BORANG DDA

(Peraturan 4A)
MALAYSIA
Negeri PERAK
Daerah PERAK TENGAH (SRI ISKANDAR)
AKTA HARTA PUSAKA KECIL (PEMBAHAGIAN) 1955
GUAMAN PEMBAHAGIAN NO JKPTG/PK/08/10/0352/2016 TAHUN 2016

Dalam hal Harta Pusaka AHMAD NASARUDIN BIN MAT NAWI si mati Petisyen daripada
ANAS BIN AHMAD NASARUDIN (Pempetisyen) yang beralamat di NO. 5, JALAN 3/2J, 43650
BANDAR BARU BANGI, SELANGOR
SURAT PERSETUJUAN
Saya NOR HAFIZAH BINTI AHMAD NASARUDIN No. K/P 570128-08-5002 yang beralamat
di 53, JALAN KERAMAT HUJUNG, DATUK KERAMAT, 54000 KUALA LUMPUR dengan
sesungguhnya mengaku bahawa si mati yang tersebut di atas meninggalkan harta pusaka
seperti yang berikut :

Harta Tak Alih

Perihalan dan No. No. Lot/Petak/ Bandar/Kampung/ Bahagian
Hak milik PT Mukim dan Daerah

Sila rujuk lampiran

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)
Harta Alih (cth: wang tunai, akaun bank, bon, dsb.)

1. Akaun Bank Simpanan Nasional Giro-I RM 63,690.27 (pada 22/07/2016)

(Jika ruang tidak mencukupi, sila lampirkan dan tandatangan lampiran itu)

2. Saya ialah orang yang menuntut mempunyai kepentingan dalam harta pusaka tersebut
sebagai benefisiari kepada harta pusaka si mati yang tersebut di atas dan bersetuju harta
pusaka si mati dibahagikan seperti yang berikut:
*(a) selaras dengan undang-undang Islam (faraid)(bagi orang Islam)*/ Akta
Pembahagian 1958 [Akta 300] (bagi orang bukan Islam);
*(b) secara sepersetujuan seperti dalam Jadual di bawah;
*(c) menyerahkan seluruh bahagian dan kepentingan saya dalam harta pusaka kepada
......................................... dan
bahawasanya saya mengisytiharkan bahawa saya tidak mempunyai hak atau
tuntutan ke atas harta pusaka tersebut.
3. Saya dengan ini mengakui bahawa Surat Persetujuan ini bukan bagi maksud melantik
wakil semasa pendengaran atau melantik pentadbir bagi harta pusaka si mati yang tersebut
di atas.
4. Saya dengan ini mengakui bahawa pernyataan di atas adalah benar dan faham
sepenuhnya kesan persetujuan yang saya berikan bersama-sama Surat Persetujuan ini dan
yang saya tandatangani.

(Tandatangan orang yang membuat persetujuan)

Di hadapan saya,
Tarikh:

(Majistret, Pentadbir Tanah,

Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)
*Potong mana-mana yang tidak berkenaan
 JADUAL I
MALAYSIA
Negeri PERAK

HARTA TAK ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

No. Bandar/ Nama Pihak-Pihak Bahagian

Hakmilik/Lot/Petak/ Kampung/ Mukim
Harta Pusaka si mati dan Daerah

1. GM 3746 Mukim Bota, 1. Ahmad Nasarudin bin -sama rata-

Lot 6423 Daerah Perak Mat Nawi
Tengah
2. Anas bin Ahmad
2. GM 3745 Mukim Bota, Nasarudin
Lot 6424 Daerah Perak
Tengah 3. Nor Hafizah binti
Ahmad Nasarudin
3. GM 3050 Mukim Bota,
Lot 8068 Daerah Perak 4. Soliha binti Ahmad
Tengah Nasarudin

4. GM 3051 Mukim Bota, 5. Solihudin bin Ahmad

Lot 8069 Daerah Perak Nasarudin
Tengah
6. Ismail bin Ahmad
5. PM 11357 Mukim Ulu Kinta, Nasarudin
Lot 43982 Daerah Kinta
7. Nurul Ashikin binti
6. GM 1307 Mukim Layang- Ahmad Nasarudin
Lot 7792 Layang, Daerah
Perak Tengah 8. Mohd Lutfi bin Ahmad
Nasarudin

9. Nazhatul Muna binti

Ahmad Nasarudin

10. Muhammad Hafiz bin

Ahmad Nasarudin

11. Abdullah Mohsin bin

Ahmad Nasarudin

......... ..
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)
 JADUAL II
MALAYSIA

Negeri

HARTA ALIH YANG AKAN DIBAHAGIKAN

Perihalan Nama Pihak-Pihak

........ ..
(Nama orang yang membuat persetujuan) (Majistret, Pentadbir Tanah,
Pesuruhjaya Sumpah atau Notari Awam)

Tarikh: ..