BORANG DDA

(Peraturan 4A)
MALAYSIA
Negeri KEDAH
Daerah PADANG TERAP
AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955
GUAMAN PEMBAHAGIAN NO. JKPTG/PK/02/03/0188/2023 TAHUN 2023

Dalam hal Harta Pusaka GHAZALI BIN AWANG si mati

Petisyen daripada AZMA WAHIDAH BINTI GHAZALI yang beralamat di
NO. 55, LORONG SRI KENANGAN 7, TAMAN SRI KENANGAN, 06300 KUALA NERANG,
KEDAH
SURAT PERSETUJUAN
Saya MASHITAH BINTI GHAZALI No. K/P 820117-02-5230 yang beralamat di
LOT 1280K, TAMAN PERMINT PERMAI, KAMPUNG BUKIT, 21080 KUALA TEENGGANU,
TERENGGANU
dengan sesungguhnya mengaku bahawa si mati yang tersebut di atas meninggalkan harta
pusaka seperti yang berikut :
Harta Tak Alih

Perihalan dan No. No. Lot/Petak/ Bandar/Kampung/ Bahagian

Hak milik PT Mukim dan Daerah

GM 1412 Lot 866 MUKIM BELIMBING 112 / 2240

KIRI

GRN 215341 Lot 548 Seksyen 2 BANDAR KUALA 1/1

NERANG

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)
Harta Alih (cth: wang tunai, akaun bank, bon, dsb.)

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut
sebagai benefisiari kepada harta pusaka si mati yang tersebut di atas dan bersetuju harta
pusaka si mati dibahagikan seperti yang berikut:
*(a) selaras dengan undang-undang Islam (faraid)(bagi orang Islam)*/ Akta
Pembahagian 1958 [Akta 300] (bagi orang bukan Islam);
*(b) secara sepersetujuan seperti dalam Jadual di bawah;
*(c) menyerahkan seluruh bahagian dan kepentingan saya dalam harta pusaka kepada
……………………………………………………………………………………......................................... dan
bahawasanya saya mengisytiharkan bahawa saya tidak mempunyai hak atau
tuntutan ke atas harta pusaka tersebut.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa Surat Persetujuan ini bukan bagi maksud melantik
wakil semasa pendengaran atau melantik pentadbir bagi harta pusaka si mati yang tersebut
di atas.
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pernyataan di atas adalah benar dan faham
sepenuhnya kesan persetujuan yang saya berikan bersama-sama Surat Persetujuan ini dan
yang saya tandatangani.

…………………………………………………………..
(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)
Di hadapan saya,
Tarikh: ………………
………………………………………………………
(Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)*Potong
mana-mana yang tidak berkenaan

JADUAL I
MALAYSIA
Negeri …………………………

HARTA TAK ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

No. Bandar/ Nama Pihak-Pihak Bahagian

Hakmilik/Lot/Petak/ Kampung/ Mukim
Harta Pusaka si mati dan Daerah

GM 1412 Lot 866 MUKIM CHE MAH BINTI AB

BELIMBING KIRI RAHMAN 1/1

GRN 215341 Lot 548 BANDAR KUALA AZMA WAHIDAH BINTI 1/1
Seksyen 2 NERANG GHAZALI

…..………....…………………………………………..…. ………………………………………………..
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

JADUAL II
MALAYSIA

Negeri …………………………

HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

Perihalan Nama Pihak-Pihak

…..………....…………………………………………….. ………………………………………………..
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

Tarikh: ………………………..