D*ng*n hormat,

Ya*g b*rta*da t*ngan di bawah ini:

ffianrs Putr* Yuni*

Ter*pat, t*ng#al lahtr Ar*h'acang, t5 Juni tS8*
&gama trstanr

Kewarsanssrrfran Ind*r:esia
F*n#idik** E+rakh*r St SimbifiSail K+*sel*ng Islam
&**mat JI. Kernuning HT.*5 RW.*S l{el" Satr:ang Tab* K*rrlpurrg Jua

F{an XX Kecamatan Lubuk Begaluns Kota Padang

ffi*m*r Teip.t'f-f an#pl**** ##23SS4*2 14#

Dengan inimenyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar
1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik lndonesia, dan Pemerintahan yang sah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka
pengadilan sertia bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila dikemudian hari terbuktipemyataan saya initidak benar.

Padang, *5 #kt*her 3*83