SURATKUASA

Akte Kelahiran

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama ************''******** ** .. *****'**

Umur ***'***** ''* '*********'******** * * * ****

Pekerjaan ***************"'************************* .. .... ...

Alamat ***************"*************************.****....*.. . . .

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama ******************************** ***** ****** ********* **********

NIK ***** *'*****'** *'****'' '** '** '** ********'*******

Umur ********* *******"**************************"**********************

Pekerjaan
Alamat ****** ** ** ********'** *********'********* ******'*****

Untuk menguruskan pendaftaran Akta Kelahiran....

******************'************"

Nama ********************************************** ** ***

Tempat, Tgl, Bln Kelahiran * * * * *

Dengan ketentuan bahwa data yang di upload oleh penerima Kuasa adalah benar
adanya dan mutlak bersumber dari saya tanpa ada rekayasa.
Bilamana terbukti ada rekayasa dan pemalsuan maka itu merupakan tanggung jawab
saya secara pribadi tanpa melibatkan pihak manapun juga dan bersedia
mempertanggungjawabkan secara hukum serta Akte yang sudah diterbitkan
dinyatakan tidak berlaku.

Nganjuk,...

Yang di beri Kuasa Pemberi Kuasa

materai