Professional Documents
Culture Documents
Jenny J. C. Pandaleke
Lidwina S. Sengkey
Engeline Angliadi
Abstract: Dysphagia is a common symptom in clinical pratice, suffered by all age groups,
and associated with multiple systemic disorders, inter alia: diabetes mellitus, hyperthyroidism,
lupus erythematosus, dermatomyositis, stroke, as well as Parkinson’s and Alzheimer’s
diseases. The diagnosis of dysphagia is based on anamnesis, physical examination (including
examination of the patient during eating or drinking), and supporting examination, such as
videofluorographic swallowing study (VFSS) and fiberoptic endoscopic evaluation of
swallowing (FEES). The management of dysphagia in the medical rehabilitation field requires
a teamwork consisting of a physical therapist, a speech therapist, an occupational therapist,
rehabilitation nurses, as well as a nutritionist and several other specialists. The occurence of
dysphagia is closely connected with malnutrition, dehydration, respiratory tract infections,
duration of hospitalization, and even death. Therefore, early diagnosis and treatment are very
important in the management of dysphagia.
Keywords: dysphagia, rehabilitation
Abstrak: Disfagia sering ditemukan dalam praktek klinik, dan bisa diderita oleh semua
kelompok usia dan berhubungan dengan multiple systemic disorders, antara lain diabetes
melitus, hipertiroidisme, lupus eritematosus, dermatomiositis, stroke, serta penyakit Parkinson
dan Alzheimer. Diagnosis disfagia ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik
(termasuk pemeriksaan saat penderita makan atau minum), dan pemeriksaan penunjang
seperti videofluroskopi dan fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES).
Penanganan dalam bidang rehabilitasi medik membutuhkan kerjasama tim yang terdiri dari
seorang dokter spesialis kedokteran fisik dan rehabilitasi, ahli terapi bicara, ahli terapi
okupasi, perawat rehabilitasi, dan juga membutuhkan kerjasama dengan seorang ahli gizi dan
beberapa bidang spesialisasi yang lain. Disfagia sangat berhubungan dengan terjadinya
malnutrisi, infeksi saluran pernapasan, dehidrasi, bertambahnya jumlah hari rawat, dan
bahkan kematian. Oleh karena itu, diagnosis dan penanganan dini sangat dibutuhkan dalam
penatalaksanaan disfagia.
Kata kunci: disfagia, rehabilitasi
Disfagia berasal dari bahasa Yunani yaitu praktek klinik pada semua kelompok usia
dys yang artinya sulit dan phagein yang dan sering berhubungan dengan multiple
artinya memakan. Disfagia memiliki systemic disorders (misalnya: diabetes
banyak definisi tetapi yang sering melitus, hipertiroidisme, lupus eritema-
digunakan adalah kesulitan dalam tosus, dermatomiositis, stroke, serta
menggerakan makanan dari mulut ke dalam penyakit Parkinson dan Alzheimer).1,3
lambung.1,2 Terdapatnya disfagia dapat mengaki-
Disfagia sering ditemukan dalam batkan terjadinya malnutrisi, dehidrasi,
157
158 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 6, Nomor 3, November 2014, hlm. 157-164
infeksi saluran napas, bertambahnya jumlah sphincter (PES). UES berfungsi mengu-
hari rawat inap, dan bahkan kematian; oleh rangi risiko aliran balik makanan dari
sebab itu, diagnosis dan penanganan dini esofagus ke faring. Pada waktu tertentu
terhadap disfagia sangat penting sfingter ini terbuka untuk mengijinkan bo-
4-6
dilakukan. lus makanan masuk ke dalam esofagus.2,7
Esofagus merupakan lapisan otot
berbentuk tabung dengan panjang sekitar
PROSES MENELAN
23-25 cm dan mempunyai sfingter pada
Struktur yang berperan kedua ujungnya, yaitu UES pada bagian
Area anatomi yang berhubungan atas dan lower esophagal sphincter (LES)
dengan proses menelan meliputi rongga pada bagian bawah.2
mulut, faring, laring, dan esofagus. Struktur
rongga mulut meliputi bibir anterior, gigi, Fungsi menelan normal
palatum durum, palatum mole, uvula, Proses menelan dibagi menjadi 4 fase
mandibula, dasar mulut, lidah, dan arkus yaitu: 1) fase persiapan oral; 2) fase oral; 3)
faringeus.2 fase faringeal; dan 4) fase esofageal.2,8
Lidah sebagian besar disusun oleh
serat-serat otot rangka yang dapat bergerak Fase persiapan oral
ke segala arah. Sehubungan dengan proses
Selama fase persiapan oral makanan
menelan, lidah dibagi menjadi bagian oral
dimanipulasi dan dikunyah. Proses mengu-
dan bagian faringeal. Lidah bagian oral
nyah sendiri merupakan suatu pola siklik
meliputi bagian ujung, depan, tengah, dan
berulang dari gerakan rotasi lateral otot-
belakang daun lidah. Lidah bagian oral
otot labial dan mandibular. Lidah memo-
aktif selama proses bicara dan proses
sisikan makanan di atas gigi saat gigi atas
menelan pada fase oral, dan berada
dan bawah bertemu dan menghancurkan
dibawah kontrol kortikal (volunter). Lidah
material diatasnya. Makanan akan jatuh ke
bagian faringeal atau dasar lidah dimulai
arah medial menuju lidah dan lidah akan
dari papila sirkumvalata sampai tulang
mengembalikan material tersebut ke atas
hioid. Dasar lidah aktif selama fase
gigi pada saat mandibula dibuka. Selama
faringeal dan berada dibawah kontrol
mengunyah, lidah mencampur makanan
involunter dengan koordinasi batang otak,
dengan saliva. Tekanan dalam otot bukal
tetapi bisa juga berada dibawah kontrol
akan menutup sulkus lateral dan mencegah
volunter. Atap mulut dibentuk oleh maksila
makanan jatuh ke arah lateral ke dalam
(palatum durum), velum (palatum mole),
sulkus di antara mandibula dan pipi.2,7,8
dan uvula. 2
Struktur faring yang berperan dalam
proses menelan meliputi 3 otot konstriktor Fase oral
faringeal, yaitu superior, medial, dan Fase oral diawali saat lidah memulai
inferior, yang berorigo pada kranium, pergerakan posterior dari bolus makanan.
tulang hioid, dan kartilago tiroid, serta Selama fase ini lidah mendorong bolus ke
berinsersio pada bagian posterior median arah posterior sampai terjadi pemicuan fase
raphe. Otot krikofaringeal merupakan faring. Bagian tengah lidah secara ber-
struktur faring yang paling inferior. urutan menekan bolus ke arah posterior
Kontraksi otot ini akan mencegah melawan palatum durum. Suatu fase oral
masuknya udara ke dalam esofagus saat yang normal membutuhkan otot labial yang
respirasi. Otot ini melekat pada kartilago intak untuk memastikan penutupan bibir
krikoid dan bersama dengan lamina krikoid yang sempurna sehingga mencegah
membentuk valvula ke dalam esofagus makanan keluar dari rongga mulut;
yang dikenal dengan upper esophageal pergerakan lidah yang lengkap untuk
sphincter (UES) atau pharyngoesophageal mendorong bolus ke posterior; otot bukalis
Pandaleke, Sengkey, Angliadi; Rehabilitasi Medik pada Penderita Disfagia 159
yang intak untuk memastikan material tidak faringeal dipicu melewati cricopharyngeal
jatuh ke dalam sulkus lateralis; dan otot juncture ke dalam esofagus,dengan nilai
palatum yang normal serta kemampuan normal 0,35-0,48 detik, dan maksimum
untuk bernapas secara normal melalui bisa sampai 1 detik.2,7
hidung. Oral transit time adalah waktu
yang dihitung sejak awal pergerakan lidah Fase esofageal
untuk memulai fase oral sampai saat bolus Waktu transit esofageal diukur dari
head melewati titik antara arkus faringeus saat bolus memasuki esofagus pada UES,
anterior dan titik dimana batas bawah melewatinya, dan masuk ke dalam lambung
mandibula menyilang dasar lidah, dengan melalui LES, dengan nilai normal ber-
nilai normal sekitar 1-1,5 detik.2,8 variasi 8-20 detik. Gerakan peristaltik yang
Pada saat lidah bergerak membawa dimulai pada puncak esofagus mendorong
bolus ke arah posterior, reseptor sensorik bolus dengan pola berurutan ke arah kaudal
pada orofaring dan lidah sendiri dirangsang sepanjang esofagus sampai LES terbuka
untuk mengirimkan informasi sensorik ke dan memungkinkan bolus memasuki
korteks dan batang otak. Selanjutnya, pusat lambung. Fase esofageal ini tidak dapat
pengenalan sensorik pada medula dalam diintervensi dengan terapi latihan atau
nukleus traktus solitaris mengidentifikasi teknik kompensasi apapun; oleh sebab itu,
stimulus menelan dan mengirimkan infor- bila ditemukan kecurigaan adanya
masi ke nukleus ambigus yang kemudian gangguan pada fase esofageal, penderita
menginisiasi fase faringeal. Pada saat bolus perlu dirujuk ke ahli gastroenterologi
head melewati setiap titik yang terletak sehingga bisa dilakukan pemeriksaan dan
antara arkus faringeus bagian anterior dan
penanganan lebih lanjut.2,8,9
daerah dimana dasar lidah melintasi tepi
bawah mandibula, fase oral berakhir dan
fase faringeal dipicu.2,8 DISFAGIA
Fase faringeal dimulai saat terjadi Disfagia dapat terjadi pada satu atau
proses pemicuan. Pada fase ini terjadi lebih fase menelan dan dapat disebabkan
beberapa aktifitas: 1) elevasi dan retraksi oleh berbagai macam penyebab (Tabel 1).
velum serta penutupan sempurna dari port Penderita dengan gangguan neurologik
velopharyngeal untuk mencegah masuknya lebih sering mengalami gangguan pada fase
material ke dalam rongga hidung; 2) oral.8
elevasi dan pergerakan anterior dari hioid
dan laring; 3) penutupan laring oleh 3 Penilaian disfagia
sfingter untuk mencegah masuknya
Penilaian disfagia dilakukan dengan
material ke dalam jalan napas; 4)
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
terbukanya sfingter krikofaringeal untuk
pemeriksaan penunjang.9
memungkinkan masuknya material dari
faring ke esofagus; 5) melandainya dasar
Anamnesis
lidah untuk membawa bolus ke faring
diikuti retraksi dasar lidah untuk Data harus dikumpulkan dari riwayat
menyentuh bagian anterior dari bulging kesehatan umum penderita. Riwayat
posterior dinding faring; dan 6) kontraksi neurologik yang mungkin berhubungan
dari atas ke bawah yang progresif dari otot- dengan beberapa penyakit yang dapat
otot konstriktor faringeal. Pharyngeal menyebabkan disfagia seperti multiple
transit time adalah waktu yang dihitung sclerosis, stroke, serta penyakit Parkinson
sejak bolus bergerak dari titik dimana fase dan Alzheimer harus ditanyakan.
160 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 6, Nomor 3, November 2014, hlm. 157-164
kali menelan untuk setiap bolus. Pemberian menutup pita suara sebelum dan selama
makanan dalam jumlah terlalu banyak dan proses menelan sehingga melindungi
terlalu cepat akan menyebabkan terkum- trakea dari aspirasi. Makanan atau
pulnya bolus di dalam laring dan menye- minuman di tempatkan dalam mulut,
babkan aspirasi sedangkan pemberian penderita diminta untuk menarik napas
makanan dalam jumlah sedikit dan secara dalam kemudian ditahan, lalu penderita
lambat akan mengurangi terjadinya menelan 1-2 kali sambil tetap menahan
aspirasi.2 napas, dan batuk dengan segera setelah
menelan.
Modifikasi diet - Super-supraglotic swallow: dirancang
untuk menutup pintu masuk jalan napas
Modifikasi tekstur bolus sangat
secara volunter dengan mengangkat
diperlukan untuk mencegah terjadinya
kartilago aritenoid ke anterior, ke
aspirasi. Makanan dengan konsistensi cair
bagian dasar dari epiglotis sebelum dan
lebih sulit dikontrol dan lebih mudah
selama proses menelan serta menutup
menyebabkan aspirasi karena dapat
erat pita suara palsu.
mengalir langsung ke dalam faring sebelum
- Mandehlson maneuever: penderita
terjadinya refleks menelan. Bolus yang
diminta untuk merasakan adanya
lebih kental atau makanan padat lunak
sesuatu bergerak pada bagian dalam
lebih aman karena kemungkinan untuk
lehernya saat menelan, kemudian
masuk dalam pintu laring lebih kecil.
melakukan proses menelan kembali
Selain itu, bolus yang lebih kental
(menggunakan dry swallow atau
meningkatkan pergerakan lidah dan
dengan 1 ml air) tetapi diminta untuk
membantu mempercepat terjadinya inisiasi
menahan gerakan tadi selama 3-5 detik,
fase faringeal.2,17
kemudian menelan dan rileks.
Rekomendasi lain yaitu makanan
dalam jumlah sedikit dengan frekuensi
pemberian lebih sering dan mengandung Teknik untuk memperbaiki oral sensory
tinggi kalori dan tinggi protein. Makanan awareness
diberikan dalam jumlah sedikit, ½ sampai 1 Terdapat beberapa jenis teknik yang
sendok teh setiap kali menelan. Penderita meliputi:2,19,20
juga diminta untuk tidak makan sambil
berbicara. Bila menggunakan makanan 1. Menekan sendok ke arah bawah
kental, makanan dengan kekentalan seperti melawan lidah saat pemberian makanan
madu yang dapat dijadikan pilihan.18 ke dalam mulut.
2. Memberikan bolus dengan karakteristik
Compensatory swallowing maneuver sensorik tertentu, seperti bolus dingin,
bolus dengan tekstur tertentu, atau
Manuver menelan dirancang untuk bolus dengan rasa yang kuat seperti jus
menempatkan bagian tertentu dari proses lemon
menelan normal dibawah kontrol volunter 3. Memberikan bolus yang harus
yang meliputi:2,19 dikunyah sehingga proses mengunyah
- Effortful swallow: bertujuan mem- tersebut akan memberikan stimulasi
perbaiki gerakan dasar lidah ke arah oral.
posterior selama fase faringeal. 4. Memberikan volume bolus yang besar.
Penderita diminta untuk menelan 5. Thermal tactile stimulation (TTS)
dengan menggerakan lidah ke arah dengan melakukan gerakan stroking
posterior secara kuat untuk membantu pada arkus faringeus anterior. Stroking
perjalanan bolus melewati rongga dilakukan menggunakan kaca laring
faring. berukuran 00 (telah dimasukan dalan es
- Supraglotic swallow: bertujuan selama ±10 detik) pada arkus faringeus
Pandaleke, Sengkey, Angliadi; Rehabilitasi Medik pada Penderita Disfagia 163
anterior dari bagian dasar ke arah atas aspirasi pneumonia, malnutrisi, dehidrasi,
sejauh yang bisa dijangkau. Terapi ini obstruksi jalan napas bila bolus berukuran
diangap bisa memberikan stimulus cukup besar yang memasuki jalan napas,
sensorik ke batang otak dan korteks dan kematian.2,19
sehingga saat penderita sudah mulai
fase oral, maka fase faringeal akan
PROGNOSIS
terpicu lebih cepat.
Gangguan menelan yang diakibatkan
Stimulasi elektrikal oleh stroke atau traumatic brain injury
memiliki potensi untuk pulih. Mann et al.
Neuromuscular electrical stimulation mendapatkan bahwa sekitar 87% penderita
(NMES) bekerja dengan memberikan stroke kembali ke diet semula setelah 6
stimulasi listrik pada otot-otot menelan bulan, tetapi hasil videofluroskopi menun-
lewat elektroda yang ditempatkan di atas jukkan terdapat 51% penderita yang tetap
otot-otot tersebut. Beberapa studi tentang
menunjukkan adanya gangguan pada
penggunaan stimulasi listrik ini proses menelan. Penderita dengan kondisi
menunjukkan bahwa NMES merupakan yang statis atau progresif seperti amyo-
alternatif terapi yang efektif dan aman thropic lateral sclerosis, multipel sklerosis,
untuk penderita disfagia serta dapat muskular distrofik, dan Parkinsonisme
digunakan pada anak-anak. Penggunaan harus dievaluasi secara periodik, dengan
NMES ini efektif pada disfagia akibat mempertimbangkann pemberian nonoral
penyakit tertentu seperti stroke, kanker feeding.8,23
pada kepala dan leher, serta multipel
sklerosis.20,21
SIMPULAN
Terapi latihan Diagnosis dan penanganan dini pen-
Terapi latihan digunakan untuk me- derita disfagia sangat diperlukan. Pena-
nguatkan otot-otot, meningkatkan lingkup nganan disfagia dalam bidang rehabilitasi
gerak sendi (LGS) dan koordinasi dari medik bertujuan untuk mempertahankan
mulut, rahang, bibir, lidah, palatum, dan asupan nutrisi yang adekuat dan me-
pita suara. Terapi latihan yang biasanya maksimalkan proteksi terhadap jalan napas;
digunakan antara lain: latihan LGS rahang, dalam hal ini sangat diperlukan kerjasama
latihan penguatan otot lidah, latihan tim rehabilitasi dengan bidang spesialisasi
adduksi pita suara, dan latihan metode lainnya.
Shaker.8,19
DAFTAR PUSTAKA
Penyesuaian peralatan yang digunakan
1. Skavaria AM, Schroeder-lopez RA.
Beberapa peralatan telah dibuat untuk Dysphagia Management. In: Gillen G,
membantu penderita disfagia, termasuk Burkhard A, editors. Stroke
penderita yang juga mengalami kelemahan Rehabilitation: A Functional Based
ekstremitas atas yang akan memengaruhi Approach. St Louis: Mosby, 1998; p.
kemandirian penderita untuk makan. 407-22.
Peralatan tersebut misalnya gelas dengan 2. Longemann JA. Evaluation and Treatment
of Swallowing Disorder (Second
sedotan, nose cutout cup, plate guard,
Edition). Austin: Pro-ed, 1998.
sedotan, serta garpu dan sendok yang 3. Fass R, Gasiorowska A. Current approach
dimodifikasi.8,22 to dysphagia. Gastroenterology and
Hepatology Journal. 2009;5:269-79.
KOMPLIKASI DISFAGIA 4. Falsetti P, Acciai C, Palilla R, Bosi M,
Carpinteri F, Zingarelli A, et al.
Komplikasi disfagia dapat berupa Oropharyngeal dysphagia after stroke:
164 Jurnal Biomedik (JBM), Volume 6, Nomor 3, November 2014, hlm. 157-164