LAPORAN PENDAHULUAN PADA PASIEN SPACE

OCCUPYING LESION (SOL) SEREBRI

A. PENGERTIAN
SOL (Space Occupying Lesion) merupakan generalisasi masalah mengenai
adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang mengenai otak. Terdapat
beberapa penyebab yang dapat menimbulkan lesi pada otak seperti kontusio serebri,
hematoma, infark, abses otak dan tumor intracranial. (Suzanne dan Brenda G Bare.
1997: 2167).
Space occupying lesion intrakranial (lesi desak ruang intrakranial)
didefinisikan sebagai neoplasma, jinak atau ganas, primer atau sekunder, serta setiap
inflamasi yang berada di dalam rongga tengkorak yang menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial dan menempati ruang di dalam otak. Space occupying lesion
intrakranial meliputi tumor, hematoma, dan abses (Ejaz Butt, 2005).
Jadi dapat disimpulkan SOL (Space Occupying Lesion) merupakan
generalisasi masalah mengenai adanya lesi pada ruang intracranial khususnya yang
mengenai otak sebagai neoplasma, jinak atau ganas, primer atau sekunder, serta setiap
inflamasi yang berada di dalam rongga tengkorak yang menyebabkan peningkatan
tekanan intrakranial dan menempati ruang di dalam otak. Space occupying lesion
intrakranial meliputi tumor, hematoma, dan abses.

B. TANDA DAN GEJALA

1. Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial
Nyeri kepala, edema papil dan muntah secara umum dianggap sebagai
karakteristik peninggian tekanan intrakranial.(Syaiful Saanin, 2012).
a) Nyeri Kepala
Nyeri kepala akibat peregangan dura dan pembuluh darah; papiledema
akibat tekanan dan pembengkakan diskus optikus. Nyeri kepala terutama
terjadi pada waktu bangun tidur, karena selama tidur PCO2 arteri serebral
meningkat sehingga mengakibatkan peningkatan dari serebral blood flow dan
dengan demikian mempertinggi lagi tekanan intrakranium. Lonjakan tekanan
intrakranium sejenak karena batuk, mengejan atau berbangkis akan
memperberat nyeri kepala.
 b) Muntah
Muntah dijumpai pada 1/3 penderita dengan gejala tumor otak dan
biasanya disertai dengan nyeri kepala. Muntah tersering adalah akibat tumor di
fossa posterior. Muntah tersebut dapat bersifat proyektil atau tidak dan sering
tidak disertai dengan perasaan mual serta dapat hilang untuk sementara waktu.

c) Papila Oedema

Papila oedema menunjukkan adanya oedema atau pembengkakan diskus

optikus yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial yang menetap
selama lebih dari beberapa hari atau minggu. Oedema ini berhubungan dengan
obstruksi cairan serebrospinal, dimana peningkatan tekanan intrakranial pada
selubung nervus optikus menghalangi drainase vena dan aliran aksoplasmik
pada neuron optikus dan menyebabkan pembengkakan pada diskus optikus
dan retina serta pendarahan diskus. Papila oedema tahap lanjut dapat
menyebabkan terjadinya atrofi sekunder papil nervus optikus (Syaiful Saanin,
2012).

2. Gejala Lokal Space Occupying Lesion

a) Tumor di lobus frontalis / kortikal
Sakit kepala akan muncul pada tahap awal, sedangkan muntah dan
papiledema akan timbul pada tahap lanjutan. Walaupun gangguan mental
dapat terjadi akibat tumor di bagian otak manapun, namun terutama terjadi
akibat tumor di bagian frontalis dan korpus kalosum. Akan terjadi kemunduran
intelegensi, ditandai dengan gejala “Witzelsucht”, yaitu suka menceritakan
lelucon-lelucon yang sering diulang-ulang (Saanin, 2004, Bradley, 2000).
Kejang adversif (kejang tonik fokal) merupakan simptom lain dari tumor
di bagian posterior lobus frontalis, di sekitar daerah premotorik. Tumor di
lobus frontalis juga dapat menyebabkan refleks memegang (Saanin, 2004,
Bradley, 2000).
b) Tumor di lobus temporalis
Bila lobus temporalis kanan yang diduduki, gejala klinis kurang
menonjol. Kecuali, bila daerah unkus terkena, akan timbul serangan “uncinate
 fit” pada epilepsi. Kemudian akan terjadi gangguan pada funsgi penciuman
serta halusinasi auditorik dan afasia sensorik. Hal ini logis bila dikaitkan
dengan fungsi unkus sebagai pusat penciuman dan lobus temporalis sebagai
pusat pendengaran. Gejala tumor lobus temporalis antara lain disfungsi traktus
kortikospinal kontralateral, defisit lapangan pandang homonim, perubahan
kepribadian, disfungsi memori dan kejang parsial kompleks (Saanin, 2004,
Bradley, 2000).
c) Tumor pada lobus oksipitalis
Tumor pada lobus ini jarang ditemui. Bila ada, maka gejala yang muncul
biasanya adalah sakit kepala di daerah oksiput. Kemudian dapat disusul
dengan gangguan medan penglihatan.Tumor lobus oksipital sering
menyebabkan hemianopsia homonym yang kongruen. Kejang fokal lobus
oksipital sering ditandai dengan persepsi kontralateral episodik terhadap
cahaya senter, warna atau pada bentuk geometri (Saanin, 2004, Bradley, 2000)
d) Tumor Batang Otak
Terutama ditandai oleh disfungsi saraf kranialis, defek lapangan
pandang, nistagmus, ataksia dan kelemahan ekstremitas. Kompresi pada
ventrikel empat menyebabkan hidrosepalus obstruktif dan menimbulkan
gejala-gejala umum (Saanin, 2004, Bradley, 2000).
e) Tumor Serebellar
Muntah berulang dan sakit kepala di bagian oksiput merupakan gejala
yang sering ditemukan pada tumor serebellar. Pusing, vertigo dan nistagmus
mungkin menonjol.
 C. POHON MASALAH

SOL
(Space Occupying Lession)

Penekanan Membentuk kista Berkembang

pd jaringan otak

Perubahan suplai darah , Menginfiltrasi Odema sekitar Peningkatan

gangguan sirkulasi parenkim otak Tumor & Perubahan TIK
sirkulasi
serebrospinal
Herniasi ulkus
Merusak Dan serebelum
Gangguan Kejang Jaringan Neuron Hidrocephalus
Cerebrovaskuler
primer VP Shunt

Risiko Jatuh Gangguan

Neurologis Focal Nyeri Akut

Menekan Menekan
Risiko  Hambatan Mobilitas Menesefalon nervus2
Ketidakefektifan Fisik Kranialis
Perfusi  Hambatan
Jar.cerebral Komunikasi Verbal Penurunan Mual,muntah
Kesadaran anoreksia

Ketidakseim
Ketidakefektifan
bangan
Pola nafas
Nutrisi
kurang
Dari
kebutuhan
tubuh

Kelumpuhan otot2
wajah, Jari dan
Gangguan penglihatan
D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT Scan : Memberi informasi spesifik mengenal jumlah, ukuran, kepadatan, jejas
tumor, dan meluasnya edema serebral sekunder serta memberi informasi tentang
sistem vaskuler.
2. MRI : Membantu dalam mendeteksijejas yang kecil dan tumor didalam batang
otak dan daerah hiposisis, dimana tulang menggangu dalam gambaran yang
menggunakan CT Scan
3. Biopsi stereotaktik : Dapat mendiagnosa kedudukan tumor yang dalam dan untuk
memberi dasar pengobatan seta informasi prognosi.
4. Angiografi : Memberi gambaran pembuluh darah serebal dan letak tumor
5. Elektroensefalografi (EEG) : Mendeteksi gelombang otak abnormal

E. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan yang terbaik untuk peningkatan ICP adalah pengangkatan dari lesi
penyebabnya seperti tumor, hidrosefalus, dan hematoma. Pengobatan ditujukan untuk
mencegah peristiwa sekunder. Berikut merupakan tindakan yang dapat dilakukan
(Widjoseno, 2004, Eccher,2004 ).
1. Penanganan Primer
Tindakan utama untuk peningkatan ICP adalah untuk mengamankan
ABCDE (primary survey) pada pasien. Banyak pasien dengan peningkatan ICP
memerlukan intubasi. Pasien dengan skor GCS kurang dari 8 harus diintubasi
untuk melindungi airway. Yang menjadi perhatian utama pada pemasangan
intubasi ini adalah mampu memberikan ventilasi tekanan positif yang kemudian
dapat meningkatkan tekanan vena sentral yang kemudian akan menghasilkan
inhibisi aliran balik vena sehingga akan meningkatkan ICP (Kaye, 2005,
Eccher,2004 ).
Posisi kepala pasien juga harus diperhatikan. Elevasi pada kepala dapat
menurunkan ICP pada kondisi normal dan pada pasien dengan cedera kepala
melalui mekanisme penurunan tekanan hidrostatis CSF yang akan menghasilkan
aliran balik vena. Sudut yang dianjurkan dan umumnya digunakan untuk elevasi
pada kepala adalah 30o. Pasien harus diposisikan dengan kepala menghadap lurus
ke depan karena apabila kepala pasien menghadap ke salah satu sisinya dan
 disertai dengan fleksi pada leher akan meyebabkan penekanan pada vena jugularis
interna dan memperlambat aliran balik vena (Kaye, 2005, Eccher,2004 )
2. Penanganan Sekunder
Hiperventilasi digunakan pada pasien dengan skor GCS yang lebih dari 5.
Pembuluh darah otak merespon dengan cepat pada perubahan PaCO2. PaCO2
yang rendah dapat menyebabkan vasokonstriksi, yang kemudian akan mengurangi
komponen darah dalam volume intrakranial, dimana peningkatan PaCO2
menyebabkan vasodilatasi. Hiperventilasi bertujuan menjaga agar PaCO2 berada
pada level 25 – 30 mm Hg sehingga CBF akan turun dan volume darah otak
berkurang dan dengan demikian mengurangi ICP. (Kaye, 2005, Eccher,2004 ).

3. Intervensi bedah
Tekanan intrakranial (intracranial pressure, ICP) dapat diukur secara
kontinu dengan menggunakan transduser intrakranial. Kateter dapat dimasukkan
ke dalam ventrikel lateral dan dapat digunakan untuk mengeluarkan CSF dengan
tujuan untuk mengurangi ICP. Drain tipe ini dikenal dengan EVD
(ekstraventicular drain). Pada situasi yang jarang terjadi dimana CSF dalam
jumlah sedikit dapat dikeluarkan untuk mengurangi ICP, Drainase ICP melalui
punksi lumbal dapat digunakan sebagai suatu tindakan pengobatan (Eccher,2004
,Gulli. Dkk, 2010).
Kraniotomi adalah suatu tindakan yang dilakukan untuk mengeluarkan
hematom di dalam ruangan intrakranial dan untuk mengurangi tekanan
intrakranial dari bagian otak dengan cara membuat suatu lubang pada tulang
tengkorak kepala. Kranioektomi adalah suatu tindakan radikal yang dilakukan
sebagai penanganan untuk peningkatan tekanan intrakranial, dimana dilakukan
pengangkatan bagian tertentu dari tulang tengkorak kepala dan duramater
dibebaskan agar otak dapat membesar tanpa adanya herniasi. Bagian dari tulang
tengkorak kepala yang diangkat ini desebut dengan bone flap. Bone flap ini dapat
disimpan pada perut pasien dan dapat dipasang kembali ketika penyebab dari
peningkatan ICP tersebut telah disingkirkan. Material sintetik digunakan sebagai
pengganti dari bagian tulang tengkorak yang diangkat. Tindakan pemasangan
material sintetik ini dikenal dengan cranioplasty (Eccher,2004 ,Gulli. Dkk, 2010).
Kraniotomi adalah salah satu bentuk dari operasi pada otak. Operasi ini
paling banyak digunakan dalam operasi untuk mengangkat tumor pada otak.
 Operasi ini juga sering digunakan untuk mengangkat bekuan darah (hematom),
untuk mengontrol perdarahan, aneurisma otak, abses otak, memperbaiki
malformasi arteri vena, mengurangi tekanan intrakranial, atau biopsi (Gulli. Dkk,
2010)
F. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Data Dasar
Nama, umur, jenis kelamin, status perkawinan, alamat, golongan darah,
penghasilan
2. Riwayat Kesehatan
Apakah klien pernah terpajan zat zat kimia tertentu, riwayat tumor pada keluarga,
penyakit yang mendahului seperti sklerosis TB dan penyakit neurofibromatosis,
kapan gejala mulai timbul
3. Aktivitas / istirahat
Gejala : Kelemahan / keletihan, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : Perubahan kesadaran, letargi, hemiparese, quadriplegi, ataksia, masalah
dalam keseimbangan, perubaan pola istirahat, adanya faktor-faktor
yang mempengaruhi tidur seperti nyeri, cemas, keterbatasan dalam
hobi dan latihan.
4. Sirkulasi
Gejala : Nyeri kepala pada saat beraktivitas.
Tanda : Perubahan pada tekanan darah atau normal, perubahan frekuensi
jantung.
5. Integritas Ego
Gejala : Faktor stres, perubahan tingkah laku atau kepribadian,
Tanda : Cemas, mudah tersinggung, delirium, agitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
6. Eliminasi
Inkontinensia kandung kemih/ usus mengalami gangguan fungsi.
7. Makanan / cairan
Gejala : Mual, muntah proyektil dan mengalami perubahan selera.
Tanda : Muntah ( mungkin proyektil ), gangguan menelan ( batuk, air liur
keluar, disfagia )
8. Neurosensori
 Gejala : Amnesia, vertigo, synkop, tinitus, kehilangan pendengaran, tingling
dan baal pad aekstremitas, gangguan pengecapan dan penghidu.
Tanda : Perubahan kesadaran sampai koma, perubahan status mental,
perubahan pupil, deviasi pada mata ketidakmampuan mengikuti,
kehilangan penginderaan, wajah tidak simetris, genggaman lemah tidak
seimbang, reflek tendon dalam lemah, apraxia, hemiparese,
quadriplegi, kejang, sensitif terhadap gerakan
9. Nyeri / Kenyamanan
Gejala : Nyeri kepala dengan intensitas yang berbeda dan biasanya lama.
Tanda : Wajah menyeringai, respon menarik dri rangsangan nyeri yang hebat,
gelisah, tidak bisa istirahat / tidur.
10. Pernapasan
Tanda : Perubahan pola napas, irama napas meningkat, dispnea, potensial
obstruksi.
11. Hormonal
Amenorhea, rambut rontok, dabetes insipidus.

12. Sistem Motorik

Scaning speech, hiperekstensi sendi, kelemahan
13. Keamanan
Gejala : Pemajanan bahan kimia toksisk, karsinogen, pemajanan sinar matahari
berlebihan.
Tanda : Demam, ruam kulit, ulserasi seksualitas, gejala: masalah pada seksual
(dampak pada hubungan, perubahan tingkat kepuasan)
14. Interaksi sosial
Ketidakadekuatan sitem pendukung, riwayat perkawinan ( kepuasan rumah
tangga, dudkungan) (Doenges, 2000)

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Ketidakefektifan perfusi jaringan perfusi jaringan serebral berhubungan
dengan gangguan serebrovaskular
2) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis
3) Hambatan mobilitas fisik berubungan dengan penurunan kekuatan otot
4) Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
5) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan
6) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
7) Risiko jatuh dibuktikan dengan hambatan fisik
 H. RENCANA KEPERAWATAN
Tujuan dan Kriteria Hasil
No Diagnosa Keperawatan
(NOC)
1. Resiko ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan
perfusi jaringan otak keperawatan selama ... x ... jam
berhubungan dengan tumor diharapkan tidak terjadi peningkatan
otak ( misal, gangguan tekanan intracranial dengan kriteria
serebrovaskular, penyakit hasil :
neurologis, -`trauma , tumor NOC :
) Perfusi Jaringan : Serebral
 Tekanan darah sistolik dan
diastolic normal
 Sakit kepala menurun atau
hilang
 MAP dalam batas normal
 Tidak gelisah
 Tidak mengalami muntah
 Tidak mengalami penurunan
kesadaran
 Tidak demam
Intervensi
(NIC)
Manajemen EdemaAZ Serebral
 Monitor adanya kebingungan, perubahan pikiran,
keluhan pusing,pingsan
 Monitor status neurolgi dengan ketat dan bandingkan
dengan nilai normal
 Monitor tanda-tanda vital
 Monitor TIK dan CPP
 Monitor status pernapasan : frekwensi, irama,
kedalaman pernapasan
 Kurangi stimulus dalam lingkungan pasien
 Catat perubahan pasien dalam respon terhadap stimulus
 Hindari fleksi leher, atau fleksi ekstrem pada
lutut/panggul
 Posisikan tinggi kepala tempat tidur 30 derajat atau
lebih
 Lakukan latihan ROM pasif
 Monitor intake dan output
  Pertahankan suhu normal
 Berikan deuretik osmotic atau active loop

Monitor Tekanan Intrakranial (TIK)

 Berikan informasi kepada pasien dan keluarga/orang
penting lainnya
 Monitor suhu dan jumlah WBC
 Periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku kuduk
Berikan antibiotic
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agens
cedera biologis (mis., infeksi, iskemia,
neoplasma)
Setelah dilakukan tindakan Pain Management
keperawatan ...x...... jam diharapkan
nyeri akut dapat berkurang dengan
criteria :
NOC :
1. Pain Level
Kriteria Hasil :
 Beristirahat dengan
nyaman/tidak gelisah
 Tidak tampak ekspresi wajah
kesakitan
 Frekuensi dalam batas normal
(dewasa : 16-24 x/menit)
 Tekanan darah normal
(dewasa : 120/80mmHg)
NOC :
2. Pain control
Kriteria Hasil :
 Melaporkan perubahan
terhadap gejala nyeri pada
professional kesehatan
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik,
onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan factor pencetus
 Pastikan perwatan analgesic bagi pasien
dilakukan dengan pemantauan yang ketat
 Gunakan strategi komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri dan
sampaikan penerimaan pasien terhadap
nyeri
 Gali bersama pasien dan keluarga
mengenai factor-faktor yang dapat
menurunkan atau memperberat nyeri
 Berikan informasi mengenai nyeri, seperti
penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan factor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (mis., suhu
 Mengenali apa yang terkait ruangan,pencahayaan dan suara bising)
dengan gejala nyeri  Kurangi atau eliminasifaktor-faktor yang
 Menggunakan tindakan dapat mencetus atau meningkatkan nyeri
pengurangan (nyeri) tanpa (mis., ketakutan, kelelahan, keadaan
analgesic monoton, dan kurang pengetahuan)
 Ajarkan penggunaan teknik non
farmaklogi (seperti,biofeedback,TENS,
hypnosiss,relaksasi,bimbingan antisipasi,
terapi musik, terapi bermain, terapi
aktivitas, akupressur, aplikasi panas/dingin
dan pijatan, sebelum, sesudah dan jika
memungkinkan ketika melakukan aktivitas
yang menimbulkan nyeri sebelum nyeri
terjadi atau meningkat, dan bersamaan
dengan tindakan penurun rasa nyeri
lainnya)
 Berikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesic
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kekuatan otot
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ….. x …. jam
diharapkan hambatan mobilitas fisik
pada pasein dapat berkurang dengan
kriteria hasil :
NOC :
Pergerakan
 Keseimbangan tidak terganggu
 Koordinasi tidak terganggu
 Cara berjalan tidak terganggu
 Gerakan otot tidak terganggu
 Gerakan sendi tidak terganggu
 Kinerja pengaturan tubuh tidak
terganggu
 Kinerja transfer tidak
terganggu
 Berlari tidak terganggu
 Melompat tidak terganggu
 Merangkak tidak terganggu
 Berjalan tidak terganggu
Perawatan Tirah Baring
 Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
 Tempatkan matras atau kasur terapeutik
dengan cara yang tepat
 Posisikan sesuai body alignment yang
tepat
 Gunakan alat di tempat tidur yang
melindungi pasien
 Tinggikan teralis tempat tidur, dengan cara
yang tepat
 Letakkan alat untuk memposisikan tempat
tidur dalam jangkauan yang mudah
 Letakkan lampu panggilan berada dalam
jangkauan (pasien)
 Letakkan meja di samping tempat tidur
berada dalam jangkauan pasien
 Balikkan (pasien), sesuai dengan kondisi
kulit
 Balikkan pasien yang tidak dapat
mobilisasi paling tidak setiap 2 jam, sesuai

4. Hambatan komunikasi verbal
berhubungan dengan gangguan fisiologis
(mis,, tumor otak, penurunan sirkulasi ke
otak, sistem muskuloskeletal melemah)
 Bergerak dengan mudah tidak
terganggu
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ....X.... jam
diharapkan hambatan komunikasi
verbal pada pasien dalam batas normal
dengan kriteria hasil :
NOC:
Komunikasi
 Menggunakan bahasa tertulis
 Menggunakan bahasa lisan
 Menggunakan foto dan gambar
 Menggunakan bahasa isyarat
 Menggunakan bahasa no
verbal
 Mengenali pesan yang diterima
 Interpretasi akurat terhadap
pesan yang diterima
dengan jadwal yang spesifik
 Monitor kondisi kulit (pasien)
 Ajarkan latihan di tempat tidur, dengan
cara yang tepat
Komunikasi
 Buat tujuan interaksi
 Tunjukan ketertarikan kepada klien
 Gunakan pertanyaan maupun pernyataan
yang mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran
kekhawtiran
 Tunjukan kesadaran dan rasa sensitif
terhadap emosi yang ditujukkan klien
 Sadari kata-kata yang harus dihindari,
sama halnya dengan menghindari pesan
nonverbal bersamaan dengan bahasa verbal
yang mengiringinya
 Sadari tempo suara, volume, kecepatan
maupun tekanan suara
 Indentivikasi tema yang dominan
  Mengarahkan pesan pada
penerima yang tepat
 Pertukaran pesan yang akurat
dengan orang lain
5. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan
dengan disfungsi neuromuscular selama … x 24 jam
 Pertimbangkan arti pesan yang ditunjukkan
melalui perilaku, pengalamaman
sebelunnya dan situasi saat ini
 Berespon segera sehingga menunjukan
pemahaan terhadap pesan yang diterima
(dari pasien)
 Klarifikasi pesan yang diterima dengan
menggunakan pertanyaan maupun
memberikan umpan balik
 Verivikasi pemahaman mengenai pesan –
pesan yang disampaikan dengan
menggunakkan pertanyaaan maupun
memberikan timpal balik
 Gunakan interaksi berkala untuk
mengeksporasi arti dari prilaku klien
 Gunakan teknik diam /mendengarkan
dalam rangka mendorong klien untuk
mengekspresikan perasaan, pikiran dan
kekhwatiran
Bantuan ventilasi
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
  Posisikan pasien untuk mengurangi
NOC : dyspnea

Status pernafasan : ventilasi  Posisikan untuk memfasilitasi pencocokan

Kriteria Hasil
 Frekuensi pernafasan
 Irama pernafasan
 Kedalaman inspirasi
 Suara perkusi nafas
 Kapasitas vital
 Volume tidal
 Pengenbangan dinding dada
tidak simetris
 Gangguan ekspirasi
ventilasi atau perfusi dengan tepat
 Auskultasi suara nafas, catat area-area
penurunan atau tidak adanya ventilasi, dan
adanya suara tambahan
 Monitor kelelahan otot pernafasan
 Mulai dan pertahankan oksigen tambahan
seperti yang ditentukan
 Monitor pernafasan dan status oksigenasi

6. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen Nutrisi:
kebutuhan tubuh berhubungan dengan selama 3 x 24 jam, diharapkan  Tentukan status gizi pasien dan
kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi kemampuan pasien untuk memenuhi
dengan kriteria hasil yaitu sebagai kebutuhan gizi.
berikut:  Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
Status Asupan Nutrisi : makanan yang dimiliki pasien.
  Asupan kalori adekuat
 Asupan protein adekuat
 Asupan lemak adekuat
 Asupan karbohidrat adekuat
 Asupan serat adekuat
 Asupan vitamin adekuat
 Asupan mineral adekuat
 Asupan zat besi adekuat
 Asupan kalsium adekuat
 Asupan natrium adekuat
7. Risiko jatuh dibuktikan dengan hambatan Setelah dilakukan tindakan
fisik keperawatan selama ....X.... jam
diharapkan risiko cidera dapat
terhindar dengan kriteria hasil :
Kejadian Jatuh
 Tidak ada jatuh saat berdiri
 Tidak ada jatuh saat berjalan
 Tidak ada jatuh saat duduk
 Ciptakan lingkungan yang optimal pada
saat mengkonsumsi makan (misalnya,
bersih, berventilasi, santai, dan bebas dari
bau yang menyengat).
 Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi
tegak di kursi, jika memungkinkan.
 Anjurkan keluarga untuk membawa
makanan favorit pasien, sementara pasien
berada di rumah sakit atau fasilitas
perawatan, yang sesuai.
 Monitor kecenderungan terjadinya
penurunan dan kenaikan berat badan.
Manajemen Lingkungan Keselamatan
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
berdasarkan fungsi fisik dan kognitif serta
riwayat perilaku di masa lalu
 Identifikasi hal-hal yang membahayakan di
lingkungan
 Singkirkan bahan berbahaya di lingkungan
 Modifikasi lingkungan untuk
 Tidak ada jatuh saat naik
tangga
 Tidak ada jatuh saat turun
tangga
 Tidak jatuh dari tempat tidur
 Tidak jatuh saat dipindahkan
Pencegahan Jatuh
meminimalkan bahan berbahaya dan
berisiko
 Sediakan alat untuk beradaptasi
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
ke lingkungan yang lebih aman
 Edukasi individu dan kelompok yang
berisiko tinggi terhadap bahan berbahaya
yang ada di lingkungan
 Indentifikasi kekurangan baik kognitif atau
fisik dari pasien yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh pada
lingkungan tertentu
 Identifikasi perilaku dan faktor yang
mempengaruhi risiko jatuh
 Bantu ambulasi individu yang tidak
memiliki keseimbangan
 Sediakan alat bantu (mis., tongkat atau
walker) untuk menyeimbakan gaya
berjalan
 Orientasikan pasien dalam lingkungan fisik