SURAT PERNYATAAN PELEPASAN HAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : A’an Suyatna
Umur : 79 Tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Sawojajar II RT/RW.003/001 Kotabumi Utara

Adalah pemilik tanah terletak di Desa/Kelurahan Wonomarto Kecamatan Kotabumi Utara dengan bukti
pemilikan yaitu SHM No. 02468 Surat Ukur No.00398/2022 Luas 4.50 m². Bahwa di atas tanah
tersebut saya lepaskan seluas : 284 m2 untuk jalan.
Berkenaan dengan hal itu dengan ini memberikan :

PERNYATAAN

Pada hari ini Kamis Tanggal Lima Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (15-09-
2022) kami dengan sukarela tidak akan menuntut ganti rugi untuk melepaskan sebagian tanah milik
kami seluas 284 m2 untuk jalan.

Demikana Surat Pelepasan Hak ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat, tanpa
ada paksaan dari pihak manapun dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, 15-09-2022
Mengetahui : Yang Membuat Pernyataan
Saksi-saksi: Pemilik Tanah,
1.

1...…………
(…....)2.

2. A’an Suyatna
2……………(…….)

Mengetahui,
Kepala Desa/Lurah

( …………….….)