TINJAUAN PUSTAKA

2. 1 BBLR (Berat Badan Lahir Rendah)

2. 1. 1 Defenisi Berat Badan Lahir Rendah

Sejak tahun 1961 WHO telah mengganti istilah Premature Baby dengan Low Birth Weight
Baby (bayi dengan berat badan lahir rendah), dan kemudian WHO merubah ketentuan tersebut
pada tahun 1977 yang semula kriteria BBLR adalah ≤ 2500 gram menjadi hanya < 2500 gram
tanpa melihat usia kehamilan (Wiknjsastro, 2002).
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bila berat badannya kurang dari 2500 gram
(sampai dengan 2499 gram). Bayi yang dilahirkan dengan BBLR umumnya kurang mampu
meredam tekanan lingkungan yang baru sehingga dapat mengakibatkan pada terhambatnya
pertumbuhan dan perkembangan, bahkan dapat menggangu kelangsungan hidupnya
(Prawirohardjo, 2006).

2. 1. 2 Etiologi/ Penyebab BBLR

Penyebab terbanyak terjadinya BBLR adalah kelahiran prematur. Faktor ibu yang lain
adalah umur, paritas, dan lain-lain. Faktor plasenta seperti penyakit vaskuler, kehamilan
kembar/ganda, serta faktor janin juga merupakan penyebab terjadinya BBLR (IDAI, 2004).

a) Faktor Ibu
- Penyakit
Seperti malaria, anemia, sipilis, infeksi TORCH, dan lain-lain.
- Komplikasi pada Kehamilan.
Komplikasi yang tejadi pada kehamilan ibu seperti perdarahan antepartum, pre-eklamsia
berat, eklamsia, dan kelahiran preterm.
- Usia Ibu
Angka kejadian BBLR tertinggi ditemukan pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu
dengan usia kurang dari 20 tahun dan lebih dari 35 tahun.
- Faktor Kebiasaan Ibu
 Faktor kebiasaan ibu juga berpengaruh seperti ibu perokok, ibu pecandu alkohol dan ibu
pengguna narkotika.

b) Faktor Janin
Prematur, hidramion, kehamilan kembar/ganda (gemeli), kelainan kromosom.

c) Faktor Lingkungan
Yang dapat berpengaruh antara lain; tempat tinggal di daratan tinggi, radiasi, sosio-
ekonomi dan paparan zat-zat racun (Sitohang, 2004).

d) Faktor Sosial Ekonomi

Faktor yang berperan dalam mementukan status kesehatan seseorang adalah tingkat sosial
ekonomi (FKM UI, 2007). Sosial ekonomi merupakan gambaran tingkat kehidupan seseorang
dalam masyarakat yang ditentukan dengan variabel pendapatan, pendidikan dan pekerjaan,
karena ini dapat mempengaruhi aspek kehidupan termasuk pemeliharaan kesehatan
(Notoatmodjo, 2003).

e) Faktor Pendidikan
Pendidikan sebagai proses pembentukan pribadi, pendidikan diartikan sebagai suatu
kegiatan yang sistematis dan sistemik terarah kepada terbentuknya kepribadian peserta didik
(Umar, 2005).
Menurut Kuncoroningrat yang dikutip oleh Nursalam dan Siti Pariani (2001) semakin
tinggi pendidikan semakin tinggi mudah menerima informasi, sehingga semakin banyak pula
sebaliknya. Semakin rendah tingkat pendidikan maka akan sulit mencerna pesan yang
disampaikan.

Tingkat pendidikan khususnya tingkat pendidikan ibu mempengaruhi derajat kesehatan

karena unsur pendidikan ibu dapat berpengaruh pada kualitas pengasuhan anak. Tingkat
pendidikan sangat berpengaruh terhadap perubahan sikap dan perilaku hidup sehat. Tingkat
pendidikn yang lebih tinggi akan memudahkan seseorang untuk menyerap informasi dan
mengimplementasikannya dalam perilaku dan gaya hidup sehari-hari (Depkes RI, 2004).
2. 1. 3 Klasifikasi Berat Badan Lahir Rendah

Bayi Berat Lahir Rendah (kurang dari 2.500 gram) merupakan salah satu faktor utama
yang berpengaruh terhadap kematian perinatal dan neonatal. BBLR dapat diklasifikasikan
menjadi :
a. Prematuritas murni
b. Dismatur

A. Prematuritas Murni

1) Definisi
Adalah bayi lahir dengan masa kehamilan < 37 minggu dan berat badan sesuai dengan masa
gestasi tersebut atau disebut juga neonatus kurang bulan. Namun beberapa sumber ada yang
mengatakan < 38 minggu. (Murray, Sharon SMH, 2002).

2) Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui, tetapi ada beberapa factor resiko yang berperan, yaitu:
a) Faktor Ibu
- Penyakit yang berhubungan dengan kehamilan seperti toxemia gravidarum, perdarahan
antepartum, trauma fisis dan psikologis, netritis akut, DM, infeksi akut, penyakit maternal dan
kelainan kardiovaskuler
- Usia ibu, angka kejadian tinggi pada ibu dengan usia < 18 tahun atau >40 tahun dan pada
multigravida yang mempunyai jarak kehamilan yang terlalu dekat.
- Keadaan social ekonomi, hal ini berhubungan dengan keadaan gizi yang kurang baik dan
pengawasan antenatal yang kurang
- Kondisi ibu saat hamil, peningkatan berat badan ibu yang tidak adekuat, ibu yang merokok.

b) Faktor Janin
Hidramnion/polihidramnion, kehamilan ganda, kelainan janin, gangguan dalam uterus,
infeksi janin dan lain-lain.

3) Manifestasi Klinis
 a. Umumnya BB < 2500 gram, panjang badan < 45 cm, llingkar dada < 30 cm, lingkar kepala < 33
cm.
b. Kepala relatif lebih besar daripada badannya, kulit tipis, transparan, lanugo banyak, lemak
subkutan sedikit.
c. Osifikasi tengkorak sedikit, ubun-ubun dan sutura lebar, genitalia immature, labia minora dan
klitoris terlihat besar, labia minora belum tertutup oleh labia mayora. Pada laki-laki testis belum
turun.
d. Pembuluh darah kulit banyak terlihat dan peritaltik ususpun dapat terlihat.
e. Rambut biasanya tipis, halus dan teranyam sehingga sulit terlihat satu per Satu
f. Daun telinga datar, lembut karena tulang rawannya masih sedikit
g. Putting susu belum terbentuk dengan baik, jaringan mamae belum terbentuk semua
h. Muskuler pleksornya belum berkembang serta tonus otot belum sempurna
i. Kondisi ekstermitas lemah dengan sedikit gerakan atau tidak ada kegiatan yang aktif bergerak
j. Berbaring dalam posisi ekstensi
k. Bayi lebih banyak tertidur daripada terbangun, tangisnya lemah, pernafasan belum teratur dan
sering terdapat apneu
l. Otot masih hipnotonik, sehingga sikap selalu dalam keadaan kedua tungkai dalam keadaan
abduksi, sendi lutu dan kaki dalam keadaan fleksi dan kepala menghadap kearah satu jurusan.
m. Reflek tonus otot biasanya masih lemah, reflek moro (+). Reflek menghisap dan menelan belum
sempurna, begitu juga dengan reflek batuk. Frekuensi nadi 100-140/menit, pernafasan pada hari
pertama 40-50/menit, pada hari-hari berikutnya 35-45/menit.

4) Masalah yang umum terjadi pada bayi premature

a. Sistem Respirasi
Yang umum terjadi adalah serangan apneu, karena surfaktan yang berperan untuk tegangan
albveoli yang berkaitan erat dengan penurunan tegangan permukaan alveoli dan akan
mengurangi resistensi terhadap pengembangan pada waktu inspirasi dan mencegah pada waktu
kolaps alveolus pada waktu ekspirasi. Pada bayi premature surfaktan belum smpurna dihasilkan
sehingga bayi muda terserang sindroma gawat napas (SGN).
b. Masalah Termoregulasi
 Terjadi karena kulit tipis dan dekat dengan permukaan. Lemak subkutan sedikit, sehingga
panas cepat hilang, pusat control temperature di otak belum matur dan biasanya lebih lanjut
menyebabkan afiksia. Komplikasinya dapat terjadi hipoglikemi dan masalah respirasi.

c. Masalah Keseimbangan Cairan dan Elektrolit

Bayi ini mudah kehilangan cairan karena sedikit perlindungan subkutan dan komposisi air
dalam tubuh lebih besar, kulit lebih permeable dibandingkan dengan bayi normal. Permukaan
tubuh klien lebih besar dari BB. Fototerapi bisa menyebabkan banyak kehilangan cairan, water
loss yang terjadi melalui repirasi dan GIT
d. Masalah Integument
Kulit lebih mudah robek, rusak dan permeable. Tindakan sering dilakukan seperti cairan
endotrakeal, IV, dan lamanya sangat merusak kulit. Bagitu juga dengan tindakan desinfektan
seperti alcohol, betadine sebelum tindakana invasive dapat merusak kulit dan mudah menyerap.
5) Komplikasi

 SGN, penyakit membrane hialin, biasanya disebabkan oleh surfaktan yang inadekuat/tidak
sempurna dalam tubuh
 Pneumonia aspirasi karena reflek menelan dan batuk belum sempurna
 Pre ventrikuler-intra ventrikuler hemoragi, perdarahan spontan pada ventrikel otak yang
biasanya disebabkan oleh anoksia jaringan
 Hiperbilirubenemia karena gangguan pertumbuhan hati

B. Dismatur

1) Definisi

Dismatur adalah bayi yang BB lahirnya dibandingkan dengan BB yang seharusnya pada
masa gestasinya (IKA,UI 2002). BB yang kurang dari BB lahir seharusnya untuk masa gestasi
tertentu adalah BB lahirnya di bawah persentil 10 menurut kurva pertumbuhan, dismatur dapat
juga terjadi pada preterm, term ,postterm. Nama lain yang sering digunakan adalah KMK (Kecil
Masa Kehamilan).
2) Etiologi

a. Banyak factor yang menyebabkannya, terutama berhubungan dengan keadaan yang mengganggu
pertukaran zat antara ibu dan janin
b. Kelainan congenital, infeksi fetal dari rubella atau cytomegalovirus
c. Fungsi plasenta seperti ukuran kecil, plasenta menua, dll
d. Penyakit pada ibu seperti hipertensi selama kehamilan
e. Rokok, alkohol, malnutrisi yang berat pada ibu

3) Manifestasi klinis

a. Pada preterm, terlihat gejala fisus bayi premature murni dan gejala dismaturitas, retardasi mental
dan wasting
b. Pada term gejala yang menonjol adalah wasting
c. Poast term sama dengan term
Bayi dismatur dengan tanda wasting atau insufisiensi palsenta dapat dibagi dalam 3 atadium
menurut berat dan ringannya wasting yaitu :
 Stadium I :
- Bayi tampak kurus dan realatif lebih panjang, kulit longgar, kering seperti perkamen tetapi
belum terdapat noda mekonium
 Stadium II :
- Didapatkan tanda-tanda stadium I ditambah warna kehjauan pada kulit, plasenta dan umbilicus,
hal ini kemudian mengendap kedalam kulit, umbilicus dan plasenta sebagai akibat anoksia
intrauterine
 Stadium III :
- Ditemukan stadium II ditambah dengan kulit berwarna kuning, demikian pila pada kuku dan tali
pusat.

4) Komplikasi dismatur

a. Sindrom Aspirasi Mekonium

Akibat mekonium dilepaskan dalam liquor amnion, cairan yang mengandung amnion masuk
ke paru akibat inhalasi
 b. Hipoglikemi Simptomatik
Biasanya terjadi akibat persediaan glikogen yang sangat kurang
c. Asfiksia Neonatorum

d. Penyakit Membran Hialin

Karena bayi dismatur preterm belum cukup surfaktannya sehingga alveoli selalu kolap
e. Hiperbilirubenemia
Disebabkan karena gangguan pertumbuhan hati

2. 1. 4 Penatalaksanaan

a. Penanganan Bayi
Semakin kecil bayi dan semakin premature bayi, maka semakin besar perawatan yang
diperlukan, karena kemungkinan terjadi serangan sianosis lebih besar. Semua perawatan bayi
harus dilakukan didalam incubator

b. Pelestarian Suhu Tubuh

Bayi dengan berat lahir rendah, mempunyai kesulitan dalam mempertahankan suhu tubuh.
Bayi akan berkembang secara memuaskan, asal suhu rectal dipertahankan antara 35,50 C s/d
370 C.
Bayi berat rendah harus diasuh dalam suatu suhu lingkungan dimana suhu normal
tubuhnya dipertahankan dengan usaha metabolic yang minimal. Bayi berat rendah yang dirawat
dalam suatu tempat tidur terbuka, juga memerlukan pengendalian lingkungan secara seksama.
Suhu perawatan harus diatas 25 0 C, bagi bayi yang berat sekitar 2000 gram, dan sampai 300 C
untuk bayi dengan berat kurang dari 2000 gram

c. Inkubator
Bayi dengan berat badan lahir rendah, dirawat didalam incubator. Prosedur perawatan
dapat dilakukan melalui “jendela“ atau “lengan baju“. Sebelum memasukkan bayi kedalam
incubator, incubator terlebih dahulu dihangatkan, sampai sekitar 29,4 0 C, untuk bayi dengan
berat 1,7 kg dan 32,20C untuk bayi yang lebih kecil. Bayi dirawat dalam keadaan telanjang, hal
 ini memungkinkan pernafasan yang adekuat, bayi dapat bergerak tanpa dibatasi pakaian,
observasi terhadap pernafasan lebih mudah.

d. Pemberin oksigen
Ekspansi paru yang buruk merupakan masalah serius bagi bayi preterm BBLR, akibat tidak
adanya alveolo dan surfaktan. Konsentrasi O2yang diberikan sekitar 30- 35 % dengan
menggunakan head box, konsentrasi o2 yang tinggi dalam masa yang panjangakan menyebabkan
kerusakan pada jaringan retina bayi yang dapat menimbulkan kebutaan

e. Pencegahan infeksi
Bayi preterm dengan berat rendah, mempunyai system imunologi yang kurang
berkembang, ia mempunyai sedikit atau tidak memiliki ketahanan terhadap infeksi. Untuk
mencegah infeksi, perawat harus menggunakan gaun khusus, cuci tangan sebelum dan sesudah
merawat bayi.

f. Pemberian makanan
Pemberian makanan secara dini dianjurkan untuk membantu mencegah terjadinya
hipoglikemia dan hiperbillirubin. ASI merupakan pilihan pertama, dapat diberikan melalui
kateter ( sonde ), terutama pada bayi yang reflek hisap dan menelannya lemah. Bayi berat lahir
rendah secara relative memerlukan lebih banyak kalori, dibandingkan dengan bayi preterm.
Petunjuk untuk volume susu yang diperlukan
Umur/hari Jmlh ml/kg BB
1 50- 65
2 100
3 125
4 150
5 160
6 175
7 200
14 225
 21 175
28 150

g. Pencegahan BBLR
Untuk menurunkan angka kejadian BBLR pemerintah telah melakukan berbagai upaya
pencegahan. Upaya untuk menurunkan angka kejadian BBLR ini akan lebih efisien apabila
bumil yang mempunyai resiko melahirkan bayi dengan BBLR dapat dideteksi sedini mungkin.
Pemantauan ibu hamil adalah salah satu upaya untuk mendeteksi 12remat resiko terjadinya
BBLR. Pemantauan ini merupakan tindakan mengikuti perkembangan ibu dan janin,
meningkatkan kesehatan optimim dan diakhiri dengan kelahiran bayi yang sehat (Wiknjosastro,
1997).
Menurut Handayani (2003), ada beberapa hal yang perlu diperhatikan sebelum hamil agar
setiap pasangan dapat merencanakan sebaik mungkin kehamilan yang akan datang sehingga
dapat melahirkan bayi yang normal dan sehat. Yang perlu diperhatikan antara lain :
a. Menganjurkan agar melakukan konsultasi atau konseling pra-hamil.
b. Menganjurkan agar calon ibu diimunisasi TT atau imunisasi pra-nikah untuk mencegah penyakit
tetanus.
c. Menganjurkan agar ibu rajin untuk pemeriksaan kehamilan.
d. Untuk ibu hamil dianjurkan makan lebih banyak dan lebih sering yang dapat memenuhi
kesehatan gizi bagi ibu hamil dan janinnya.
e. Untuk mempersiapkan kehamilan yang sehat dianjurkan agar ibu menghindari akohol dan rokok,
karena 13rematu dapat mengganggu tumbuh kembang janin sementara rokok akan menyebabkan
kelahiran 13remature atau kelainan letak plasenta pada janin. Selain itu, rokok juga dapat
menyebabkan plasenta janin mudah lepas, kelainan bawaan pada bayi dan yang paling
membahayakan ketuban pecah (dini) tidak pada waktunya.
2. 1. 5 WOC BBLR
2. 1. 6 Asuhan Keperawatan BBLR (NANDA, NOC, NIC)

A. Pengkajian

1) Riwayat Kesehatan
a. Riwayat pra, intra, postnatal seperti persalinan saat usia muda, gizi buruk saat hamil karena
sosek yang rendah, jarak kehamilan yang dekat, kehamilan ganda, obat-obatan yang mungkin
digunakan saat hamil
b. Riwayat kesehatan sekarang (ditemukan saat pemeriksaan fisik)
c. Riwayat kesehatan keluarga (ada anggota keluarga lainnya yang melahirkan dengan BBLR)

2) Pengkajian Fisik
a. Sirkulasi
Nadi apikal mungkin cepat dan / atau tidak teratur dalam batas normal (120-160 dpm).
Murmur jantung yang dapat didengar dapat menandakan duktus arteriosus paten (PDA).
Pengkajian tambahan :
 Tentukan frekuensi dan irama jantung
 Gambarkan bunyi jantung termasuk adanya murmur
 Gambarkan warna bunyi : sianosis, pucat, ikterik
 Kaji warna bantalan kuku, membran mukosa dan bibir
 Tentukan tekanan darah
 Gambarkan nadi perifer, pengisian kapiler, perfusi perifer

b. Makanan / Cairan
 Berat badan kurang dari 2500 gr
 Tentukan adanya distensi abdomen
 Tentukan adanya tanda-tanda regurgitasi dan kulit yang berhubungan dengan pemberian makan,
karakter dan jumlah sisa bila diberi makanan melalui lavase. Bila selang NGT terpasang,
gambarkan tipe penghisapan, drainase
 Gambarkan jumlah, warna, konsistensi, dan bau dari adanya muntah
 Palpasi daerah tepi hati
 Gambarkan jumlah, warna dan konsistensi feces
 Gambarkan bising usus

c. Neurosensori
 Gambarkan gerakan bayi, evaluasi berdasarkan usia gestasi
 Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin
 Periksa BB
 Tubuh biasanya panjang, kurus, lemas dengan perut agak gendut
 Ukuran kepala besar dalam hubungannya dengan tubuh, sutura mungkin mudah digerakkan,
fontanel mungkin besar atau terbuka lebar.
 Dapat mendemonstrasikan kedutan atau mata berputar
 Edema kelopak mata umum terjadi, mata mungkin merapat (tergantung usia gestasi)
 Refleks tergantung : rooting terjadi dengan gestasi minggu ke 32; koordinasi refleks untuk
menghisap, menelan dan bernafas nbiasa terbentuk pada gestasi minggu ke 32 ; komponen
pertama reflek moro (ekstensi lateral dari ekstremitas atas dengan membuka tangan) tampak
pada gestasi minggu ke 28, komponen kedua (fleksi anterior dan menangis yang dapat didengar)
tampak pada gestasi minggu ke 32.

d. Pernapasan
 Gambarkan bentuk dada, kesimetrisan, adanya insisi, selang dada
 Gambarkan penggunaan otot aksesoris, pernafasan cuping hidung, retraksi
 Tentukan frekuensi dan keteraturan pernapasan
 Tentukan apakah penghisapan diperlukan
 Auskultasi dan gambarkan bunyi pernapasan
 Skor apgar mungkin rendah
 Pernapasan mungkin dangkal, tidak teratur, pernapasan diafragmatik intermitten atau periodik
(40-60x/menit)

e. Keamanan
 Tentukan suhu kulit dan aksila, biasanya suhu berfluktuasi dengan mudah
 Tentukan hubungan dengan suhu lingkungan
 Gambarkan adanya perubahan warna, area kemerahan, tanda iritasi, lepuh, abrasi, area gundul
  Tentukan tekstur dan turgor kulit ; kering, halus, pecah-pecah, terkelupas
 Gambarkan adanya ruam, lesi kulit atau tanda lahir
 Tentukan apakah kateter, infus IV, jarum, berada pada tempatnya dan amati apakah ada tanda-
tanda inflamasi
 Gambarkan jalur pemasangan kateter IV, jenis infus, frekuensi aliran, jenis jarum, tampilkan area
insersi
 Menangis mungkin lemah
 Wajah mungkin memar, mungkin ada kaput suksedaneum
 Kulit kemerahan atau tembus pandang; warna mungkin merah muda/kebiruan, akrosianosis atau
sianosis/pucat
 Lanugo terdistribusi secara luas diseluruh tubuh
 Ekstremitas mungkin tampak edema
 Garis telapak kaki mungkin atau mungkin tidak ada pada semua atau sebagian telapak
 Kuku mungkin pendek

f. Genitourinaria
 Persalinan atau kelahiran mungkin tergesa-gesa
 Genitalia ; labia minora wanita mungkin lebih besar dari labia mayora dengan klitoris menonjol.
Testis pria mungkin tidak turun, rugae mungkin banyak atau tidak ada pada skrotum.
 Gambarkan jumlah, warna, pH, temuan lapstick dan berat jenis urin.

3) Penyuluhan / Pembelajaran
Riwayat ibu dapat menunjukkan faktor-faktor yang memperberat persalinan praterm, seperti
:
a. Usia muda
b. Latar belakang sosial ekonomi rendah
c. Rentang kehamilan dekat
d. Gestasi multipel
 e. Nutrisi buruk
f. Kelahiran praterm sebelumnya
g. Komplikasi obstetrik seperti abrupsio plasentae
h. Ketuban pecah dini
i. Dilatasi serviks prematur
j. Adanya infeksi
k. Inkompabilitas darah berhubungan dengan eritroblastosis fetalis atau penggunaan obat yang
diresepkan, dijual bebas atau obat jalanan.

4) Pemeriksaan Diagnostik
Pilihan tes dan hasil yang diperkirakan tergantung pada adanya masalah dan komplikasi
sekunder :
a. Studi Cairan Amniotik
Untuk rasio lesitin terhadap sfingomielin (L/S), profil paru janin dan fosfatidilinositol
mungkin telah dilakukan selama kehamilan untuk mengkaji maturitas janin.
b. Jumlah darah lengkap (JDL)
Penurunan pada hemoglobin/hematokrit mungkin dihubungkan dengan anemia atau
kehilangan darah. Sel darah putih mungkin kurang dari 10.000/mm3 dengan pertukaran kekiri
(kelebihan dini dari netrofil dan pita) yang biasanya dihubungkan dengan penyakit bakteri berat.
c. Dekstrostik
Menyatakan hipoglikemia. Tes glukosa serum mungkin diperlukan bila hasil dekstrostik
kurang dari 45 mg/ml.
d. Kalsium Serum
Mungkin rendah
e. Elektrolit (Na++, K+, Cl-)
Biasanya pada awal tetap berada pada batas normal
f. Golongan Darah
Dapat menyatakan potensial inkompabilitas ABO
g. Penentuan Rh dan Coomb Langsung
Bila ibu Rh negatif dan ayah Rh positif. Menentukan inkompabilitas
h. Gas Darah Arteri
 PO2 mungkin rendah, PCO2 mungkin meningkat dan menunjukkan asidosis ringan / sedang,
sepsis atau kesulitan nafas yang lama.
i. Laju Sedimentasi Eritrosit
Meningkat menunjukkan respon inflamasi akut. Penurunan ESR menunjukkan resolusi
inflamasi
j. Protein C-reaktif (beta globulin)
Ada dalam serum sesuai proporsi beratnya proses radang infeksius atau non infeksius.

k. Jumlah Trombosit
Trombositopenia dapat menyertai sepsis
l. Kadar fibrinogen
Dapat menurun selama koagulasi intravaskuler diseminata (KID) atau menjadi meningkat
selama cedera atau inflamasi
m. Produk split fibrin
Ada pada KID
n. Kultur darah
Mengidentifikasi organisme penyebab yang dihubungkan denagn sepsis
o. Urinalisis
Mendeteksi abnormalitas, cedera ginjal
p. Berat Jenis Urin
Rentang antara 1,006 sampai 1,013 meningkat pada dehidrasi
q. Klinites / Klinistik
Mengidentifikasi adanya gula dalam darah
r. Hemates
Memeriksa adanya darah pada feces; hasil positif menunjukkan nekrotisasi enterokolitis
s. Tes Shake Aspirat Lambung
Menentukan ada atau tidaknya surfaktan
t. Sinar X Dada
Sinar X dada (PA dan Lateral) dengan bronkogram udara. Dapart menunjukkan penampilan
ground glass (RDS)
u. Seri USG Kiranial
 Mendeteksi ada ada dan beratnya hemoragi intraventrikuler (IVH)
v. Punksi Lumbal
Dapat dilakukan untuk mengesampingkan meningitis.

B. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang lazim muncul pada anak, yaitu :

1) Pola nafas tidak efektif b/d imaturitas organ pernafasan
2) Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d obstruksi jalan nafas oleh penumpukan lendir, reflek batuk
3) Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan
lingkungan dingin/panas.
4) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
5) Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas
6) Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin
7) Resiko infeksi b/d ketidakadekuatan system kekebalan tubuh
8) PK : Hipoglikemia
C. NANDA, NOC, NIC
Dx. NANDA
1 Pola nafas tidak efektif b/d
imaturitas organ pernafasan
Definisi :
Pertukaran udara inspirasi
dan/atau ekspirasi tidak adekuat  Tidak ada suara napas tambahan
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertuka-ran udara
per menit
 Menggunakan otot pernafasan
tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan dada
NOCs NICs
a. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Manajemen Jalan Napas
Indikator :
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
 Pernapasan dalam batas normal (16-24x/i)
jaw thrust bila perlu
 Irama pernpasan normal
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Kedalaman inspirasi (batasan normal)
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
 Tidak terjadi dipsnea
 Pasang mayo bila perlu
 Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Tidak ada batuk
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Akumulasi sputum tidak ada
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
b. Status pernapasan : Ventilasi
 Lakukan suction pada mayo
Indikator :
 Berikan bronkodilator bila perlu
 Pernapasan dalam batas normal
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 Irama pernapasan (batasan normal)
Lembab
 Kedalaman inspirasi (batasan normal)
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 Bunyi perkusi (batasan normal)
keseimbangan.
 Tidal volum (batasan normal)
 Monitor respirasi dan status O2
 Kapasitas vital (batasan normal)
 Nafas pendek  Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
 Assumption of 3-point position  Tes fungsi paru (batasan normal) Terapi Oksigen

 Pernafasan pursed-lip  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea

 Tahap ekspirasi berlangsung c. Status tanda-tanda vital sign  Pertahankan jalan nafas yang paten
sangat lama Indikator :  Atur peralatan oksigenasi
 Suhu tubuh 36,5 -37,5 C
0 0

 Peningkatan diameter anterior- Monitor aliran oksigen
 Denyut jantung (batasan normal)
posterior  Pertahankan posisi pasien
 Irama jantung (batasan normal)
 Pernafasan rata-rata/ minimal  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Tekanan dan Denyut nadi (batasan normal)
- Bayi : < 25 atau > 60  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
 Pernapasan (batasan normal)
- Usia 1-4 : < 20 atau > 30 oksigenasi
 Sistol dan diastol (batasan normal)
- Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Kedalaman inspirasi (batasan normal)
- Usia > 14 : < 11 atau > 24
 Kedalaman pernafasan
- Dewasa volume tidalnya 500 ml Pemantauan Tanda-tanda Vital
saat istirahat  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Timing rasio  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
 Penurunan kapasitas vital berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Faktor yang berhubungan :
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
 Hiperventilasi
 Deformitas tulang setelah aktivitas
 Kelainan bentuk dinding dada  Monitor kualitas dari nadi
 Penurunan energi/kelelahan  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Perusakan/pelemahan muskulo-  Monitor suara paru
skeletal
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Obesitas
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Posisi tubuh
 Monitor sianosis perifer
 Kelelahan otot pernafasan
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
 Hipoventilasi sindrom
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Nyeri
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 Kecemasan
 Disfungsi Neuromuskuler
 Kerusakan persepsi/kognitif
 Perlukaan pada jaringan syaraf
tulang belakang
 Imaturitas Neurologis
2 Bersihan jalan nafas tidak efektifa. Status pernapasan : Kepatenan jalan napas Airway suction
b/d obstruksi jalan nafas oleh Indikator :  Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah
penumpukan lendir, reflek  Pernapasan 16-24x/i suctioning.
batuk.  Irama pernpasan normal  Informasikan pada klien dan keluarga tentang
 Kedalaman inspirasi (batasan normal) suctioning
Definisi :  Tidak ada suara napas tambahan  Minta klien nafas dalam sebelum suction
Ketidakmampuan untuk  Tidak terjadi dipsnea dilakukan.
membersihkan sekresi atau  Tidak terlihat penggunaan otot bantu napas  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
obstruksi dari saluran pernafasan Tidak ada batuk memfasilitasi suksion nasotrakeal
untuk mempertahankan  Akumulasi sputum tidak ada
 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan
kebersihan jalan nafas.
tindakan
b. Status pernapasan : Ventilasi
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
Batasan Karakteristik : Indikator :
setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
 Dispneu, Penurunan suara nafas Pernapasan dalam batas normal
 Monitor status oksigen pasien
 Orthopneu  Irama pernapasan (batasan normal)
 Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan
 Cyanosis  Kedalaman inspirasi (batasan normal)
suksion
 Kelainan suara nafas (rales,  Bunyi perkusi (batasan normal)
 Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila
 Tidal volum (batasan normal)
 wheezing)
 Kesulitan berbicara
 Batuk, tidak efekotif atau tidak  Tes fungsi paru (batasan normal)
ada
 Mata melebar
 Produksi sputum
 Gelisah
 Perubahan frekuensi dan irama
nafas
Faktor yang berhubungan:
 Lingkungan : merokok,
menghirup asap rokok, perokok
pasif-POK, infeksi
 Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
 Obstruksi jalan nafas : spasme
jalan nafas, sekresi tertahan,
banyaknya mukus, adanya jalan
 Kapasitas vital (batasan normal)
 Hasil pemeriksaan X-Ray (batasan normal)
c. Kontrol Aspirasi
Indikator :
 Identifikasi faktor resiko minimal
 Faktor resiko tidak ditemukan
 Pemeliharaan oral hyiegiene baik
 Posisi tidak selalu tegak lurus / menyamping saat
makan dan minum
 Penyeleksian makanan dan minuman sesuai dengan
kemampuan menelan
 Penggunaan kekentalan cairan sesuai kebutuhan
 Posisi tegak selama 30 menit setelah makan
dilakukan
pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
 Lakukan suction pada mayo
 Kolaborasikan pemberian bronkodilator bila
perlu
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
 nafas buatan, sekresi bronkus, keseimbangan.
adanya eksudat di alveolus,  Monitor respirasi dan status O2
adanya benda asing di jalan
nafas.
3 Risiko ketidakseimbangan a. Hidrasi Pengaturan Suhu
temperatur tubuh b/d BBLR, Indikator :  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
usia kehamilan kurang, paparan  Turgor kulit elastis  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
lingkungan dingin/panas  Mukosa membrane lembab  Monitor TD, nadi, dan RR
 Masukan cairan adekuat  Monitor warna dan suhu kulit
Definisi :  Pengeluaran urin normal
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Risiko kegagalan  Perfusi jaringan normal
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
mempertahankan suhu tubuh  Fungsi kognitif tidak terganggu
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
dalam batas normal.
kehangatan tubuh
b. Kepatuhan Perilaku
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
Faktor faktor resiko: Indikator :
akibat panas
 Perubahan metabolisme dasar  Keluarga mampu mencari informasi kesehatan dari
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
 Penyakit atau trauma yang berbagai sumber
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
mempengaruhi pengaturan suhu  Informasi kesehatan yang diperoleh keluarga dapat
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dievaluasi keakuratannya
 Pengobatan pengobatan yang
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Perilaku sehat oleh keluarga bermanfaat
menyebabkan vasokonstriksi
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
 Status kesehatan dapat dimonitor
dan vasodilatasi
 Pakaian yang tidak sesuai
dengan suhu lingkungan
 Ketidakaktifan atau aktivitas
berat
 Dehidrasi
 Pemberian obat penenang
 Paparan dingin atau
hangat/lingkungan yang panas
yang diperlukan
c. Status kekebalan  Berikan anti piretik jika perlu
Indikator :
 Fungsi gastrointestinal normal
 Fungsi pernapasan normal
 Fungsi genitourinaria normal
 Temperatur tubuh 36,50-37,50C
 Integritas kulit utuh
 Integritas mukosa normal
 Imunisasi terarah
 Tidak terjadi infeksi
 Daya tahan tubuh kuat
 Reaksi skin tes normal
 Sel darah putih normal
 T4 dan T8 normal
 Tidak ditemukan timus pada X-Ray
d. Status Infeksi
Indikator :
 Temperatur stabil
 Tidak terjadi hipertermia

4 Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan
ingest/digest/absorb
Definisi :
Intake nutrisi tidak cukup untuk
keperluan metabolisme tubuh. b. Status gizi: Asupan makanan dan cairan
 Tidak terjadi takhikardi/bradikardi
 Tidak terjadi aritmia/hipertensi/hipotensi
 Tidak pucat/sianosis/dingin/kulit basah
 Kulit tidak burik
 Tidak terjadi muntah, diare, distensi abdomen
 Reflek menghisap bagus
 Tidak terjadi letargi, iritabilitas, kejang
 Tidak ditemui rash, suara tangis yang keras, bau
busuk, nanah, konjungtivitis, infeksi umbilical
e. Kontrol risiko
f. Deteksi risiko
a. Status gizi Manajemen Nutrisi
Indikator :  Kaji adanya alergi makanan
 Masukan nutrisi (makanan dan cairan) adekuat  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
 Berat badan normal jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
 Hematokrit normal  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
 Hidrasi dan tonus otot normal  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C
 Berikan substansi gula
Indikator :
 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
 Batasan karakteristik :  Masukan makanan dan cairan oral adekuat serat untuk mencegah konstipasi
 Berat badan 20 % atau lebih di  Asupan via NGT adekuat  Berikan makanan yang terpilih (sudah
bawah ideal  Asupan cairan IV adekuat dikonsultasikan dengan ahli gizi)
 Dilaporkan adanya intake  Asupan nutrisi parenteral adekuat  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan yang kurang dari RDA makanan harian.
(Recomended Daily Allowance) c. Status gizi: Asupan gizi  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
 Membran mukosa dan Indikator :  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
 Asupan kalori adekuat
konjungtiva pucat  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
 Kelemahan otot yang digunakan Asupan protein adekuat nutrisi yang dibutuhkan
untuk menelan/mengunyah  Asupan lemak adekuat
 Asupan serat adekuat
 Luka, inflamasi pada rongga Nutrition Monitoring
 Asupan vitamin dan mineral adekuat
mulut  BB pasien dalam batas normal
 Asupan zat besi, kalsium dan sodium adekuat
 Mudah merasa kenyang, sesaat  Monitor adanya penurunan berat badan
setelah mengunyah makanan  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
d. Kontrol berat badan
 Dilaporkan atau fakta adanya dilakukan
Indikator :
kekurangan makanan  Monitor interaksi anak atau orangtua selama
 Berat badan ideal
 Dilaporkan adanya perubahan makan
 Persentasi lemak tubuh dalam batas normal
sensasi rasa  Monitor lingkungan selama makan
 Lingkar kepala normal
 Perasaan ketidakmampuan  Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
 Tinggi dan berat normal
untuk mengunyah makanan jam makan
 Miskonsepsi
 Kehilangan BB dengan
makanan cukup
 Keengganan untuk makan
 Kram pada abdomen
 Tonus otot jelek
 Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
 Kurang berminat terhadap
makanan
 Pembuluh darah kapiler mulai
rapuh
 Diare dan atau steatorrhea
 Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
 Suara usus hiperaktif
 Kurangnya informasi,
misinformasi
Faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan
 Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan muntah
 Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht
 Monitor makanan kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan perkembangan
 Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
jaringan konjungtiva
 Monitor kalori dan intake nuntrisi
 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oral.
 Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau
ekonomi.
5 Ketidakefektifan pola minum
bayi b/d prematuritas
 Menyusui anak
 Pengetahuan menyusui
 Breastfeeding Maintenance
Bantuan Menyusui
 Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin
(maksimal 2 jam setelah lahir )
 Monitor kemampuan bayi untuk menghisap
 Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk
menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari
 Sediakan kenyamanan dan privasi selama
menyusui
 Monitor kemampuan bayi untukmenggapai
putting
 Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu
 Monitor integritas kulit sekitar putting
 Instruksikan perawatan putting untukmencegah
lecet
 Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi
tidakmampu menyusu
  Monitor peningkatan pengisian ASI
 Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika
diperlukan
 Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi
selama menyusui
 Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus
 Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok
danPil KB selama menyusui
 Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman,
terbuat dari cootn dan menyokong payudara
 Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah
pulang bekerja/sekolah

6 Hipotermi b/d paparan  Thermoregulation Temperature regulation

lingkungan dingin  Thermoregulation : neonate  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
 Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
 Monitor TD, nadi, dan RR
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
 Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
 Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas
 Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan
 Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan
dan penanganan emergency yang diperlukan
 Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan
yang diperlukan
 Berikan anti piretik jika perlu

Monitor Vital Sign

 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

 Catat adanya fluktuasi tekanan darah

 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau

berdiri

 Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan

7 Resiko infeksi b/d
ketidakadekuatan system
kekebalan tubuh.
Definisi :
Peningkatan resiko masuknya
organisme patogen
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
a. Status Imun Kontrol Infeksi
b. Knowledge : Infection control  Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
c. Risk control  Pertahankan teknik isolasi
 Batasi pengunjung bila perlu
 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung
meninggalkan pasien
 Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

Faktor-faktor resiko :
 Prosedur Infasif
 Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan
patogen
 Trauma
 Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
 Ruptur membran amnion
 Agen farmasi (imunosupresan)
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan lingkungan
patogen
 Imonusupresi
 Ketidakadekuatan imum buatan
 Tidak adekuat pertahanan
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
kperawtan
 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat
pelindung
 Pertahankan lingkungan aseptik selama
pemasangan alat
 Ganti letak IV perifer dan line central dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
 Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan
infeksi kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik bila perlu
Perlindungan terhadap infeksi
 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
lokal
 Monitor hitung granulosit, WBC
 Monitor kerentanan terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung terhadap penyakit menular
  Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan
peristaltik)
 Penyakit kronik
8 PK : Hipoglikemia
Tujuan : perawat dapat menangani dan
meminimalkan episode hipoglikemi
 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat pada area epidema
 Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah
 Dorong masukkan nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan
 Dorong istirahat
 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik
sesuai resep
 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala
infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
 Laporkan kecurigaan infeksi
 Laporkan kultur positif
 Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat
hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu
jam sebelum tidur
 Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula
darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab
dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak
sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah
mengantuk)
 Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas
jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap
15 menit sampai kadar glukosa darahnya
meningkat diatas 69 mg/dl
 Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon
hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam
air IV sesuai protocol