FORMULIR REKAPITULASI KASUS BALITA GIZI BURUK

DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

Provinsi : Puskesmas/Kecamatan : /
Kabupaten/Kota : Bulan/Tahun : /

Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan Lalu (Kasus Lama) Kasus Gizi Buruk Ditemukan Bulan Ini Kumulatif Kasus Gizi Buruk Sampai Bulan ini
(Kasus Baru)
Yang Masih Tetap Gizi Yang Masih
No Desa Jumlah Mendapat Perawatan Membaik/ Sembuh Meninggal Dirawat Jumlah Mendapat Perawatan Membaik/ Sembuh Meninggal Jumlah Mendapat Perawatan Membaik/ Sembuh Buruk Meninggal Dirawat
Tetap Gizi
RWT INAP JLN KURUS NORMAL Buruk Rwt inap Rwt jln kurus normal Rwt inap Rwt jln kurus normal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

Petunjuk Pengisisan :
kolom : 1 = nomor urut
2 = Nama desa
3 = Jumlah kasus gizi buruk sampai bulan lalu
4 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu yang dirawat inap di sarana kesehatan
5 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu yang dirawat jalan
6 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi kurus)
7 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi normal)
8 = Jumlah kasus yang tetap gizi buruk
9 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu yang meninggal
10 = Jumlah kasus gizi buruk bulan lalu yang masih dirawat
11 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini
12 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini yang dirawat inap di sarana kesehatan
13 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini yang dirawat jalan
14 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi kurus(BB/TB-2SD)
15 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi normal)
16 = Jumlah kasus gizi buruk bulan ini yang meninggal
17 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif sampai bulan bersangkutan
18 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif yang dirawat inap di sarana kesehatan
19 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif yang dirawat jalan
20 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif ini mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi kurus)
21 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif mendapat perawatan dan dinyatakan sembuh (status gizi normal)
22 = Jumlah kasus gizi buruk kumulatif yang meninggal
23 = Jumlah kasus yang tetap gizi buruk sampai bulan bersangkutan
 LAPORAN MINGGUAN KASUS BALITA GIZI BURUK ( BB/TB)
PUSKESMAS :
KECAMATAN :
BULAN :
TAHUN :

TGL SAAT DITEMUKAN GIZI BURUK ASAL PENANGANAN XEROP -

NAMA ORANG Penyakit
NO NAMA ANAK L/P ALAMAT DESA/KEL PUSK. LAHIR TGL UMUR BB TB TANDA LAP. DIRAWAT INAP (PUSK/RSU) DIRAWAT JALAN MENING- THALMIA KET
TUA penyerta
(bln) (kg) (cm) KLINIS PMT TIDAK PMT PMT TIDAK PMT GAL (YA/TIDAK)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1
2
3
4
5
dst

D:\D3MS1\G18UR\FORM_LAP_MINGG_GIBUR

Mengetahui, Selong, Pebruari 2011

Kepala Puskesmas ........................ Tenaga Pelaksana Gizi
Puskesmas ............

NIP. NIP.
 REGISTER PENDISTRIBUSIAN MAKANAN PENDAMPING AIR SUSU (MP-ASI)

PROVINSI : PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : POSYANDU :
KECAMATAN : TANGGAL :
DESA/KELURAHAN :

JENIS STATUS SASARAN TANGGAL LAMA PEMBERIAN

UMUR (BLN) BERAT BADAN (Kg)
KELAMIN NON GAKIN GAKIN PEMBERIAN MP-ASI MP-ASI
NO NAMA ANAK KURUS KURUS KETERANGAN
LK PR 6 - 11 12 - 24 (BB/TB<- BGM 2T (BB/TB<- BGM 2T MULAI TERAKHIR 90 HR < 90 HR P0 P1 P2 P3
2SD) 2SD)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

PETUNJUK PENGISIAN :
1 Kolom 1 = diisi dengan nomor urut
2 Kolom 2 = Diisi dengan nama anak
3 Kolom 3 = Diisi dengan tanda (√) jika anak berjenis kelamin Laki-Laki
4 Kolom 4 = Diisi dengan tanda (√) jika anak berjenis kelamin perempuan
5 Kolom 5 = Diisi dengan angka umur dalam bulan (6-11 bln). Misal : 6 bulan, 8 bulan s/d 11 bulan
6 Kolom 6 = Diisi dengan angka umur dalam bulan (12-24 bln). Misal : 12 bulan, 13 bulan s/d 24 bulan
7 Kolom 7,8,9 : Non Gakin = Keluarga tidak miskin ; 2T = Hasil penimbangan Tidak Naik 2 bulan berturut-turut ; BGM : Hasil penimbangan diBawah Garis Merah ; Kurus BB/TB -2 SD
8 Kolom 10,11,12 : Gakin = Keluarga tidak miskin ; 2T = Hasil penimbangan Tidak Naik 2 bulan berturut-turut ; BGM : Hasil penimbangan diBawah Garis Merah ; Kurus BB/TB -2 SD
9 Kolom 13 : Tanggal Mulai Pemberian MP-ASI diisi dengan tanggal bulan dan tahun. Misal 09 september 2010 diisi 9/9/2010
10 Kolom 14 : Tanggal Terakhir pemberian MP-ASI diisi dengan tanggal bulan dan tahun. Misal 09 september 2010 diisi 9/9/2010
11 Kolom 15 : Diisi jika MP-ASI diberikan selama 90 hari
12 Kolom 16 : Diisi jika MP-ASI diberikan kurang dari 90 hari
13 Kolom 17,18,19 dan 20 : Kolom hasil penimbangan BB diisi dengan angka dalam kg. Misal 12.1 Kg
P0 = Penimbangan sebelum mendapat MP-ASI
P1 = Penimbangan 1 bulan setelah mendapat MP-ASI; P2 = Penimbangan 2 bulan setelah mendapat MP-ASI dan P3 = Penimbangan 3 bulan setelah mendapat MP-ASI
P2 = Penimbangan 2 bulan setelah mendapat MP-ASI dan P3 = Penimbangan 3 bulan setelah mendapat MP-ASI
P3 = Penimbangan 3 bulan setelah mendapat MP-ASI