FORMAT PENGKAJIAN BALITA

PENGKAJIAN BALITA ( 1 – 5 TAHUN )

1. Apakah dalam keluarga terdapat balita ?

a. Ya
b. Tidak

2. Jika ya, berapa jumlah balita................Umur ............................tahun

3. Apakah melakukan kunjungan ke posyandu?

a. Ya
b. Tidak

4. Jika ya kapan saja melakukan kunjungan?

a. Tiap bulan
b. Kadang-kadang
c. Tidak pernah

4. Jika tidak, alasannya ....................

a. Ke dukun
b. Tidak tahu manfaat
c. Tidak ada biaya
d.Tidak sempat
e. Merasa tidak perlu
f. Lain-lain, sebutkan .................

5. Apakah balita mempunyai KMS?

a. Ya
b. Tidak
6. Jika tidak, alasannya ....................

a. Hilang
b. Tidak diberi petugas kesehatan
c. Merasa tidak perlu
d. Lain-lain sebutkan ................

7. Apakah ibu tahu cara membaca KMS?

a. Ya
b.Tidak

8. Untuk balita usia kurang dari 2 tahun, apakah mendapat makanan pendamping ASI
?

a. Ya
b. Tidak

9. Jika tidak, alasannya .........................

a. Tidak mau
b. Tidak mampu
c. Ibu tidak tahu
d. Budaya /kebiasaan
e. Lain-lain sebutkan......

10. Bagaimana kelengkapan imunisasi dasar Balita bapak/ibu ?

a. Lengkap
b. Tidak lengkap

11. Jika tidak, alasannya ..........................

a. Tidak tahu manfaat
b. Takut akibatnya/efek sampingnya
c. Tidak mampu
d. Lain-lain sebutkan.........

12. Apakah balita mendapat vitamin A ?

a. Ya
b. Tidak

13. Jika tidak, alasannya ..................

a. Tidak tahu manfaat

b. Tidak sempat
c. Tidak mampu
d. Merasa tidak perlu
e. Tidak ada pelayanan dari tenaga kesehatan
f. Lain-lain sebutkan.......

14. Apakah ada balita yang sakit saat ini ?

a. Ya
b. Tidak

15. Jika ya, jenis penyakitnya apa?

a. ISPA (batuk, pilek)

b. Diare
c. Campak
d. DHF/demam berdarah
e. Lain-lain sebutkan ...
16. Jika ya, tindakannya apa ?

a. Dibiarkan
b. Diobati sendiri
c. Ke dukun
d. Sarana pelayanan kesehatan
e. Lain lain sebutkan......

17. Apakah balita anda termasuk risiko tinggi ?

a. Ya
b. Tidak

18. Jika ya, sebutkan ..........................

a. BGM
b. Bayi dengan penyakit
c. Cacat Bawaan
d. Lain-lain, sebutkan ....