Kanun Tanah Negara

Seksyen 378

PERMOHONAN UNTUK MENUKAR NAMA

Pentadbir Tanah
Daerah Marang

Kami, BUMIPUTRA-COMMERCE BANK BERHAD , sebuah syarikat yang ditubuhkan di

Malaysia dibawah Akta Syarikat 1965 dan mempunyai pejabat yang berdaftar di Level 13,
Menara CIMB, Jalan Stesen Sentral 2, Kuala Lumpur Sentral, 50470 Kuala Lumpur sebagai
Pemegang Gadaian dengan ini memohon di bawah Seksyen 378 Kanun Tanah Negara untuk
menukar nama.

Daripada : BANK OF COMMERCE (MALAYSIA) BERHAD

Kepada : BUMIPUTRA-COMMERCE BANK BERHAD

untuk didaftarkan di dalam Buku Daftar Hakmilik dan Suratan Hakmilik Keluaran seperti yang
diperihalkan di dalam Jadual Tanah di bawah ini.

Bersama-sama ini dilampirkan satu salinan *Sijil Perakuan Pemerbadanan atas Pertukaran
Nama Syarikat (Borang 13) bertarikh ………………………….. yang dikeluarkan oleh Pejabat
Pendaftar Syarikat Malaysia sebagai menyokong permohonan ini.

Bertarikh pada ……. haribulan ………………………. 20……

BUMIPUTRA-COMMERCE BANK BERHAD

Oleh Wakilnya

Suratkuasa Wakil
Pers. No. :
Jilid :
Folio :
Bertarikh :
.....................……........…………………...............
Tandatangan atau lain-lain cara penyempurnaan
oleh atau bagi pihak pemohon
 -2-

Saya,…………………………………………….. sebagai Peguambela dan Peguamcara di

Mahkamah Tinggi Malaya di Terengganu dengan ini mengaku bahawa tandatangan yang diatas
itu telah ditulis dihadapan saya pada …….. haribulan ……………………… 20…… dan adalah
tandatangan yang benar bagi -

……………………………………………………………………………………………………
sebagai wakil bagi BUMIPUTRA-COMMERCE BANK BERHAD yang telah mengakui
kepada saya

(i) bahawa ia/mereka adalah cukup umur;

(ii) bahawa ia/mereka adalah/bukan warganegara Malaysia;
(iii) bahawa ia/mereka menyempurnakan suratcara ini dengan sukahatinya; dan
(iv) bahawa ia/mereka faham akan kandungan suratcara itu dan natijahnya.

Disaksikan dengan tandatangan saya pada …….. haribulan ……………………… 20………

.......………….............………........
Tandatangan

JADUAL
Jika alamat orang yang berhak di bawah suratcara ini ialah diluar Persekutuan maka suatu alamat di
dalam Persekutuan untuk notis-notis disampaikan hendaklah ditambah dalam ruangan ini.
.......................................................................................................................................................................
JADUAL TANAH * DAN KEPENTINGAN

*Bandar/ No.*Lot/ Jenis dan No. Nombor Catitan

Pekan/Mukim Petak/P.T. Nombor Berdaftar Berdaftar melepaskan
Hakmilik *pajakan/ *Gadaian (jika sesuai)
pajakan (jika ada)
kecil
(jika ada)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
MUKIM NO. LOT GM 4864 TIADA BIL PERS NO.: DILEPASKAN
MERCANG 782 707/1982
JILID :14
FOLIO:43
TARIKH :
30/10/1982

LAMPIRAN
(.............................................................)
(Peruntukan-peruntukan mengenai pembayaran, kadar faedah, dsb.)
*
Potong sebagaimana yang sesuai