SURAT PERNYATAAN

KESAKSIAN MENGHIBAHKAN TANAH

__________________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari Almarhum
HUBUNGAN UMUR
NO NAMA DNG PEKERJAAN ALAMAT
( TH )
ALMARHUM
1 2 3 4 5 6
1
2
3
Bahwa Almarhum telah meninggal dunia pada tanggal
di semasa hidupnya memiliki sebidang tanah sawah
/ tegalan / pekarangan *) yang terletak di Desa .......... , Kecamatan ........ , Kabupaten
Temanggung tercatat dalam Buku C Desa Nomor , Persil , Klas ,
Luas m².
Bahwa sejak tanggal bidang tanah tersebut oleh almarhum
sudah dihibahkan sebagian / seluruhnya *) seluas :
m² kepada :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :
dengan batas – batas :
Utara : Timur :
Selatan : Barat :
Bahwa sejak tanggal segala sesuatu yang berkaitan dengan tanah
tersebut sudah menjadi hak dan tanggung jawab sepenuhnya penerima hibah .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya dan apabila kami memalsukan isi surat pernyataan
ini saya bersedia dituntut di muka pengadilan baik secara perdata maupun pidana
karena telah memberikan pernyataan palsu.
Temanggung , tgl
Kami yang membuat pernyataan

1. ( )
Saksi :
1. ,( ) 2. ( Meterai Rp 6.000 )

2. ,( ) 3. ( )

Mengetahui
Kepala Desa ..........

....................................
*) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN
KESAKSIAN MENJUAL TANAH
__________________________________
Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari Almarhum
HUBUNGAN UMUR
NO NAMA DNG PEKERJAAN ALAMAT
( TH )
ALMARHUM
1 2 3 4 5 6
1
2
3
Bahwa Almarhum telah meninggal dunia pada tanggal
di semasa hidupnya memiliki sebidang tanah sawah
/ tegalan / pekarangan yang terletak di Desa .......... , Kecamatan ......... , Kabupaten
Temanggung tercatat dalam Buku C Desa Nomor , Persil , Klas ,
Luas m²
Bahwa sejak tanggal bidang tanah tersebut oleh almarhum
sudah di jual sebagian / seluruhnya *) seluas : m²
kepada :

Nama :
Umur : Tahun
Pekerjaan :
Alamat :

dengan batas – batas :

Utara : Timur :
Selatan : Barat :
Bahwa sejak tanggal segala sesuatu yang berkaitan dengan tanah
tersebut sudah menjadi hak dan tanggung jawab sepenuhnya pembeli .
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat di
pergunakan sebagai mana mestinya dan apabila kami memalsukan isi surat pernyataan
ini saya bersedia dituntut di muka pengadilan baik secara perdata maupun pidana
karena telah memberikan pernyataan palsu .
Temanggung, tgl
Kami yang membuat pernyataan

1. ( )
Saksi – saksi :
1. ,( ) 2. ( Meterai Rp 6.000 )

2. ,( ) 3. ( )

Mengetahui
Kepala Desa ..........

....................................
*) Coret yang tidak perlu