[P.U.

(A) 325/91]
BORANG A
[Peraturan 3(1)]
MALAYSIA
PERAK
Negeri ...........
HILIR PERAK
Daerah
AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955
GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. TAHUN 20
BASIRAN BIN TAMYIS
Dalam hal Harta Pusaka ................. si mati
RUKAYA BINTI ROSDI
Petisyen daripada .....yang
NO. 1, LORONG 5-A, KAMPUNG BAHAGIA, 36000 TELUK INTAN, PERAK
beralamat di ...

PETISYEN DI BAWAH SEKSYEN 8

RUKAYA BINTI ROSDI, K/P NO. : 300322-01-5104
Saya pempetisyen yang
dinamakan di atas menyatakan seperti yang berikut:
BASIRAN BIN TAMYIS
1. Nama yang tersebut di atas..................... telah mati
NO. 1, LORONG 5-A, KAMPUNG BAHAGIA, 36000 TELUK INTAN, PERAK
di pada atau lebih kurang
13 JANUARI
pada hari bulan 2013

2. Saya adalah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka
tersebut sebagai Benefisiari/Pemiutang/Pembeli/Pegawai Pentadbir Pusaka/Pegawai
DURIAN SEBATANG
Penempatan/Penghulu/Penggawa bagi mukim ...............................................................
ISTERI
(Pertalian saya dengan si mati ialah .....................................................)

1 (SATU)
3. Sepanjang yang saya ketahui dan percaya si mati meninggalkan ...............................................
RUKAYA BINTI ROSDI
orang balu/seorang duda yang bernama ................................................... dan waris kadim seperti yang
berikut:

Nama No. K/P Umur Alamat Pertalian dengan si

mati

SALAMAH BINTI BASIRAN ANAK

TUYAH BINTI BASIRAN
SHARI BIN BASIRAN
MOTAROM BIN BASIRAN
MOHAMAD SHARIF BIN
BASIRAN
SALIMAH BINTI BASIRAN
MUHAMAD SALIMIN BIN
BASIRAN
SITI ALPIAH BINTI BASIRAN
MOHAMMED YASRI BIN
BASIRAN
 AHMAD ZAIDI BIN BASIRAN
BARIYAH BINTI BASIRAN

4. Si mati pada tarikh kematiannya memiliki harta yang berikut:

A- HARTA TAK ALIH

No. Hak milik No. Lot Daerah Mukim Nilai anggaran

H.S(M) 1712 PT 20551 HILIR PERAK DURIAN

SEBATANG

B HARTA ALIH

Perihalan harta alih Nilai anggaran

C HUTANG YANG KENA DIBAYAR KEPADA SI MATI

Perihalan hutang Amaun Nama dan alamat penghutang

5. Si mati pada tarikh kematiannya berhutang seperti yang berikut:

Jenis hutang Amaun Nama dan alamat pemiutang

6. Si mati meninggalkan waris yang berikut yang berhak kepada suatu bahagian
daripada harta pusakanya:

Nama No. K/P Umur Alamat Pertalian dengan si

mati

7. Saya memohon supaya harta pusaka si mati boleh dibahagikan mengikut cara yang
diperuntukkan dalam Bahagian II Akta Harta Pusaka Kecil (Pembahagian) 1955.

8. Sepanjang pengetahuan saya, tiada permohonan yang terdahulu untuk pembahagian

harta pusaka si mati telah dibuat oleh mana-mana orang dan saya sesungguhnya membuat
pengakuan ini dengan kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas adalah benar dan
dengan menurut peruntukan kuasa Akta Akuan Berkanun 1960.
Bertarikh di ............................. pada ................. hari bulan ....................... 20

Ditandatangani dan dengan sebenar-benarnya

diakui oleh yang tersebut namanya di atas
................................................................................
di.............................................................................. ....................................
dalam Negeri .............................................. Tandatangan
pemohon/Pempetisyen
bertarikh pada ................ hari bulan ............... 20........

Di hadapan:

......................................................
Majistret/Pesuruhjaya Sumpah
Kepada:
PENTADBIR TANAH DAERAH/PEMUNGUT
PEGAWAI DAERAH/PEGAWAI TADBIR SARAWAK