Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Self Assessment Diagnosis FKTP

    Uploaded by

    Andrie Febriansyah
    7 views45 pages
    This document contains a self-assessment form for a primary health care facility to evaluate its ability to treat 144 common diagnoses based on clinical pathways. For each diagnosis listed, the facility must indicate if the case can be fully managed, and identify any barriers such as lack of medicines, equipment, laboratory facilities, or whether the health workers are competent. The form includes 4 sample diagnoses: abortion, food allergy, iron-deficiency anemia during pregnancy, and ascariasis. The facility must detail any limitations for each case.

    Original Description:

    mmmm

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    This document contains a self-assessment form for a primary health care facility to evaluate its ability to treat 144 common diagnoses based on clinical pathways. For each diagnosis listed, the facility must indicate if the case can be fully managed, and identify any barriers such as lack of medicines, equipment, laboratory facilities, or whether the health workers are competent. The form includes 4 sample diagnoses: abortion, food allergy, iron-deficiency anemia during pregnancy, and ascariasis. The facility must detail any limitations for each case.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    7 views45 pages

    Self Assessment Diagnosis FKTP

    Uploaded by

    Andrie Febriansyah
    This document contains a self-assessment form for a primary health care facility to evaluate its ability to treat 144 common diagnoses based on clinical pathways. For each diagnosis listed, the facility must indicate if the case can be fully managed, and identify any barriers such as lack of medicines, equipment, laboratory facilities, or whether the health workers are competent. The form includes 4 sample diagnoses: abortion, food allergy, iron-deficiency anemia during pregnancy, and ascariasis. The facility must detail any limitations for each case.

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 45

    LAMPIRAN 1

    FORM Self Assessment


    FORM SELF ASSESSMENT
    REVIEW 144 DIAGNOSA LAYANAN PRIMER
    Nama FKTP :
    Alamat :
    Jenis FKTP :
    Waktu Assessment :
    KC BPJS Kesehatan : TIGARAKSA

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    1 Abortus spontan komplit Unspecified abortion, O03.9 707 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    complete, without - ………………………………………. - ……………………………………….
    complication
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2 Alergi makanan Dermatitis due to ingested L27.2 66 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    food - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    kehamilan - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. v□ Mampu
    3 Anemia defisiensi besi pada Iron deficiency anaemia D50 693 v
    kehamilan

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    4 Askariasis Ascariaris unspecified B77.9 176 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. v□ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    5 Asma Bronkial Asthma J45 431 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    -………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - Trial Lens /Alat diagostik refraksi □ Mampu
    - kacamata v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    6 Astigmatism ringan Astigmatisme H52.2 212 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    7 Bell's Palsy Bells’ palsy G51.0 364 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    8 Benda asing di hidung Foreign body in nostril T17.1 481 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. v□ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    9 Benda asing di konjungtiva Foreign body on external T15.9 209 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    eye, part unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    10 Blefaritis Blepharitis H01.0 204 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    11 Bronkitis akut Acute bronchitis, unspecified J20.9 427 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    12 Buta senja Night blindness H53.6 196 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    -funduskopi □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9 610 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    13 Cutaneus larva migran Hookworm disease, B76.9
    Kode Pathway Dapat
    Clinical610 v Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X
    unspecified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. v□ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    14 Demam dengue, DHF Dengue haemorrhagic fever A91 79 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ruang rawat inap
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - laboratorium 24 jam - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    15 Demam tifoid Typhoid fever A01.0 125 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. -ruang rawat inap
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - pemeriksaan khusus (seperti widal d - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    recalcitrant) - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    16 Dermatitis atopik (kecuali Atopic dermatitis L20 555 v
    recalcitrant)

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    17 Dermatitis kontak iritan Irritant contact dermatitis L24 571 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    18 Dermatitis numularis Other atopic dermatitis L20.8 561 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    19 Dermatitis seboroik Seborrhoeic dermatitis L21 552 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    20 Tinea kapitis Tinea barbae and tinea B35.0 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    21 Tinea barbae Tinea barbae and tinea B35.0 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    22 Tinea Imbricate Other dermatophytoses B35.8 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    23 Tinea korporis Tinea corporis B35.4 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    24 Tinea manum Tinea manuum B35.2 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    25 Tinea unguium Tinea unguium B35.1 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    26 Tinea kruris Tinea cruris B35.6
    Kode Pathway Dapat
    Clinical537 v Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    27 Tinea pedis Tinea pedis B35.3 537 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    28 Diabetes melitus tipe 1 Diabetes insulin dependent T89 Ada di PMK no.5 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    tahun 2014 hal. -………………………………………. - ……………………………………….
    423
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - pemeriksaan diagnostik - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    diabetes mellitus - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    29 Diabetes melitus tipe 2 Non-insulin-dependent E11 635 v
    diabetes mellitus

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    30 Disentri basiler dan amuba Acute amoebic dysentery A06.0 144 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    31 Dislipidemia Hiperlipidemia E78.5 652 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    32 Epistaksis Epistaxis R04.0 475 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    33 Exanthematous drug eruption Generalized skin eruption L27.0 604 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    due to drugs and - ………………………………………. - ……………………………………….
    medicament
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    34 Faringitis Acute pharyngitis, J02.9 411 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    35 Filariasis Filariasis B74 42 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - Dietil carbamazepin - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - pemeriksaan kimia - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    36 Furunkel pada hidung Abscess, furuncle and J34.0 485 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    carbuncle of nose - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    37 Gastritis Gastritis, unspecified K29.7 117 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    -………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    38 Gastroenteritis (termasuk Diarrhoea and A09 133 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    kolera, giardiasis) gastroenteritis of presumed - ………………………………………. - ……………………………………….
    infection origin
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    39 Gonore Gonococcal infection, A54.9 763 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    39 Gonore Gonococcal infection, A54.9
    Kode Pathway Dapat
    Clinical763 v Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X
    unspecified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    40 Hemoroid grade 1-2 Haemorrhoids I84 154 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    41 Hepatitis A Acute Hepatitis A B15 157 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    komplikasi unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    42 Herpes simpleks tanpa Herpesviral infection, B009 517 v
    komplikasi unspecified

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    43 Herpes zoster tanpa komplikasi Zoster without complication B02.9 514 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    44 Hipermetropia ringan Hypermetropia H52.0 214 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - trial lens / alat diagostik refraksi □ Mampu
    -kacamata □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    hypertension - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    45 Hipertensi esensial Essential (primary) I10 280 v
    hypertension

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    46 Hiperuricemia (Gout) Gout M10 649 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    47 Hipoglikemia ringan hypoglycaemia unspecified E16.2 646 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    48 HIV AIDS tanpa komplikasi Asymptomatic Human Z21 92 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Immunodeficiency Virus - Duviral, Neviral obat program peme- ……………………………………….
    (HIV) infection status
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - pemeriksaan CD4, Viral Load - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    49 Hordeolum Hordeolum and other deep H00.0 198 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    inflammation of eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    50 Infeksi pada umbilikus Omphalitis of newborn with P38 49 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    or without mild - ………………………………………. - ……………………………………….
    haemorrhage
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    51 Infeksi saluran kemih Urinary tract infection, site N39.0 666 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    not specified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    52 Influenza Influenza, virus not identified J11 408 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    52 Influenza Influenza, virus not identified Kode
    J11 Pathway Dapat
    Clinical408 v Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    53 Insomnia Insomnia non organik pada F51 396 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    psikiatri - benzodiazepin - ……………………………………….
    - Amitriptilin - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    54 Intoleransi makanan Malabsorption due to K90.4 120 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    intolerance - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    55 Kandidiasis mulut Candidiasis unspecified B37.9 52 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    56 Kehamilan normal Single spontaneous delivery, O80.9 678 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    57 Kejang demam Febrile convulsions R56.0 378 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ruang rawat inap
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    plant(s)) - ………………………………………. - ruang rawat inap
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    58 Keracunan makanan Other Ingested (parts of T62.2 63 v
    plant(s))

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - pemeriksaan kimia darah - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    59 Konjungtivitis Conjunctivitis, unspecified H10.9 201 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    60 Laringitis Acute laryngitis J04.0 416 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    61 Lepra Leprosy [Hansen disease] A30 53 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - dapson - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - Cek BTA (kerokan kulit) - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    62 Leptospirosis (tanpa Leptospirosis, unspecified A27.9 39 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    komplikasi) - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - pemeriksaan diagnostik/ MAT - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    63 Limfadenitis Lymphadenitis Acute B70 104 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    64 Lipoma Benign lipomatous neoplasm D17.9 307 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30 613 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    region unspecified - ………………………………………. - ………………………………………
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    65 Luka bakar derajat 1 dan 2 burn and corrosion, body T30
    Kode Pathway Dapat
    Clinical613 v Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X
    region unspecified (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    66 Malaria Unspecified malaria B54 35 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ACT (Artesunat Combination therap- ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - pemeriksaan apusan darah - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    67 Malnutirisi energi-protein Unspecified protein-energy E46 662 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    malnutrition - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    breast - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    68 Mastitis Inflammatory disorders of N61 742 v
    breast

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    69 Mata kering Otherdisorders of lacrimal H04.1 193 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    gland - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    70 Migren Migraine, unspecified G43.9 313 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    71 Miliaria Miliaria, unspecified L74.3 507 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    72 Miopia ringan Myopia H52.1 216 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - trial test /pemeriksaan refraksi □ Mampu
    - kacamata □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    73 Moluskum kontagiosum Molluscum contagiosum B08,1 521 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - elektrokauter □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    74 Morbili tanpa komplikasi Measles without B05.9 29 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    complication (Measles NOS). - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    75 Napkin eczema Diaper (napkin) dermatitis L22 575 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    76 Obesitas obesity unspecified E66.9 628 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    77 Otitis eksterna Otitis externa, unspecified H60.9 246 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0 249 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    78 Otitis media akut Acute serous otitis media H65.0
    Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
    Clinical249 v Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    79 Parotitis Mumps B26 172 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    80 Pedikulosis kapitis Pediculosis due to Pediculus B85.0 531 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    humanus capitis - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    81 Penyakit cacing tambang Ankylostomiasis B76.0 180 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    82 Perdarahan subkonjungtiva Other specified disorders of H57.8 207 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    eye and adnexa - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    83 Pertusis *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    84 Pitiriasis rosea L42 582 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    84 Pitiriasis rosea L42 582 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    85 Pitiriasis versikolor Pityriasis versicolor B36.0 541 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    86 Pneumonia, bronkopneumonia Bronchopneumonia, J18.0 457 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    unspecified - ………………………………………. -……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - Pemeriksaan Rontgen - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    87 Presbiopia Presbyopia H52.4 218 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - trial test □ Mampu
    - kertas jaegger □ Tidak Mampu
    - kacamata
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    -………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    88 Reaksi anafilaktik Anaphylactic shock, T78.2 74 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    unspecified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    89 Reaksi gigitan serangga Venom of other arthropods T63.4 524 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    90 Refluks gastroesofageal Gastro-oesophageal reflux K21.9 114 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    disease without - ………………………………………. - ……………………………………….
    oesophagitis
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00 487 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    (common cold) - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    91 Rhinitis akut Acute nasopharyngitis J00
    Kode Pathway Dapat
    Clinical487 v Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa (commonNama
    cold) ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    92 Rhinitis alergika Allergic rhinitis, unspecified J30.4 494 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    93 Rhinitis vasomotor Vasomotor rhinitis J30.0 491 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    -steroid nasal (budesonid) - ……………………………………….
    -antikolinergik (ipratropium bromida- ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    laceration during delivery - ………………………………………. - ruang rawat inap
    - ………………………………………. - ruang persalinan
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    94 Ruptur perineum tingkat 1-2 First degree perineal O70.0 733 v
    laceration during delivery

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    95 Serumen prop Impacted cerumen H61.2 259 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    96 Skabies Scabies B86 528 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    97 Skistosomiasis Skistosomiasis unspecified B65.9 184 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    98 Strongiloidiasis Strongyloidiasis B78.9 190 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    99 Taeniasis Taeniasis B68.9 187 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    100 Tension headache Tension–type headache G44.2 309 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    101 Tetanus Other tetanus A35 327 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    102 Tonsilitis Acute tonsillitis J03 421 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    103 Tuberkulosis paru tanpa Respiratory tuberkulosis, A15 13 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    komplikasi bacteriologically and - ………………………………………. - ……………………………………….
    histologically confirmed
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50 599 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    104 Urtikaria (akut & kronis) Urticaria L50
    Kode Pathway Dapat
    Clinical599 v Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    105 Vaginitis Acute Vaginitis N76.0 767 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    106 Varisela tanpa komplikasi Varicella without B01.9 32 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    complication (Varicella NOS) - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    positional vertigo) - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    107 Vertigo (Benign paroxysmal Dizziness and giddiness R42 319 v
    positional vertigo)

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    108 Veruka vulgaris Viral warts B07 511 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - elektrokauter □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    109 Vulvitis Acute Vaginitis N76.0 771 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    110 Gangguan somatoform Somatoform disorders F45 387 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    111 Trikiasis Entropion and trichiasis of H02 229 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    eyelid - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    112 Episkleritis Episcleritis H15.1 232 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    113 Mabuk perjalanan *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    114 Ulkus mulut (aptosa, herpes) Stomatitis and related K12 108 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    lesions - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    115 Pielonefritis tanpa komplikasi Acute tubulo-interstitial N10 669 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    nephritis (applicable to: - ………………………………………. - ……………………………………….
    acute pyelonephritis)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu (Kompetensi Dokter Spesialis)
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    116 Fimosis Phimosis N47 673 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    117 Parafimosis Paraphimosis N47.2 676 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    117 Parafimosis Paraphimosis N47.2
    Kode Pathway Dapat Tuntas Ditangani
    Clinical676 v Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    118 Sindrom duh (discharge) Complication associated N98.9 751 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    genital (gonore dan with artificial fertilization, - ………………………………………. - ……………………………………….
    nongonore) unspecified
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    119 Infeksi saluran kemih bagian Urinary tract infection, site N39.0 666 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    bawah not specified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    120 Vaginosis bakterialis Acute Vaginitis N76.0 767 v

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    121 Salpingitis *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    122 Abses folikel rambut atau *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    kelenjar sebasea Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    with the - ………………………………………. - ……………………………………….
    puerperium; Cracked nipple
    associated with lactation O9213 - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    123 Cracked nipple Cracked nipple associated O9212; 748 v
    with the
    puerperium; Cracked nipple
    associated with lactation O9213

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    124 Inverted nipple Retracted nipple associated O92.02; 745 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    with the O92.03 - ………………………………………. - ……………………………………….
    puerperium; Retracted
    nipple associated with - ………………………………………. - ……………………………………….
    lactation - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    125 Defisiensi vitamin *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    126 Defisiensi mineral *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    127 Anemia defisiensi besi Iron Deficiency Anemias 280 88 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - Cek Lab HB - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    128 Ulkus pada tungkai Varicose veins of lower I83.0; 618 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    extremities with ulcer; Ulcer L97 - ………………………………………. - ……………………………………….
    of lower limb, notelsewhere
    classified - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    129 Sifilis stadium 1 dan 2 *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - pemeriksaaan VDRL/TPHA - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    130 Impetigo Impetigo L01 544 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    130 Impetigo Impetigo L01
    Kode Pathway Dapat
    Clinical544 v Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    131 Impetigo ulseratif (ektima) Impetigo L02 545 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    132 Folikulitis superfisialis Pioderma L08.0 544 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    and carbuncle - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    133 Furunkel, karbunkel Cutaneous abscess, furuncle L02 544 v
    and carbuncle

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    134 Eritrasma Erythrasmay L08.1 584 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - pemeriksaan lampu wood - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    135 Erisipelas Erysipelas A46 549 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    subcutaneous tissue - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. v□ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    136 Skrofuloderma Tuberculosis of skin and A18.4 587 v
    subcutaneous tissue

    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala


    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    137 Kandidosis mukokutan ringan Candidiasis unspecified B37.9 52 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    138 Pedikulosis pubis Pthiriasis B85.3 535 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    139 Akne vulgaris ringan Acne vulgaris L70.0 594 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    Kode Clinical Pathway Dapat Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    140 Hidradenitis supuratif Hidradenitis suppurativa L73.2 590 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    141 Dermatitis perioral Perioral dermatitis L71.0 578 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    142 Vulnus laseratum, punctum Open wound of unspecified T14.1 303 v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    body region - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. Lainnya (sebutkan; misal sdm, dll)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    143 Kekerasan tumpul *tidak ditemukan Panduan Kode Clinical Pathway Dapatv Tuntas Ditangani Kendala
    No. Nama Diagnosa Nama ICD X
    Klinis di KMK (pada KMK 514/2015 di Faskes Saudara
    ICD X halaman --) (*mohon di checklist)
    Ya Tidak *) (Agar dituliskan dengan lengkap tiap jenis kendala)
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    144 Kekerasan tajam *tidak ditemukan Panduan v 1. Tidak ada obat (sebutkan jenisnya) 4. Tidak ada sarana lain (sebutkan)
    Klinis di KMK - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    2. Tidak ada alkes (sebutkan jenisnya) 5. Kompetensi Nakes (checklist)
    - ………………………………………. □ Mampu
    - ………………………………………. □ Tidak Mampu
    - ……………………………………….
    3. Tidak ada Lab/RO (sebutkan detail) 6. TACC bila:
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….
    - ………………………………………. - ……………………………………….

    You might also like