INVENTARISASI DAN IDENTIFIKASI POTENSI LOKASI PENERIMA P3-TGAI

1 BBWS/BWS : ............ ... ...............

2 Provinsi .: . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . ... ...............
3 Nama Daerah Irigasi :. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . ... ...............
4 Nama Kabupaten :. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . ... ...............
5 Nama Kecamatan :. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . ... ...............
6 Nama Desa :. . .. .. .. .. .. .. .. .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7 Kewenangan Daerah Irigasi .: . .Pusat,
. . . . . Provinsi,
... Kabupaten/ Kota, Desa
8 Jenis Irigasi : Permukaan, Rawa, Air Tanah, Pompa,
9 Sumber Air : Ada/ Tidak ada *)
10 Sumber Air (dari mana) : ............... ...............
Jenis .: . .P3A/
. . . . GP3A/
. . . . IP3A *)
Nama : ............... ...............
Kelembag
Legalitas :. . .Badan
. . . . . Hukum/SK
... Kepala Daerah/Akta
aan P3A/
A. Notaris
GP3A/IP3 AD/ART : Ada/*)Tidak ada *)
A atau No/Tanggal/ : ............... ...............
Tahun
dengan Pendirian
nama lain NPWP .: . .Ada/
. . . . Tidak
. . . . ada *)
Jenis : P3A/ GP3A/ IP3A *)
Nama : ............... ...............
Kelembag
Legalitas .: . .Badan
. . . . . Hukum/SK
... Kepala Daerah/Akta
aan P3A/
11 B. Notaris *)
GP3A/IP3 AD/ART : Ada/ Tidak ada *)
A atau No/Tanggal/ : ............... ................
Tahun
dengan Pendirian
nama lain NPWP :. . .Ada/
. . . . Tidak
. . . ada *)
Jenis : P3A/ GP3A/ IP3A *)
Nama : ............... ...............
Kelembag
Legalitas :. . .Badan
. . . . . Hukum/SK
... Kepala Daerah/Akta
aan P3A/
C. Notaris
GP3A/IP3 AD/ART : Ada/*)Tidak ada *)
A atau No/Tanggal/ : ............... ...............
Tahun
dengan Pendirian
nama lain NPWP :. . .Ada/
. . . . Tidak
. . . . ada *)
12 Jenis Komoditas : ............... ...............
...........
13 Tidak tumpang tindih dengan : Ya/ Tidak *)
pekerjaan
14 Keterangan : ............... ...............
...........
 POTENSI LOKASI

Irigasi Desa Kewenangan

Pusat/Prov/Kab/Kota

Uraian Tahun Bangunan Bangunan Sal. Sal. Sal. Sal.

Utama Pelengkap Induk Sekunder Tersier Pembuang Sal.Tersiar (m)
(bh) (bh) (m) (m) (m) (m)

2016

2017

2018

Sudah
Dilaksakan
P3-TGAI 2020

2021

Dst.

Masih
Perlu
Kegiatan
P3-TGAI

1. *) : pilih salah satu

2. Dilengkapi foto kondisi jaringan irigasi dan potensi lahan

…...................., …..................... 20…..

Tenaga Pendamping Masyarakat

(......................)
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………
Tempat dan tanggal lahir : ……………
NIK : ……………
Jabatan : Kepala Desa/Lurah ……………, Kecamatan
……………, Kabupaten ……………, Provinsi ……………,

dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa sampai dengan saat ini pada daerah
irigasi ……………, Desa ……………, Kecamatan ……………, Kabupaten ……………,
Provinsi ……………, benar-benar belum terbentuk Perkumpulan Petani Pemakai Air
(P3A) atau dengan nama lain sebagai lembaga pengelola irigasi di tingkat petani.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, …........., ............... 20….. Yang

Juru Pengairan ……………*) membuat pernyataan, Kepala
Desa/Lurah …………….

(…………………………………..) (…………………………………..)

Keterangan:
*) untuk daerah irigasi kewenangan pemerintah pusat, pemerintah daerah provinsi,
atau pemerintah daerah kabupaten/kota
 SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI
TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............

Bersama ini kami yang mengusulkan rehabilitasi jaringan irigasi, peningkatan jaringan
irigasi, dan/atau pembangunan jaringan irigasi P3-TGAI pada:
1. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
- Potensi lahan ada : ……… ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **)
2. - Daerah Irigasi : ……………………………………..
- Desa/Kelurahan : ……………………………………..
- Kecamatan : ……………………………………..
- Kabupaten : ……………………………………..
- Potensi lahan ada : ……… ha
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura/ perkebunan) **)
3. Dst...
dengan data inventarisasi P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau dengan nama lain sebagai
berikut.
Nama P3A, GP3A, dan/atau IP3A atau
No dengan nama lain Legalitas Tahun Pendirian
1
2
3
Dst.

Keterangan Legalitas :
a. Berbadan hukum; atau
b. Surat Keputusan Kepala Daerah; atau
c. Akta Notaris.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal)

Kepala Desa .................

Keterangan : (………………..)
*) Pilih salah satu Nama Lengkap
**) Sesuai kondisi lapangan
 SURAT USULAN CALON LOKASI DAERAH IRIGASI PENERIMA P3-TGAI
TAHUN ..........
Nomor : ........................................
Tanggal: .........................................

Kepada Yth.
Kepala BBWS/BWS .............

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Ketua : ……………………………………………………
Nama P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain *) : ……………………………………………………
Desa/Kelurahan : ……………………………………………………
Kecamatan : ……………………………………………………
Kabupaten : ……………………………………………………
Provinsi : ……………………………………………………

Bersama ini kami mengusulkan mendapatkan bantuan dana P3-TGAI untuk

rehabilitasi, peningkatan, dan/atau pembangunan jaringan irigasi yang ada dengan
data:
1. - Legalitas P3A, GP3A, IP3A
atau dengan nama lain*) : ……… (Badan Hukum/SK Bupati/Akta
Notaris *)
- Tahun Pendirian : ……………………………………………………
- Jumlah Anggota : ……………………………………………………
2. - Potensi lahan ada : ……… ha
- Jenis komonditas utama : ……… (Padi/ palawija/ hortikultura/
perkebunan) **)
- Sumber air : ……… (ada / tidak ada) *)

Sebagai bahan pertimbahan, bersama ini kami lampirkan legalitas pembentukan

P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama lain*) yang akan diusulkan mendapatkan
bantuan P3-TGAI.
Demikianlah usulan ini kami buat untuk menjadi perhatian.

........(nama tempat), ..........(tanggal) Ketua

P3A, GP3A, IP3A atau dengan nama
lain*) .......

(………………………………..)
Nama Lengkap

Keterangan :
*) Pilih salah satu
**) Sesuai kondisi lapangan