol
Nomor Pokok Sekolah Nasional: 2025 903
Kabupaten/KotaGunungsitota.i
Provinsiumatetatara menerangkan bahwa:

nama LASE
FAJAR RIANUS
tempat dan tanggal lahir
Iraonolas e22
Januari 2000
nama orang tualwali
Fatolosa Lase
Nomor Induk Siswa 2955
Nomor Siswa Nasional
Induk
DO13 51737

LULUS
dari sekolah menengah kejuruan pada tanggal 2 Mei 2020, setelah memenuhi
seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

SUGunungsitoli, 02 Me 2020
AT
avUwGaroL

SMKNEGERI2
s TAL'ALUUu NDRURU,.P
SPPEND
ONAS 19760310 2006Ds 1001
****************

M-SMK/13-3/ 1409758