PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KABUPATEN ACEH TAMIANG

FORMULIRBIODATA KELUARGA F-1.01

PERHATIAN: 1silah Formulir ini dengan huruf cetok dan jelasserta mengikuti "TATA CARA PENGISIANFORMULIR
Pilih salah satu:
Input data kepala keluarga dan Anggota keluarga WNI

Input data kepala keluarga dan Anggota Orang Asing

Input data kepala keluarga dan Anggota keluarga WNI diluar negeri
DATA KEPALA KELUARGA
1. Nama Kepala Keluarga/ Name of head of the family
2. Alamat/ Address

3.
7.
Kode Pos /Post Code
Telepon/Telephone Number/Handphone
4..RT 5. RW 6. Jumlah Anggota Keluarga
Orang
B. Email

Kode Wilayah diisi oleh Petugas Kependudukon dan Pencatatan Sipil

DATA WILAYAH
9. Kode-Nama Provinsi/ Code Province
10. Kode-Nama Kabupaten/Kota/ Code-Regency /Municipality
11. Kode-Nama Kecamatan / Code-Sub District

12. Kode-Nama Kelurahan / Kampung/ Code-Village

13. Nama Dusun/Dukuh/ Sub-Village

ALAMAT DILUAR NEGERI (Diisi oleh WNI di Luar Negeri)

1. Alamat / Address

2. Kota 3. Provinsi/Negara Bagian

4. Negara
5. Kode Pos / Post Code 6. Jumlah Anggota Keluarga Orang
7. Telepon/Telephone Number /Handphone
8. Email
Diisi oleh Petugas
Kode-Nama Negara
Kode-Nama Perwakilan RI

Hal 1
 DATA ANGGOTA KELUARGA
Catatan:
Bagi Penduduk WNI mengisi Kolom 2 5.d 6, 10 s.d 31, 38 s.d. 41
For Foreigners only, please fill colums 2 to 31, 15 to 41
Bagi WNI di luar wilayah NKRI mengisi Kolom 2 s.d 31, 10 s.d 31, 38 s.d. 41

No. Nama Lengkap Gelar Nomor Pasport Tanggal Berakhir Pasport Nama Sponsor
No. Full Name Depan Belakang Pasport Number Date ofExpiry Sponsor Name
1 (2 3 (4 5 6 (7
----a~oo-----*------ ---- ---.wu~********---**---****-************-*************************** *******-**************************
2 ---
****** ** ****************************
** ***
***** ************************

------. ---***** ********* *****-*******

* -**-*--*****-******* -*********************-*
* T********************** ************
****
*****
.--------------------o------------------------------------------- ***************.
----*.- --***----*** ***

*** --***-*****--*--**--***-j--*-------*-*---*-*---a-------------

* * * * * * * * * * * * * * * * * * *

****
---.
-------------- -------------------------------- -*--

Alamat Sponsor Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal, Bulan, Tahun Lahir Kewarganegaraan No. SK
No. Tipe Sponsor Akta Lahir
No. Type of Sponsor SponsorAddress Sex
Place ofBird_ Date of Bird Nationality Penetapan WNI
(8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
********

.------------------------- ---------------------------------------*-**** - *******----***********|****************************

2
*--- -*-***-**-******** ****************
-*******-*-*****************************|*****
3 **** --*-***************--****i***-***************
*****************"****T *************** *
- a*-.*--
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
-------------------******-*****-**-*******
** *********
. - - - - .----* ----------------------------------- ------- --------------------.
* * * * * * * * * * * * * * * * *
*******************
****
--------------**--******-*****---**************

No. Gol Darah Agama Nama Organisasi Kepercayaan Status

Nomor Akta Kelahiran Akta Perkawinan Nomor Akta Perkawinan Tanggal Perkawinan
No. Typeof Blood Religion Terhadap TUHAN YME Marital Status
(19) (20) (21) (22) (23)
(16) (17) (18)
-- - --********~*-*******
****
*******
******

- ----------------------------------------t----------- ********-**************t**************
****
******************
******************** ************-*****.

--- ----*-*-**************** --*-----f ***-*************************

**** ****
************************--*--**--t m-*****~**--*.*--**.
**********
-- - --***-****************** ****

4 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
****

-- --- ---~- *******************

--- -------------- -----*******-******-
******t****************
------------------- ----------- -o*----******** ******************T********************

Hal 2
 No. langgal Perceraian Status Hubungan Kelainan Fisik a"Penyandang Cacat Pendidikan Terakhir Jenis Pekerjaan Nomor TAS/ITAP Tempat Terbit ITAS/ITAP
Akta Cerai Nomor Akta Perceraian
No. Mental
(27) (28) (29) (30) (31) (32) (33)
(24) 25) (26)
* * *

*** *****- *********--*- ---- -- ----------- -- -------------- -------******************

*****
--**-*-**-*****-*--* -------~----
********.

---------- ------------------------------
****

-----

****t**** - -******-****-**-*****-*********|********
5
-**
---o************-

-------t-- ---------------------------*-**********-----*-**********************1
6 ******

**t *--*-------- ***-***************

************** ***** *********1
7

No. Tanggal Terbit Tanggal Akhir Tanggal Kedatangan Nama IBU NIK AYAH Nama AYAH
Tempat Datang Pertama NIK 1BU
Pertama
No. ITAS/ITAP ITAS/ITAP
(36) (38) (39) (40) 41)
(34) (35) (37)
--**----**** *********
-*****-*** ---*----**-----n---*-*-**--~*--

* *****************1***
********************* ****
-****** ******
3 ------------------------******-***
***

------- --------- -- -*-**-**-***********

4 -----------*---**********a**

-* -****-************ -*=*--********** -*****--**---***---*** *****

5 *******|
------------- -----------------------------------*****-**- -*--*****-**. ****

-*----------- ---*-*-*--*--***--
*****

Mengetahui,
Kepala Keluarga / Head of Family
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Aceh Tamiang

NIP.

PERNYATAAN
Demikian Formulir iní saya buat dengan sesungguhnya. Apabila keterangan tersebut tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya
Saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku.
Hal 3