Kepada Yth

Ketua Pengadilan Negeri [*]

Jalan [*] No : [*]
di - [*]
Hal : Mohon Pengangkatan Sita Jaminan
Nomor : [*]/[*]/[*]

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

[*],[*] bertindak untuk dirisendiri dan bertindak untuk Almarhum

suami [*] bertempat tinggal di Jalan [*] Gang [*] No:
[*] Rukun Tangga [*], Rukun Warga [*] Kelurahan [*],
Kecamatan [*], Kota [*], Selanjutnya disebut sebagai
PEMOHON PENGANGKAT SITA JAMINAN dahulu dalam
perkara Nomor : [*]/[*]/[*] di Pengadilan Negeri [*]
sebagai TERGUGAT I dan TERGUGAT II .........................

................................................ MELAWAN ...............................................

[*], [*] bertempat tinggal di Jalan [*] Gang [*] No: [*] Rukun Tangga [*],
Rukun Warga [*] Kelurahan [*], Kecamatan [*], Kota
[*], dahulu dalam perkara Nomor : [*]/[*]/[*] di
Pengadilan Negeri [*] sebagai PENGGUGAT sekarang
TERMOHON .................................................................

Dengan ini diberitahukan dengan hormat, bahwa Putusan Pengadilan

Negeri [*] Nomor : [*]/[*]/[*] tanggal [*][*][*] oleh para pihak yang
bersengketa (prensipal) telah terjadi kesepakatan dame yang pada
pokoknya. Termohon Sita Jaminan dahulu Tergugat I dan Tergugat II
telah memenuhi dektum Putusan Pengadilan Negeri [*] Nomor
[*]/[*]/[*][*] tanggal [*][*][*] bukti kuintansi terlampir.

Bertalian dengan hal tesebut sebidang tanah dan bangunan Sertipikat

Hak Milik No: [*] nama : [*] surat ukur Nomor : [*]/[*]/[*]/, tanggal [*]
[*][*] , terletak di Jalan [*] Gang [*] No [*] Rukun Tangga [*] , Rukun
Warga [*] , Kelurahan [*], Kecamatan[*], Kota [*] + [*] M2 [*] mohon
dilakukan penetapan pengangkatan Sita Jaminan.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

[*],[*][*][*]
Hormat Kami,

..........................................