BORANG DDA

(Peraturan 4A)
MALAYSIA
Negeri Kelantan
Daerah Jajahan Machang
AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955
GUAMAN PEMBAHAGIAN NO JKPTG/PK/03/03/0043/2022.TAHUN 2022

Dalam hal Harta Pusaka Che Lazim Bin Che Jusoh. si mati Petisyen daripada Rosmayuzi Binti Che
Lazim
yang beralamat di 39 Jalan Sg Long 32/144,Tmn Desa Kemuning, Bukit Naga, Sek 32,Shah Alam.
Selangor
SURAT PERSETUJUAN
Saya………………………………..……………………………………………. No. K/P
.…………………………………… yang beralamat di
…………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
……………………...... dengan sesungguhnya mengaku bahawa si mati yang tersebut di atas
meninggalkan harta pusaka seperti yang berikut :
Harta Tak Alih
Perihalan dan No. No. Lot/Petak/ Bandar/Kampung/ Bahagian
Hak milik PT Mukim dan Daerah

GM 987 LOT 384 Mukim Limau Hantu 1/4

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)
Harta Alih (cth: wang tunai, akaun bank, bon, dsb.)

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut sebagai
benefisiari kepada harta pusaka si mati yang tersebut di atas dan bersetuju harta pusaka si mati
dibahagikan seperti yang berikut:
*(a) selaras dengan undang-undang Islam (faraid)(bagi orang Islam)*/ Akta Pembahagian
1958 [Akta 300] (bagi orang bukan Islam);
*(b) secara sepersetujuan seperti dalam Jadual di bawah;
*(c) menyerahkan seluruh bahagian dan kepentingan saya dalam harta pusaka kepada

……………………………………………………………………………………............................
............. dan bahawasanya saya mengisytiharkan bahawa saya tidak mempunyai hak atau
tuntutan ke atas harta pusaka tersebut.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa Surat Persetujuan ini bukan bagi maksud melantik wakil
semasa pendengaran atau melantik pentadbir bagi harta pusaka si mati yang tersebut di atas.
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pernyataan di atas adalah benar dan faham sepenuhnya
kesan persetujuan yang saya berikan bersama-sama Surat Persetujuan ini dan yang saya tandatangani.

…………………………………………………………..
(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
Di hadapan saya,
Tarikh: ………………
………………………………………………………
(Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)
*Potong mana-mana yang tidak berkenaan

JADUAL I
 MALAYSIA
Negeri …………………………

HARTA TAK ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

No. Bandar/ Nama Pihak-Pihak Bahagian

Hakmilik/Lot/Petak/ Kampung/ Mukim
Harta Pusaka si mati dan Daerah

1.Rosmaliza Binti Che Lazim ⅙

2.Roziati Binti Che Lazim ⅙

3.Rosmalia Binti Che Lazim ⅙

4.Rosmayuzi Binti Che Lazim ⅙

GM 987 Mukim Limau
Hantu 5.Mohd Haffizi Bin Che Lazim ⅙

6.Nur Shafiqa Binti Che Lazim ⅙

…..………....…………………………………………..….
………………………………………………..
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

JADUAL II
MALAYSIA

Negeri …………………………

HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

Perihalan Nama Pihak-Pihak

…..………....……………………………………………..
………………………………………………..
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

Tarikh: ………………………..