Kn Pratame

As-Salamah
Jl. Stadion No. 217- Pamekasan
Email: klinikpratama.assalamah@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor:..A0(x(03 lh
********************e**********f**********

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Klinik Pratama As-Salamah Kabupaten Pamekasan,

menerangkan dengan sebenarnya:

Nama MoH. R0ts

Tempat/Tgl. Lahir Pamebas an, 28-03-1982

Pekerjaan boira subasto
Alamat :s banyons
Desa lampar
ec. proppo
Telah diperiksa kesehatannya dan dinyatakan baik/ tiedaebak.

Untuk... PERSYA RATA

**so**********o*********o*i**********e*******see**********ee******** eeeeeee

Visus Ka/Ki

Telinga Ka/Ki :dbn /9hn

Tinggi badan . . .cm.
Berat badan .... .... Kg

Tekanan darah ******°*°**°°°°°***°°

.mmH8

Nadi 9... X/menit

i*°**°*°***

Gol. Darah ************************

Buta warna * * * * * * * * * * * * * ° * * * * * * * * * * * *

22 Devembur 2022
Pamekasan, . *****istsssisnteoessoes*ts*

Dokter Pemeriksa,

KHAIRINAA

IAION
 LLLLL