No.

: 24&7986

REPUBLIK INDONESIA
KEMENTERIAN PERTANIAN
BADAN KARANTINA PERTANIAN

SERTIFIKAT PELEPASAN KARANTINA TUMBUHAN

Nomor 2021.2.3808.0.K09.M.000062

Berdasarkan Undang-Undang Nomor 21 Tahun 2019 tentang Karantina Hewan, Ikan, dan
Tumbuhan dan hasil tindakan karantina tumbuhan, ternyata media pembawa tersebut di bawah
ini
1. Nama umum/dagang/kode HS:-BENH.KEDELAL
A *************"**"'****************************:****'**
2. Nama ilmiah**): Gycine.Soya.. ............. ..

3. Bentuk dan jumlah):Benib.800.KLOGRAM:. ** ******"******************** *****************

TliAP
4. Bahan pembungkus/kemasan: BAS. ** "*** *** *******''*' °''***************** ******* **** ******* '*

5. Tanda/merek pada pembungkus/kemasan.NiM. ****"*************'***""''***"*****° ***************** ' "

6. Jumlah dan nomor peti kemas"): , . .

7. Nama dan alamat pengirim: DRS.BASUNI. JL TAMAN SULFAT X16 MALANG... "**** **.*********

8. Nama dan alamat penerima: cN.KARYAABADI.: IKABUPATEN SUMBA.TENGAH. SUMBA.TIMUR).

***************" ****i" ***************
9. Tujuan pemasukan: 2:UTANAM.. .
10. Negara/area asal") dan tempat pengeluaran: KOTAMALANG/SURABAYAITANJUNGPERAK..
11. Tempat/area produksi media pembawa:
12. Jenis dan nama alat angkut: KAPAL LAUT!
13. Tanggal tiba: 21 Mei 2023.. i
14. Nomor dan tanggal dokumen perSyaratan
a. Phytosanitary Certificate: * ****** ***********"**************'**
b. Sertifikat Kesehatan Tumbuhan Antar Area: 2021.2.0407.0.K12.K.002860104/05/2021).. ***
C. SIP dari Menteri Pertanian/instansi yang benwenang"*):5 ...... .. . *********
d. Keterangan PSAT (Prior Notice)**)
..
e. Sertifikat Hasil Uji (Certificate of Analysis /COA)**):== 5
****************************************** ***
f. Sertifikat Keamanan Pangan**): =
g. Lainnya**): ==*************************************************.****
s * .

telah memenuhi semua persyaratan yang ditetapkan bagi pemasukan media pembawa dan
bebas/dapat dibebaskan") dari organisme pengganggu tumbuhan karantina dan/atau organisme
pengganggu tumbuhan penting serta memenuhi semua persyaratan keamanan pangan yang
ditetapkan, sehingga dapat dimasukkan ke/di area tujuan") dalam wilayah Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
KETERANGAN TAMBAHAN)
* *** ********* ****** ***'************************** ********************************** ******''*

PERLAKUAN**
1. Tanggal: *
2. Jenis perlakuan. *****"****"*"******°°******** **********************************
:
****** ********************
3. Jenis pestisida/bahan yang digunakan: *:::5 =
4. Konsentrasi/dosis: s s
*****'*****'********************************************'*****'***''*******'******
5. Durasi dan temperatur:
******* ********************"
6. Informasi tambahan:************
====s=ss
***** ****"****** ***** *** **** *
ertad-Ne

Diterbitkan di: Waingapu... **************.

Pada tanggal: 21.Mei 2021. * ****************

Pejabyt antina Tumbuhan

LWAAN.YaGI WIDYASTANA, S.SL.. *****"*

2. Coret yang tidak perlu;
NIP.198611092018011001..... ** ***** ****.

**) Disi bila perlu dan/atau memungkinkan.

Wike Pnnted 21/05/2021 15 35.16-1QFASTV 4 20