Table

of Contents
封面 1.1
快速上手 1.2
接 new patient 1.2.1
Pre - OP order 1.2.2
何時要備血？ 1.2.2.1
預防性抗生素？ 1.2.2.2
灌腸 Fleet enema？ 1.2.2.3
剩餘檢體同意書 1.2.2.4
開單 1.2.3
前哨淋巴 Sentinel lymph node 1.2.3.1
術中乳房檢體攝影 Specimen mammography 1.2.3.2
膽胰管攝影 ERCP 1.2.3.3
肝腫瘤栓塞 TACE 1.2.3.4
CT of Liver 1.2.3.5
Liver Angio + CTAP 1.2.3.6
ICG test 1.2.3.7
拔引流管 1.2.4
呼吸治療 1.2.5
術後每日引流管回報重點 1.2.6
術後重大併發症，如何處理？ 1.2.7
Call CR ? 1.2.8
護理師是你的好朋友 1.2.9
聯絡胃鏡 重大傷病 1.2.10
要 on endo 嗎？ 1.3
何時要馬上 on endo ? 不用抽GAS 1.3.1
看到怎樣的 GAS，要準備 on endo ？ 1.3.2
別犯愚蠢的錯誤 1.3.3
治療喘的underlying 1.3.4
如果不用on endo , 何時要密切追蹤？ 1.3.5
術後Fluid 怎麼給？ 1.4

1
 要給多少量？ 1.4.1
要給哪一種 fluid ？ 1.4.2
膽道，膽囊的處理原則 1.5
CBD stone + 膽囊炎 1.5.1
LC vs PTGBD ? 1.5.2
Post LC / ERCP care 1.5.3
癌症造成的膽道阻塞 1.5.4
TACE 1.6
Pre-TACE 1.6.1
Post-TACE 1.6.2
甲狀腺 / 副甲狀腺 1.7
Goiter 1.7.1
r/o maligancy 1.7.2
Hyperparathyroidism 1.7.3
術後重點 1.7.4
開腹手術 基礎照護 1.8
術前評估 1.8.1
術後照顧 1.8.2
引流管注意事項 1.8.3
麻醉相關併發症 1.8.4
拔引流管 1.8.5
Jejunostomy 滑脫 1.8.6
I/O 1.8.7
何時可以吃 1.8.8
肝臟手術 1.9
肝癌手術 1.9.1
換肝 1.9.2
術後併發症 1.9.3
腸阻塞 1.10
開刀 indication 1.10.1
保守治療 indication 1.10.2
如何判斷完全阻塞？ 1.10.3
乳癌 1.11
手術 1.11.1

2
 乳房本身 1.11.1.1
淋巴 1.11.1.2
術後治療(R3用，審稿中) 1.11.2

3
封面

一般外科攻略
for PGY / R1

快速上手的指引

避免常見的錯誤

理解學長姐的thinking process

請愛用左上方三條線的目錄按鈕
責任編輯 沈士強

4
快速上手

快速上手
接 new patient

PreOP order

開單

拔引流管

呼吸治療

術後每日引流管回報重點

術後重大併發症，如何處理？

Call CR ?

護理師是你的好朋友

聯絡胃鏡 重大傷病

5
接 new patient

6
Pre - OP order

Pre - OP order
何時要備血？

預防性抗生素？

灌腸 fleet enema ?

剩餘檢體同意書

7
何時要備血？

開腹手術 （胃肝胰，不論傳統開腹或腹腔鏡）
凝血功能異常

PRBC 2u + FFP 2u ！！！(不要漏 FFP )

一般而言，breast, thyroid, surgery or LC 不用備血

8
預防性抗生素？

for 所有腹部手術 ( clean contaminated )

Breast cancer ? -> 不用，除了 Dr 羅永豐 要帶

Hernia ? - > 雖有植入物人工網膜，但不須帶

9
灌腸 Fleet enema？

腹腔鏡 切胃或腹腔鏡切肝一定要，ＬＣ不用

cm or HS （第一台刀要 HS 前一天先灌 )

10
剩餘檢體同意書

11
開單

12
前哨淋巴 Sentinel lymph node

前哨淋巴取樣 sentinel lymph node biopsy

開單：

核醫科 Sentinel Lymph node or Venography

臨床目的：
SLNB → if positive → ALND

13
前哨淋巴 Sentinel lymph node

14
術中乳房檢體攝影 Specimen mammography

術中乳房檢體攝影 Specimen mammography

開單：

放射科 → Mammography → Breast of others

(註明specimen Mammo，有些單位會請你開 Mammography 的單子，一樣的意思，記得加註
Specimen mammo )

臨床目的：

術中確認鈣化點是否有拿乾淨
MMG上有不正常鈣化點，疑似惡性

→ 手術切除

→ 術中要確認鈣化點是否有拿乾淨

→ SpacimenMammography （把切下來的檢體拿去做乳房攝影）

15
術中乳房檢體攝影 Specimen mammography

16
膽胰管攝影 ERCP

膽胰管攝影 ERCP
開單：

三張檢查單&同意書：
Ｘ光科 → GI special exam → E.R.C.P

胃腸科

ERCP
Endoscopyundersedation (必備！減痛，自費2000NT)

預防性抗生素

1pc before ERCP then x 1 day

ＥＲＣＰ=胃腸科醫師做胃鏡找到膽道出口＋ 放射科在膽道打顯影劑

17
膽胰管攝影 ERCP

18
肝腫瘤栓塞 TACE

肝腫瘤栓塞 TACE
開單

放射科 ->angiography -> TACE

確認 是否要先做 CT

門診斷層很難排，少數情況會讓病人先住院，做完ＣＴ確認仍有復發，隔天在進行栓塞。

所以別看到上次做栓塞，就以為這次也要做栓塞。記得先確定上次栓塞完有沒有 follow CT

確定 liver function 正常

Bil-T < 2.0 ，栓塞比較安全，

Bil-T 2.0 - 3.0 ，栓塞則有可能造成 liver failure ，要告知ＮＰ聯絡TACE時，向執行栓塞的放

射科醫師確認

Bil-T > 3.0 或 active hepatitis (ALT > 3-5 倍 ) ，則不會做，避免 liver failure，同時可能要安排
檢查，確認黃膽突然出現的原因，以及相應的治療

確定 coagulation & platelet 正常

不同的醫師，對 INR 及 plt 的要求不同。

通常 INR > 1.3 or plt < 50k ，可以備血 (FFP or plt) ，隔天再跟ＮＰ確認是否術前輸血

其他

確定 腎功能是否正常 ，若CKD則要告知顯影劑傷腎的風險

記得看CXR，確定沒有 lung meta，若有則需 hold TACE -> restaging

（ lung meta 對病患癒後意義完全不同，直接變成末期）

小心偶爾會遇到肝硬化的其他併發症( UGIB, HE, infection) ，則 hold TACE

19
CT of Liver

CT of liver
開單：

CT of liver ≠ CT of abdomen

是 liver & C(+/-)

不要開錯！！！

排程請選 ”病理大樓一樓“
GS 肝膽胃腸部分的合作影像科醫師在病理大樓，不要選復健大樓

HCC in Liver CT :

Low - High - Low - Low

20
CT of Liver

21
Liver Angio + CTAP

Liver angio + CTAP

開單：

兩張單！！！
放射科
→ Angiography → Angiography of liver
→ CT → CT of Liver (For CTAP only)

[有些電腦 開 CTAP only會當機，可以改開CT of iiverC(+/-)的單， 並註明CTAP即可]

排程請選 ”病理大樓一樓“
GS 肝膽胃腸部分的合作影像科醫師在病理大樓，不要選復健大樓

CTAP

=angio 在SMA root打藥，再馬上做CT

= true portal phase

22
Liver Angio + CTAP

=一定要搭配 angio 做

CTAP = true portal phase

HCC in CTAP
Low !!!
HCC in Liver CT :
Low - High - Low - Low

23
Liver Angio + CTAP

24
ICG test

25
拔引流管

拔引流管 J-P & VB

確認再確認，不要拔錯條

也不要拔到 feeding jejunostomy

ＧＳ的引流管和骨科不同 ！！！

第一次拔，找學長姐一起

J-P （ＶＢ），把負壓移除，讓球脹起

如果是腹腔鏡手術，要拆固定的線

請病患深呼吸，預告會很疼痛 -> 速速拔！

還有其他引流管，有很多眉角

Penrose
Advance penrose: 拆固定的線，要別別針。否則會吸進肚子裡面。

Remove Penrose : 小心不要硬扯，怕斷在裡面。

26
拔引流管

Pigtail 豬尾巴

Ｐigtail 好用，可以放在 pleura, abdomen , PTCD, PTGBD

拔的時候，管內有一條線一定要剪掉

Feeding jejunostomy 滑脫
feeding jejunostomy tube 外觀 就是 ＮＧ，插在 近端小腸，通常固定在 mark 1

盡快call學長，請學長換。

27
拔引流管

太晚換，幾小時內腸道黏膜會癒合，讓管子放不進去

太用力或角度不對，也怕把腸子和腹壁的縫合處戳破，戳進 peritoneum內

胃部手術術後，NG 滑脫
請學長評估是否需要重放，若需要重放，學長自己會放

怕胃腸道吻合處被戳破

28
呼吸治療

術後使用呼吸治療的時機？
治療或預防 atelectasis 肺塌陷，肺部擴張不全

術後三天內的發燒

手術術後前三天，最常見的發燒原因，就是肺塌陷，肺部擴張不全。
開腹大刀 （上腹部傷口，切肝切胃whipple 等

開腹大刀因為傷口痛，不敢呼吸，更別提咳痰，很容易肺塌陷。
老人、活動力差、或是老菸槍痰多

atelectasis 的危險因子

如果病人術後恢復良好，可以下床走動，我們就不會開立呼吸治療。

一般而言，腹腔鏡手術因為傷口小不太通，對呼吸的影響少，通常不需要呼吸治療。

呼吸治療種類？
IPPB
被動的肺部擴張

29
呼吸治療

流程：病人含著IPPB接口，深呼吸，機器感應到壓力變化後，啟動正壓打氣到肺部，此時病
人配合憋住氣數秒，協助肺部完全擴張，可以增加呼吸的深度，減少肺塌陷的程度。最後再
緩慢吐氣。

一般在病房，IPPB的 rountine 是一天兩次 \(BID\)

Triflow
主動的肺部擴張，可以量化的深呼吸

流程：含著 Triflow 深呼吸，目標是吸起三顆球。自主練習，ＲＴ只要教一次，剩下病人隨時

可以練習，建議一個小時做五到十分鐘。

在開胸手術的心臟外科或是胸腔外科，因為有斷開胸骨，對 lung hygeine 的要求更高。術前

rountine 就會讓病患練習習慣Triflo ，術後繼續使用 。

Chest care
就是『拍痰』，最重要的 chest care 是照顧者，一般而言，這是最重要的呼吸治療，幫助深
處的痰震動鬆動，讓病人方便咳出。

而呼吸治療使用chest care 的機器，類似像震動器，類似不斷拍痰的過程，放在胸壁不斷震

動。一次療程約十分鐘，病房一天只能做一次

Inhalation therapy
化痰藥，若痰多或痰很黏稠，可以輔助使用

30
術後每日引流管回報重點

Post OP drainage 回報重點：顏色，量

術後前兩天，是觀察是否有嚴重出血
除非order 勿正壓

吃東西後，看是否有 leak 的跡象

→ 顏色越來越清，量越來越少，沒有合併發燒肚子痛 → 拔

31
術後重大併發症，如何處理？

Airway :
甲狀腺手術術後，突然喘不上氣＋傷口腫起來
如何評估？

→ 呼吸很喘嗎？ 是否出現快窒息的跡象？

cynosis , desaturation, air hunger , stridor

傷口很腫很緊嗎？

→ Call CR 評估，是否備絕急刀 check bleeding

→ PRN bedside open wound , on endo, on tracheostomy

Bleeding
腹部引流管出現大量鮮血
通常出現在術後前兩天，可能是某處血管的縫線鬆脫

或 腸胃道吻合處出現慢性的滲漏，導致大血管斷端泡在消化液中爛掉，然後出血

→ stablize V/S , 建立 可靠大量 IV access ( cvp prn )，備血 (PRBC + FFP !!)

→ Call CR 評估，是否 需要

確認出血點 ( dynamic CT )

止血（ OP or TAE )

Leakage
引流管出現膽汁腸液
確認是否合併 peritonitis ？以及是否有well drainage ？

處理方式多變，請一定要上報 CR

Sepsis or dyspnea
寧願on endo , 不要 CPR → 不要心存僥倖，延誤治療

32
術後重大併發症，如何處理？

詳見 要 on endo 嗎？一節

33
Call CR ?

急事大事
如果學長姐在上刀，請三句話切入你的判斷，和為什麼要上報的
理由
Ex: 這是xxx醫師全胃切除術後第三天的病人，剛剛突然喘起來，可能需要插管，想跟學長報
告。他的詳細history 是………..

不急 但不知道怎麼處理
先找路過的學長姐，NSP ，或Nurse Leader 幫忙過濾

34
護理師是你的好朋友

Nurse Leader :
不知道怎麼處理，又不是大事需要call 學長，也沒有路過的學長姐可以求助。可以請問護
理師，尤其是每個班的 leader，他們經驗豐富，可以給你些線索快速進入狀況。

長庚 ＧＳ的護理品質，是業界有名的好，請尊重這些國寶，感謝

ＮＰ專科護理師
五點前都有 NP姊姊 可以協助幫忙開order 聯絡檢查。
如果不會處理也可以call 學姊幫忙區分輕重緩急。

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聯絡胃鏡 重大傷病

胃鏡
開單胃腸科 -> Panendoscope

若有需要無痛胃鏡開單 endoscopy under sedation (M23-120) 自費兩千元

聯絡時，有兩個不同單位

疑似出血需要止血 ->聯絡內視鏡治療中心 ( TEL 2217)

單純檢查 ->聯絡診斷性內視鏡中心 (TEL 2225)

開立重大傷病（ ICD10 + 分期）

請 NSP 幫忙處理

36
要 on endo 嗎？

喘何時要馬上 on endo ? 不用先抽GAS

看到怎樣的 GAS，要準備 on endo ？

治療喘的 underlying

如果不用 on endo ，什麼樣的病人你需要密切追蹤？

37
要 on endo 嗎？

先說一個小故事，我當PGY時的慘痛故事：喘沒處理好，結果CPR的故事。

還記得那是換月的第一天早上，前一天忙碌的值班夜搞得自己非常疲累，當天早上換月run 到
腎臟科，面對一大堆不熟悉又複雜的病人，正在焦頭爛耳在電腦前研究 data 和 order

護理師找我去評估一個突然喘起來的病人。他是６０歲左右男性，因為不明原因的腎功能持
續惡化，已經持續住院檢查治療了兩個多月了，還是不能確定他正確的診斷和治療。目前的
進度是，持續保守治療，等待某一個切片的正式病理報告。插了鼻胃管，最近尿比較少，昨

38
要 on endo 嗎？

天就稍微比較喘，用nasal canula 3 L/min。

護理師說，他大夜其實就稍微變喘一點，值班醫師看過後用mask 6 L/min 好像比較好一點，

血氧大概93%，vital sign 都還好。

不過他是白班的護理師，交接班完量血壓就80幾，想請我去看一下。我去看一下覺得病人狀
況不好，想說先抽隻GAS和追蹤其他lab 看看，等等跟CＲ報看要不要 on endo

沒想到，才剛把血拿到門口， EKG monitor 就不跳了，開始CPR。。。。。。。。怎麼C都C

不回來，一個多小時急救後宣告不治。

我還記得家屬是跪著爬進病房，說自己不孝，然後又說就是我那隻GAS害了他。。。。。。

最後主治醫師費盡唇舌，我們一起去病人的公祭上香，才免除了這一場糾紛。

請問我那時做錯了什麼？

39
何時要馬上 on endo ? 不用抽GAS

喘何時要馬上 on endo ? 不用抽GAS

評估喘的第一個 核心概念：寧願插管，也不要
CPR
喘，對所有年輕醫師都是一個潛在的考驗，考驗你的判斷，判斷這個病人會不會在你手上死
掉？

先說結論， ABC 有問題 或 Conscious change

A: airway 有問題 （怕窒息）

B: O2 一直拉不起來 ( saturation < 90%)

C: hemodynamic 不穩定 ( shock , HR > 150 等 )

Conscious change ( M5 可以撐一下等GAS，Ｍ４ 大概要直

接 on endo )
ABC ，幾乎所有人都不會犯錯，ACLS 都有教。只要unstable ，要直接 on endo，護理
師也常常直接繞過 PGY / R1，直接找CR過來處理。

看呼吸 patten ，從小到大，一直被提醒， air hunger, accessory muscle, toxic signs ，

如果遇到，要考慮直接 on endo。不過通常的情況是，沒看過，也看不懂他的呼吸
pattern 。

然後更常遇到的狀況是，去到現場不是很確定

那不然先抽GAS 先抽全套血，EKG , 叫portable CXR，然後再仔細研究研究

conscious 則是常常慌亂下會被忘記評估，尤其是長期住院的很weak的病人，喘起
來本來反應就會比較慢，然後喘到沒力慢慢 conscious loss，新手一慌不小心就忽
略，沒有仔細評估意識，然後就CPR了 (詳細機轉見下一篇）

評估coma scale
仔細評估conscious 代表，評估coma scale ，叫病患，看他的反應。如果反應很慢，甚
至沒反應，接下來要做的是 To pain 刺激病人

40
何時要馬上 on endo ? 不用抽GAS

疼痛刺激（To pain ) ：捏病人胸前或人中

Ｍ６： 如果眼睛睜開，慢慢醒過來，可以聽從命令，代表 obey ， conscious 還有

M6，你可以比較放心，不用馬上 on endo
Ｍ５：如果只能 localized to pain，代表是 M5 status ，就要小心， 他從呼吸喘演變
到 conscious change ，很可能他快死了，處理上要謹慎考慮是否直接 on endo
Ｍ４以下：但如果不能 localized to pain，代表可能是 M4 或更低 的 conscious level
，很可能他馬上就要死了，等不了你抽GAS，還要等data最快也要半小時到一小
時，通常這時候你直接call CR過來指揮 on endo 也不為過。

所以聽到護理師call 你說病人喘，反射就要先確定 血壓心跳 和 conscious ，如果不好，就要

考慮馬上 on endo，不用先抽血

這個決定很重要。因為這代表：

你要馬上 call CR ，然後CR 馬上會衝到現場指揮

你要馬上 找到家屬解釋病況惡化，確認是否同意插管
病房所有護理師會馬上推急救車到bed side，做插管準備

所以你要確認清楚。但不用擔心會被罵，因為 緊急插管也比突然CPR 來得好。

再說一次結論：

喘，何時要馬上 on endo ，不用抽GAS ？

A: airway 有問題 （怕窒息）

B: O2 一直拉不起來 ( saturation < 90%)

C: hemodynamic 不穩定 ( shock , HR > 150 等 )

Conscious change ( M5 可以撐一下等GAS，Ｍ４ 大概要直

接 on endo )

41
看到怎樣的 GAS，要準備 on endo ？

看到怎樣的 GAS，要準備 on endo ？

先說結論，要考慮直接 on endo的 GAS

pH < 7.2

CO2 > 60

O2 < 60
( 註：學理的定義，是 pH < 7.25 & CO2 > 50

上面的結論是方便初學者快速記憶，且增添信心，實際情況有很多變化 )

機轉
呼吸衰竭的定義有兩種，

type 1
單純因為氧氣不夠， PaO2< 60 ，通常這種情況少： ARDS or pulmonary embolism

機轉 V/Q mismatch：氧氣越來越低，再怎麼喘，氧氣都進不到身體裡，有點類似窒息的機
轉。

O2 很低，就算給 100% non-rebreathing O2 Mask ，saturation 也拉不上來 （一般說是

Saturation <90%，約等於 PaO2<60mmHg)

type 2
除了氧氣不夠，CO2同時也太高，定義是 PaCO2 >50 + pH<7.25 ( + PaO2<60mmHg )

最常見的機轉： 『喘到沒力』 ( 還有 COPD or sedative 造成的，這裡不提）

不論因為哪種原因開始喘，

呼吸喘 → ↑ RR ↓ CO2 呼吸鹼 → 喘到沒力，CO2 排不掉 → CO2 ↑ → ↓ pH

舉例來說， CO2 20 → 40 → 60 → 80 ，pH 值 7.4 → 7.2 → 7.0 → CPR

這種情況的特色是，在等GAS的途中，用高濃度的氧氣，saturation 都還可以撐超過 90% ，

然後你覺得他好像比較不喘了，心裡比較放心。但事實是，呼吸從原本很快，慢慢越來越沒
力呼吸，到呼吸越來越慢，然後就CPR

42
看到怎樣的 GAS，要準備 on endo ？

而這中間可以監測最重要的指標，就是前面提到的 “ unstable vital signs + conscious

change “

呼吸衰竭 是一個『死亡的過程』
不會說前一分鐘血壓正常，下一分鐘血壓量不到開始CPR （這種情況喘不是主因，是shock
為主因）

也不會說，前一秒還清醒，下一秒就conscious loss ，然後CPR （這種情況通常喘不是主

因，是conscious change 為主因）

面對高危險病人，BP monitor q10m + coma scale q1h

所以面對喘的病人，等data時如果不是很放心，就放個BP monitor 每10 分鐘量一次血壓，每
個小時去看一下病人意識狀況，通常不會遇到突然需要 ＣＰＲ的情況

而臨床上，常用的臨界點是上述的 pH < 7.2 ( or 7.25) , CO2 > 60 (or 50) mmHg 。

過了這個臨界點，通常是decompensation ，回不來了， on endo 吧～

結論，要考慮直接 on endo的 GAS

pH < 7.2

CO2 > 60

O2 < 60
( 註：學理的定義，是 pH < 7.25 & CO2 > 50

上面的結論是方便初學者快速記憶，且增添信心，實際情況有很多變化 )

43
別犯愚蠢的錯誤

別犯愚蠢的錯誤
# GAS 看起來有點酸，不過還沒到需要on endo 的程度，不然給
點 jusomin 好了
先說結論

Jusomin 不要亂給，只是『中和』酸，不是『排出』酸，病
人甚至會更喘。
突然喘起來的其中一個主因是：metabolic acidosis

臨床上常觀察到的現象是，不論什麼機轉，敗血症造成血中變酸，形成metabolic acidosis

這些多餘的酸需要排出，最快的方式，是從肺臟以CO2 的方式排出，

詳細機轉見下圖

所以metabolic acidosis 的病人喘，目的是為了快速排出多餘的酸 （腎臟排泄酸的速度沒有肺

快）

這時，你加 NaHCO3，不會幫助肺臟排出多餘的酸，只是暫時把酸存在身體的buffer system

，還是要靠呼吸把 多餘的酸 用 CO2的方式 排出

44
別犯愚蠢的錯誤

所以看出陷阱在哪了嗎？給 NaHCO3 ( jusomin ) ，只是『中和』酸，不是『排出』酸

只是數字上暫時矯正，體內還是一堆酸性物質，jusomin 實際上沒有幫忙排出多餘的酸。

病人甚至會更喘，因為 你其實給了病人更多的 CO2 (如下圖），身體會更喘，想辦法把這些

多餘的CO2 排掉。

尤其是，當GAS 的pH 值開始下降時，代表呼吸已經無法代償，無法排出多餘的酸了

也就是說，呼吸已經 decompensation ，『沒力喘了』，無法有效排出身體的酸了。

臨界點就是 type 2 呼吸衰竭所定義的，pH < 7.25 , CO2 > 50

在這臨界點以下，你給 jusomin ，你以為在治療病人的酸，其實只是在治療 GAS 的數字而

已，並沒有改變 『沒力喘了』這個事實

接下來就等著CPR 吧

（註：後半段的邏輯，就是在講呼吸酸的邏輯，所以拜託如果呼吸酸，也不要補 jusomin ，
沒用的～ ）

# 給氧氣比較不喘了，GAS看起來還好，我可以安心去睡覺了
給氧氣只是暫時讓他不喘，症狀治療，你是醫師，病人不會無緣無故的喘起來，請對症下
藥。

詳見 要記得 治療 underlying

## 給氧氣比較不喘了，GAS看起來還好，我也有記得治療
underlying，病人看起來很睡得很舒服，我可以安心去睡覺了
病人看起來比較不喘了，在睡覺，一定要記得把病人叫醒，評估 coma scale ，以及確認是不
是真的感覺比較不喘

有些時候，其實是他沒力喘了 ＋ conscious change ，所以你以為他比較好了，其實是他快要

死了，接下來就CPR

尤其是 高危險族群，如果不是很放心，記得兩三個小時後再次評估一次。

45
別犯愚蠢的錯誤

詳見 如果不需要 on endo ，什麼樣的病人你需要密切追蹤？

46
治療喘的underlying

要怎麼治療喘的 underlying ？
如果 GAS抽起來還好，不需要 on endo ，你不要氧氣給了，想說病人也比較不喘了，拍拍屁
股就去睡覺了。

就像是 on endo ，別以為你救了病人一命，你只是讓他暫時活了下來。

治療病人喘起來的underlying 才是重點。

這時搭配抽血 , EKG , CXR ，做D/D 和調整藥物

最常見的原因和治療， 有下面幾種

sepsis ：換抗生素 + source control

pneumonia : 和照顧者溝通，加強拍痰咳痰，加上 inhalation 藥物

catheter related ：長期住院＋PPN/TPN ，易cvp infection ，若有可靠IV途徑，考慮拔掉

cvp
IAI : 是否有腹內感染，是否要做CT , prn CT guided drainage

fluid overload
限水限鹽，利尿劑， prn HD

AMI
consult CV , dual anti-plt agents +- cath (PCI)

COPD with AE
steroid & A+B

47
如果不用on endo , 何時要密切追蹤？

如果不需要 on endo ，什麼樣的病人你需要密切追蹤？

Acute attack , 來勢洶洶

高濃度氧氣使用 （ O2 mask 10L/min 以上 )

很老，很weak

underlying 很多

喘的原因不是很確定

不可逆原因造成喘，但又還沒sign DNR 的病人

要小心多去看幾次，也有可能逐漸變差

記得事後追蹤病患的變化，和隔天學長姐或ＶＳ的order ，臨床經驗就是這樣一點一滴地學起
來

48
術後Fluid 怎麼給？

術後 Fluid 要怎麼給？

要給多少量？

要給哪一種 fluid ?

49
要給多少量？

要給多少量？
核心概念：third spacing fluid
一般開腹手術，會造成組織大量的破壞，造成 interstitial fluid 的大量增加

代表 局部發炎反應，就像你如果被打一拳，受傷的部位會腫起來一樣；或是雷殘擦傷，傷口
處會有大量滲液一樣

醫學上，這就叫 third-spacing fluid ，組織會比較腫，還有容易產生腹水，都是類似的反應。

越大的手術，破壞的範圍越大，或是 blood loss 較多，或是 peritoniits ，造成的third space

fluid shift 就越多

所以術後 fluid 就會給比較多，這也是為什麼 major surgery or peritonitis 術後 ， fluid 會給到

1.5 cc/kg/hr 甚至是2cc/ kg /hr 的fluid 的原因 （ in 60kg pt = 90-120cc/hr = 2000cc - 3000 cc
/ day )

因此術後照顧重點：

１． FFP or albumin prn

在老人家、腎功能不好或肝硬化的病人，IVF 還是要保守，

避免術後喘起來，甚至呼吸衰竭

甚至要少到 0.5cc/kg /hr ，若 60 kg 病人 = 30cc/hr = daily 720cc ，可以用 FFP or albumin 補

充 effective intra-vascular volume ，或是儘早early feeding，讓fluid 從腸道進入身體

（註：若肝硬化的大切肝病人，術後 FFP or albumin supply 還有一個好處，可以幫助病患度

過 肝再生的時間，讓ascites 比較好控制，有些老闆會要求 albumin level 要補到 3.5以上）

２．前２－３天 尿稍少， i/o positive 是正常現象

因為fluid 大多跑到組織液中， 只要確保沒有AKI 即可

keep 尿量至少 0.5cc/kg/ hr ，若 60 kg 病人 尿量 = 30cc/ hr = 480cc / 一個班 = 1500cc/ day

３．術後２－３天，若尿量開始增多時，記得把ＩＶ減量

這種術後體液平衡的重新改變，通常在術後72小時內會回到正常的平衡。

因此在術後２－３天，常會觀察到尿量開始大量增加，即使沒有使用任何利尿劑。

這時不要傻傻地說他的 I/O negative 太多，要把IV 增量，而是要反過來，知道他的體液平衡

已經通過major surgery 的 stress了，開始把ＩＶＦ下調。

50
要給多少量？

註：大家習慣會說尿開始出來，是 Diuretic phase 。 這個名詞原先用在：AKI 造成的腎小管

受傷，之後腎小管再生後，開始發揮功能時，臨床上會觀察到突然尿開始大量增加，這個時
候稱為 diuretic phase 。在外科的major 術後，同樣可以觀察到類似現象，但機轉如前述，則
和 AKI 不同。

51
要給哪一種 fluid ？

要給哪一種 fluid ？
D5W/S 和 D5 0.225S 的差別？

核心概念：每天能給多少『鹽』？
坦白說，要記每公斤每天需求多少meq 的電解質，然後再推導到要給哪一種IVF，真的很難
記。以下教你簡單好記的反推法。

台灣衛生署建議，正常成人每日食鹽攝取量：6 g / day

CHF or liver cirrhosis 限鹽 ３－５ g / day

因此，你不會給 D5S 80cc/hr 的 order ，因為 D5S 80cc/hr x 24 hr = \(D5W + NS \) 2000cc /

day = 0.9% NaCl x 2000cc =** 18g 鹽病人一定會腫起來，喘起來

所以 D5W/S 交替 run 80cc/hr 則是合理的order ，因為 = 9 g 鹽 / day ，略高於建議需求，但

住院補 fluid 的病患，通常有 dehydration 或 fever 的情況，所以略微多給一點鹽無傷大雅

而術後 run 到 120cc/hr 則 ＝ 3000 cc/day = 13.5 g 鹽 / day ，似乎是太多，但如前述，通常

此時 fluid 會 shift 到 third space ，此時若不補充，intra-vascular volume也會不夠。

但在 老人或肝腎不好的病人，若擔心 鹽分給過多造成的 fluid retention，而喘起來。

除了像前述要把IVF 減量或 supply FFP or albumin 外，還可以使用 D5 0.225S ，同樣的點滴

量，但鹽分又可以再減半。

鉀離子？
而術後常見的 order 是 D5W/S 1000cc + KCl 20meq run 80cc/hr = 2000cc/ day = 40meq K，
針對鉀離子的每日需求而言，則是略微不足的。 ( 簡單的記憶法： 1 meq / kg /day， 60 kg
成人約 60meq 基礎需求 )

但鉀離子主要在細胞內，短期缺乏影響不大。

很多老師也會說，第一天不要run 含鉀點滴。因為手術本來就會破壞大量細胞，而釋放出鉀離
子，所以術後第一天則不需補充鉀離子。

但NPO時間若太久，記得要check，尤其是 GI loss 多的病人，要小心低血鉀。若PTCD or

NG 等引流管量太多，也要用 L-R 補充

其他電解質？

52
要給哪一種 fluid ？

至於其他電解質的補充，若短期 NPO只靠 D5W/S + KCl（糖水和鹽水），通常不會影響。但

長期則需要類似TPN 抽血，每週需要監控及微調。

而台大系統的點滴，則多了電解質( K, P, Mg, acetate )，比單純使用糖水＋鹽水 的 D5W/S 較

不易產生電解質失調的問題。

Ex：台大三號類似於 D5 S 1/2，台大五號類似於 D10W

53
膽道，膽囊的處理原則

膽道，膽囊的處理原則

CBD stone + 膽囊炎

LC vs PTGBD ?

Post LC / ERCP care

癌症造成的膽管阻塞

54
CBD stone + 膽囊炎

CBD stone
＃ ERCP first -> then LC

少數病人很衰，膽囊的小石頭往下掉到CBD，臨床上 Murphy sign \(+\) & bilirubin 上升 &

Image showed dilated CBD

需要先用ERCP 取CBD的石頭，觀察一天，如果沒有ERCP的併發症如 pancreatitis, sepsis

或 bleeding ，再開LC再用腹腔鏡拿掉膽囊

不能反過來做 ( LC -> ERCP ) ，這樣做的壞處是，可能在做完ERCP 後，LC cystic duct 可能

會滲漏膽汁。

原因是：

LC在 cystic duct 是用兩個血管夾控制的，一般情況下，膽道的壓力不大，不會滲漏。

但ＥＲＣＰ會打顯影劑，打進去的壓力很有可能會衝開cystic duct 的夾子，造成 leak ，變成

還會需要在CBD 放stent繞過 leak，之後病人還要再做一次ERCP把 stent 拿出來

55
CBD stone + 膽囊炎

如果是單純的CBD stone ，但臨床上無膽囊炎的症狀，還是建議ERCP -> LC。因為通常CBD

stones 是膽囊的石頭掉下去的，所以ERCP 後觀察一天，如果沒有 pancreatitis, sepsis 或
bleeding ，再開LC

＃ If ERCP failure → OP : Cholecystectomy + choledocho-

lithotomy + T tube

（ 通常CBD stones 是膽囊掉下去的，所以膽囊要拿掉 → 把CBD打開→ 把石頭撈出來→ 放

Ｔ tube 引流膽汁至體外 → 術後一個月，把 T tube 拉掉 → 再從已經形成 granulation tract 的
通道，利用膽道鏡診斷兼治療，進去檢查是否有殘餘的石頭，若有則順便拿掉；

若有需要，會在拔掉 T tube 前先做 cholangiogram，確認膽道沒有殘餘的石頭，以及膽汁可

以很順利的流到十二指腸。）

56
CBD stone + 膽囊炎

＃＃ Mirrizi syndrome

沒有CBD stone 但有黃膽， 這是GS resident 的功課，跳過。

57
LC vs PTGBD ?

LC vs PTGBD ?
LC
如果是mild form ，不用考慮，直接建議開刀。

mild form 定義 （ onset < 72 hr， WBC<18000，影像上發炎不會太厲害）

PTGBD

根據 Tokyo guideline ，如果是 severe form 就不要考慮手術了，直接做PTGBD

（因為severe form 的定義是 organ failure (shock , conscious change , on endo 等等 ，當然
是 minimal invasive ＋ 儘速引流）。

如果麻醉風險很高的病人，也會建議直接做PTGBD

灰色地帶： moderate form

moderate form 是臨床上的灰色地帶，由 operator 視情況決定是否開刀或PTGBD

＃ critiria

WBC > 18,000

onset > 72 hr
PE 摸得到很痛很腫的膽囊
影像上發炎很厲害

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LC vs PTGBD ?

59
Post LC / ERCP care

Post LC / ERCP care

如果記錄或 order 沒有特別交代，一般術後4-6小時可以喝水吃東西

決定是否能吃東西的觀察重點：
是否有bile leak ? （看 VB 顏色是否綠綠的，看是否有腹痛症狀）
是否有持續腹痛 ？（可能小石頭卡在CBD 造成 CBD obstruction or biliary pancreatitis )
高燒？ （因上述原因造成的BTI sepsis )
tarry stool ？ （ERCP 切開sphincter 造成持續流血）

如果有懷疑上述情形，抽 CBC-DC, bil-T/D, ALT/AST/Alk-p/ amylase/lipase做鑑別診斷

如果沒有，就直接吃東西，通常1-2天都可順利出院

60
癌症造成的膽道阻塞

若是癌症造成的膽道阻塞

可乾淨切除
-> 切掉，接起來，通常是Whipple ( 至於什麼情況是可切除，什麼情況不行，這是GS
resident 的功課，跳過）

術前引流膽汁，降低阻塞姓黃膽：PTCD , ERBD, ENBD (各自有好壞處，此處不詳細說明）

不可乾淨切除
-> Palliative Bypass surgery (H-J +/- G-J)

Bypass : Hepatico-jejunostomy +/- Gastro-jejunostomy

( 繞道：膽道繞過造成阻塞的腫瘤，繞道到腸子，有些腫瘤過於嚴重，同時造成十二指腸阻
塞，需加作食物繞道）

HJ + GJ

ERBD

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癌症造成的膽道阻塞

用支架撐過腫瘤造成的阻塞，讓卡住的膽汁順著支架流到腸道。

通常建議用金屬支架，可以撐比較久（自費）

PTCD

若無法放支架作內引流，則用PTCD讓阻塞的膽汁流出。若有阻塞，不要輕易去沖洗，因為容
易造成sespsis

62
TACE

TACE 注意事項

Pre-TACE

Post-TACE

63
Pre-TACE

Pre-TACE
確認 是否要先做 CT

門診斷層很難排，少數情況會讓病人先住院，做完ＣＴ確認仍有復發，隔天在進行栓塞。

所以別看到上次做栓塞，就以為這次也要做栓塞。記得先確定上次栓塞完有沒有 follow CT

確定 liver function 正常

Bil-T < 2.0 ，栓塞比較安全，

Bil-T 2.0 - 3.0 ，栓塞則有可能造成 liver failure ，要告知ＮＰ聯絡TACE時，向執行栓塞的放

射科醫師確認

Bil-T > 3.0 或 active hepatitis (ALT > 3-5 倍 ) ，則不會做，避免 liver failure，同時可能要安排
檢查，確認黃膽突然出現的原因，以及相應的治療

確定 coagulation & platelet 正常

不同的醫師，對 INR 及 plt 的要求不同。

通常 INR > 1.3 or plt < 50k ，可以備血 (FFP or plt) ，隔天再跟ＮＰ確認是否術前輸血

其他

記得看CXR，確定沒有 lung meta，若有則需 hold TACE -> restaging

小心偶爾會遇到肝硬化的其他併發症( UGIB, HE, infection) ，則 hold TACE

其他

確定 腎功能是否正常 ，若CKD則要告知顯影劑傷腎的風險

記得看CXR，確定沒有 lung meta，若有則需 hold TACE -> restaging

（ lung meta 對病患癒後意義完全不同，直接變成末期）

小心偶爾會遇到肝硬化的其他併發症( UGIB, HE, infection) ，則 hold TACE

64
Post-TACE

Post -TACE
通常第一次做栓塞的病人，會觀察２－３天，只要沒有發燒或腹痛，才回門診。

第二次以後的病患，若之前栓塞都恢復迅速，隔天沒事即可出院。

若持續發燒

考慮抽血排除感染，考慮使用抗生素治療。

止痛

通常 使用celebrex 1\# BID 可以預防及治療疼痛，若持續很痛對 im morphine 反應很差，很

可能是栓塞造成 肝的 large infarction，要小心 monitor。

Puncture site bleeding

隔天早上記得看一下 femoral artery puncture site 是否有血腫，若有則要先不要太快讓病人出

院，曾有病人大量流血至後腹腔，突然ＣＰＲ救不回來的

65
甲狀腺 / 副甲狀腺

甲狀腺 / 副甲狀腺

Goiter

r/o malignancy

Hyperparathyroidism

術後重點

66
Goiter

Goiter
Thyroid Goiter

PreOP evaluation
先確定是euthyroid，Nontoxic multinodular goiter 最常見
If hyperthyroidism -> 確定有被控制穩定!!
-> if uncontrol -> 手術會造成thyroid storm

OP indication

In Euthyroidism : 緩解壓迫症狀 (呼吸或吞嚥困難)、美觀、排除疑似癌前病變

In Hyperthyroidism : 困難控制的甲狀腺亢進 (反覆發作、藥物副作用過大等等)

兩種手術方式供病人選擇:

total -> lifelong thyroxen Subtotal or near-total -> recurrent risks

67
r/o maligancy

r/o maligancy

r/o Thyroid malignancy

History:
rapid growth mass or cervical LN, LN很硬and fixation, new onset horseness or
vacal cord paralysis Major risk factor: 放射線暴露 (Ex: 小時候因癌症接受過電療)

Echo -> 有惡性跡象

( Microcalcification, irregular border, taller than wider, Hypoechoic, increased

central vascularity....)
FNA (fine needle aspiration) -> 一般而言，FNA 只能看cytology，幾乎無法確診cancer

Ps: 最有趣的是，cytology 無法像pathology 一樣，可以看capsule invasion，而

pathology的足夠大的檢體才可以判斷，但Thyroid 不能做core needle biopsy，因為
risk of bleeding ，因此也沒有辦法像其他大多數的癌症能術前確診

Most OP indication:

follicular neoplasm or Hurthel cell neoplasm in FNA-> 20% 惡性機率

OP重點 :

Frozen:

-> carcinoma -> 另一邊也拿掉 ( 但 in low risk pt , 也可以不拿 )

-> no evidence of carcinoma-> 關傷口

術後跟病人說明，看不出是良性還是惡性的，等待正式病理報告 因為常有frozen false

negative 但 permnant是惡性，需再次手術

另一種選擇是不做Frozen ，開單側後等permnant pathology。若pathology 有cancer 則

再次住院把另一邊切掉， 第二次手術稱為completion thyroidectomy

開total thyroidectomy要記得左右分開拿不要整個拿下來

開左右側的全葉切除請寫left / right lobectomy and isthmusectomy, 不要用left total

lobectomy這個詞 (打OP record 電腦會自動帶入, 記得修改), total就是左右全切除的意思

68
Hyperparathyroidism

Hyperparathyroidism
HyperParathyroidism 3’ hyperpara 請盡量排病人開刀前一天或後一天洗腎，非不得以開刀當
天洗盡量排開刀前去。

OP method:

subtotal parathyroidectomy: 拿3顆半

+/- autotransplantation : 拿四顆，剁碎半顆種在手的muscle 內

post OP care

airway and nerve : as thyroid

watch ↓ Ca :

Symptoms: 最擔心的是筋攣，若有抽筋要優先處理，因為怕太低會airway
spasm ，大多數先以嚴重的手腳麻表現。
-> 若懷疑則提早抽Ca, P
-> 若症狀嚴重 (Hungry bone syndrome) ，不見得要等Ca data出來，可以先給
IV calcium gluconate (給藥途徑一定要開ivf, 1pc in 100 ml N/S慢慢drip), 再補不
上來直接run continue IV, 副甲狀腺術後之病人密切注意Ca之狀況, 有時候會掉
得很快。有時需打電話到洗腎室請他們注意病患的透析液要改高鈣配方

Rountine
補Ca -> CaCO3 2-3 # po tid + calcitriol (VitD) 1# qd-bid
Routine check Ca / P, iPTH (生化: 開單intact PTH ) cm rountine
VB amount : 洗腎病患凝血功能差，幾乎都會放drain

1' adenoma少， 術前以echo 及 parathyroid scan (核醫Tc99) localization

Post OP care 少數有temporaily mild hypoCa ( 因為最大顆的被拿掉，其餘3顆之前被壓抑至

hypofunction，需要時間恢復功能 )

-> rountine check Ca , P cm -> rountine 術後短期使用 CaCO3 1# po tid ( 注意比3' 少)

69
術後重點

術後重點
Post OP care

術後當日開完刀要去看一輪病人，確認術後病人聲音、引流管及呼吸狀況

注意須排除可能併發症

airway compression ( SOB or Stridor + 傷口很腫 -> 則須強烈懷疑 )

-> 急症!!! 值班若遇到要優先處理
-> Bedside OPEN wound and 判斷是否要送絕急刀及bedside氣切

Recurrent laryngeal nerve injury -> horseness

↓ Ca by parathyroid gland injury :

極少見，處理同下文para post OP care 但大多數病患術後 是緊張過度換氣造成的，

或輕微的 dilutional hypoCa

Rountine:

check Ca / P cm in total thyroidectomy (more risks of parathyroid gland injury) ; 單

側不用
VB removal: < 30 cc/day if clean drain ( 雙側大多會放drain，單側不放drain )
MBD : 2-3 days if stable
術後衛教 total thyroidectomy:

低碘飲食衛教單張

若是癌，需接受 I131 放射碘治療，治療前要低碘飲食

-> 目的是讓殘餘的甲狀腺組織很餓 -> 過度增生 -> target TSH > 30
-> 2-6 周後，服用 I131才可讓殘餘的甲狀腺吸收完全，殺死剩下的甲狀腺 (沒切
乾淨的或ectopic)
-> 因此也不能吃 thyroxen
術後hypothyroidism 衛教

會比較無力或不能專心，有些醫師會叫病人避免開車或騎摩托車

70
開腹手術 基礎照護

開腹手術 基礎照護
術前評估

術後照顧

麻醉相關併發症

拔引流管

jejunostomy 滑脫怎麼處理

I/O

何時可以吃？

71
術前評估

術前評估
OP indication 為什麼要開?

OP method -> 外科住院醫師訓練的重點，PGY, intern只需略懂即可

Alternative treatment

風險 -> 高風險病人，術前準備: 2D echo , pulmonary function test , 預留術後ICU床位

major surgery ?
麻醉風險 ( 老? functional status ? )

是否值得開? 癌症病人 ECOG是重要預後指標

病患及家屬意願 ?

Nutrition status
腸胃道手術，需要特別注意病患術前的營養狀態，與術後leak與否密切相關
若有營養不足的疑慮，術前及術後補充PPN
危險因子：Low albumin, BWL, commorbidity, old age....（參考ESPEN guidelines,
NRS 2002)

72
術後照顧

術後照顧
大原則，大部分手術術後若穩定恢復正常生理功能，大多可順利出院

因此，照顧重點:
術前預先辨別出 容易產生併發症的high risks 病人
術後提前偵測可能的併發症，以及發現後的妥善處理併發症

若疑似有 bleeding , leak, fascia dishenscence 的情形，一定要盡快通報 senior R 處理

在開始之前，如果你不會看引流管的，請先看這一篇：引流管注意事項

Bleeding

VB (vacuum ball) 用負壓吸出腹內液體，以偵測是否出血或leak 、勿正壓

顏色是否鮮紅、量多少? 每天甚至每班的是否逐漸減少 ?
何時要上報 ? -> 若"持續"出現 "大量" " 鮮血"
Leak (anastomosis failure , stump leak , bile leak of liver cutting surface, chylous )

VB 顏色是否有綠綠的 (bile content )、量是否越來越少

開始進食後， 若出現以下症狀，要強烈懷疑是否leak，暫時要請病患NPO : VB 量突
然增加、顏色出現腸液或膽汁的顏色? 出現不正常的腹痛或發燒?
若出現大量乳白色引流，要強烈懷疑乳糜管滲漏, 暫時要請病患NPO
開始進食兩三天後，若顏色為serosangionous 、量也越來越少，即沒有leak的跡
象。拔drain 之前，一定要向CR或VS 確認
Fascia deshencence

束腹帶: 提供fascia 支持的力量，只要下床一定要用。同時因減少傷口張力，可以同

時減少術後傷口疼痛，可以更快恢復下床的活動。
Post OP ileus , gastroparelysis

腸道蠕動功能是否恢復的指標 : NG decompression 量開始下降, 有排氣和有排便代

表蠕動開始恢復中。 通常若沒有動到腸胃道的手術，不需等排氣即可進食。若有腸
道切開和吻合的手術，通常要等5-7天才可進食，但依病患狀況及手術當時情形而有
很多種考量，因此是否開始進食交由手術醫師判斷及決定。
鼓勵活動
UGIB

NG 是否有coffee ground or 暗紅色血

NG若有大量血-> NG irrigation排除是否持續出血
若持續出血->急做胃鏡止血+ high dose PPI (2pc stat then 1pc/5hr )
Major surgery (切肝、whipple) 術後可用預防性PPI for stress ulcer prevention

73
術後照顧

Subtotal or total gastrectomy 術後的病患，不需使用 PPI (主要分泌胃酸的antrum已

被切掉)
手術若有進到胃或腸道lumen內，多少會流血，所以一定會有tarry stool 的產生，所
以若不是大量tarry stool 或vital signs change 可再觀察
Post OP fever -> time and management

Lung atechlasis

POD 1-3 fever 最主要的原因

處理: 詳見 呼吸治療 IPPB , Triflow , chest care, inhalation therapy，若持續
high fever 需照CXR 評估嚴重程度
預防性加強呼吸治療 : In high risk pt -> 咳痰能力差 (old age, ECOG差、肺功能
不好、傷口很長很痛不敢咳嗽...等等 )、抽菸痰多
照護者是否能有效的照護很重要，很多家屬其實不會照顧又不願意學，可與護
理人員詢問他們的觀察
UTI

盡早移除Foley

Catheter related infection

CVP 若出現紅腫熱痛、或超過一周，考慮移除，送tip culture +/- teicoplanin or

vancomycin
Surgical site infection

superficial : wound 是否紅腫熱痛

處置: 拆線, 打開傷口擠出膿、視情況 wet dressing wound，通常不需抗生

素
deep

若找不到感染源，可考慮CT 排除沒被引流乾淨的腹內膿瘍
antibiotics +/- CT guided drainage +/- OP

74
引流管注意事項

引流管注意事項
引流管放在腹腔最低點

平躺時，腹腔最低點的位置是 Morrison pouch, left subphrenic space and Douglas pouch

放引流管最重要的原則是，放在腹腔最低點的位置。這樣才可以充分引流所有腹腔內的積液

如圖所示，腹腔內如果有液體，如果沒有阻隔的話，理論上都會留到這三個區域，所以引流
管放在這三個區域，最容易讓腹內的液體流乾淨

圖片來源：http://www.writeopinions.com/hepatorenal-recess

Morrison pouch

75
引流管注意事項

實際上 Morrison 是指 hepato-renal recess ，肝臟和右腎之間的間隙。上腹部手術最常放置引

流管的位置。

圖片來源：http://posterng.netkey.at/esr/viewing/index.php?
module=viewing_poster&task=viewsection&pi=105435&ti=337669&searchkey=

常見腹部引流管的位置

76
引流管注意事項

常見腹部引流管的位置

１．Right subphrenic space 右膈下

２．Left subphrenic space 左膈下

３＋４． Morrison pouch 右肝下

５．Douglas pouch 骨盆腔

圖片來源：https://ameblo.jp/mokomoko-eico/theme-10072665188.html

正常的引流管會越變越清澈

77
引流管注意事項

各種異常的 drainage 如下

圖片來源：https://www.kango-roo.com/sn/k/view/3829

引流管目的是
１．讓髒水流乾淨

２．監測是否出血

處理的方式見 bleeding 一節

３．監測是否 leak

尤其是開始吃東西之後，要特別小心引流管的顏色

如果只有少量的 leak ，引流管 well drain 也可以治療 leak 的併發症，避免變成 peritonitis 。然

後NPO + ivf nutrition 等待滲漏處逐漸收口癒合

78
引流管注意事項

79
麻醉相關併發症

麻醉相關併發症
麻醉相關併發症

吐、暈-> 症狀治療、小心跌倒
使用PCA or morphine類藥物需小心加重吐或暈的症狀
PCA 有少數會出現 morphine overdose ，故須準備 Naloxone standby 作為解毒劑
通常會等PCA移除後，再鼓勵病患下床並移除Foley ，因為身上管路過多怕跌倒

80
拔引流管

拔引流管
Post OP drainage 回報重點： 顏色，量

術後前兩天，是觀察是否有嚴重出血
除非order 勿正壓 （與骨科不同，骨科用正壓可以靠皮膚壓迫止血，ＧＳ引流管術後
要監測是否流血，正壓時則無法監測是否有流血，等到留到整個肚子都是血時，病
人shock就來不及了）

吃東西後，看是否有leak的跡象

-> 顏色越來越清，量越來越少 -> 拔

確認再確認，不要拔錯條

第一次拔，找學長姐一起 目前醫院公告，需護理師陪同

Penrose
Advance penrose: 拆固定的線，要別別針。否則會吸進肚子裡面。
remove Penrose : 小心不要硬扯，怕斷在裡面。

J-P
把負壓移除，讓球脹起；如果是腹腔鏡手術，要拆固定的線；請病患深呼吸，預告
會很疼痛。

Pigtail
管內有一條線要剪掉，找學長姐拔

feeding jejunostomy 滑脫
盡快call學長，請學長換。（太晚換，幾小時內腸道黏膜會癒合，讓管子放不進去）

Reon NG:
胃部手術術後，NG 滑脫，請學長評估是否需要重放，若需要重放，學長自己會放。
（怕胃腸道吻合處被戳破）

81
Jejunostomy 滑脫

Jejunostomy 滑脫
最近聽到了一些關於J-J 的complication 提供一些經驗給剛升R3 的學弟妹參考，尤其在基隆
很多時候需要獨立完成會診

換J-J tube complication : 穿到腹腔 -> solution:

1. 小心 high risks patients , 解釋可能perforation的風險

Ex: 掉出來很久 (ostomy 縮成很小) poor wound healing or calcexia

剛開完J-J不到一個月就掉出來

2. Gelly 要塗夠，不好放不要硬戳，更不要拿東西去dilate
3. 放完若有疑慮，不要放病人回家，也不要在急診觀察--> 灌water soluable contrast -
> KUB in lumen-> 看到mucosa ; in peritoneum -> 看不到mucosa
4. 會診放射科做Fistulography ->他們有很小的guidewire and catheter set , 放進去後在
fluoro table打contrast 如同上述3. 確定在lumen 後再換dilator -> 再放NG

complication : NG 拔不出來

-> solution:
1. 不要硬拔，最有可能是Kinking 試著扭轉tube角度
2. KUB 看是否kinking , 甚至打結!!! ( 別的學長的經驗 )
3. 省時間的話就直接剪掉，會從大便出來 (但剪掉前還是跟VS說一聲)

OP: 放J-J tube 皮膚的洞盡可能做到最小，腸液從管壁滲漏 非常難care 蔡駿逸的絕招是用

masquito頂住腹壁再用尖刀劃一個非常非常小的洞 聽說有一直bile leakage 最後演變成
necrotizing fascitis的

82
I/O

I/O
I/O :
判斷 volume 太多？ 剛好？ 還是不夠？

(＋) 太多 -> 怕volume太多 -> 喘 -> 呼吸衰竭

尤其是老人家，或腎功能不好
urine 太少 -> 小於 0.5cc/ hr / kg ，怕 volume 不夠

（ - ）太多 -> 怕dehydration , AKI

-> 尤其是NG or PTCD 量太多
-> L-R 補半量 or 全量

83
何時可以吃

何時可以吃
開腹部，但沒有接腸子

小範圍手術，如ＬＣ

術後直接可以 喝水吃東西
order : sip water then on diet as tolerate
大範圍手術，如切肝切脾，有翻動腸道，術後怕 ileus，吃了容易吐

OP day : NG decompression + PPI to prevent stress ulcer

POD 1 , If NG 量少，may remove NG then sip water , on diet prn
POD 2 , 通常可以吃東西，不論是否有排氣
開腹，有腸胃道切開及吻合

一般而言，regular ５－７天可以開始吃東西
On diet 大原則是，先確定有排氣、NG decompression 量少，且無明顯腹痛或發燒
等leakage sign
再慢慢advance ，並每天觀察是否有leak or obstruction 的症狀

先 remove NG + sip water + 口服止痛藥 + 把 iv 藥物轉為口服

Advance diet rountine:

每天 advance diet : clear liquid -> full liquid -> soft diet
Or PG 1 -> 3 -> 5
吃得好則開始 taper IVF , DC PPN & antibiotics

84
肝臟手術

肝臟手術

肝癌手術

換肝

術後併發症

85
肝癌手術

肝癌手術

肝癌

PreOP evaluation:
Dynamic CT ( CT of liver )

Liver 的blood supply 非常特殊 約70% portal vein , 30% heaptic artery。但HCC的
blood supply 主要從hepatic artery來的， 因此才有特別的 Dynamic CT ( CT of liver
) 上的 L-H-L-L 的表現。
liver angiography +/- CTAP

這兩種檢查可幫助更精準的偵測小的HCC，以及術前手術方式的計畫
Liver angiography -> 可以只看 HCC的 feeding artery 。
CTAP -> 從liver angiography的SMA root 打藥，可以只看true portal phase 的顯影，
( contrast from SMA -> SMV -> portal vein )

CT of liver : contrast -> peripheral vein -> RA/RV -> aorta -> celiac trunk ->
feeding artery -> HCC

Low - High - Low - Low

Angio of liver : femoral artery -> Celiac trunk -> feeding artery -> HCC

CTAP : during angio, contrast -> SMA-> SMV -> Portal vein -> liver ( HCC 幾乎
只有artery supply , 沒有portal vein supply ) ( 相對於顯影的正常肝臟，HCC會
很暗 )

Child score, BCLC, ECOG, ICG-15

OP indication:
基本上，HCC 是surgical disease，只要符合no portal vein invasion or N1 or M1, functional
status and liver function acceptable (Child <=B ; ECOG <1;ICG acceptable)，盡量鼓勵病人
手術 (詳見 肝癌團隊治療共識)

Makuuchi critiriae, 前提是 no or controlled ascites + bil-T <1.0

ICG <10 : 最多可extented right or ext left

86
肝癌手術

ICG 10-19 : 最多可 Left hepatectomy (S234），是否可以Rt hepatectomy (S5678）

視情況老闆決定
ICG 20-29：最多subsegmental resection (Ex: 部分S7)
ICG 30-39 ：limited resection
Fleet enema HS 減少腸氣方便手術exposure　, Cefa 2pc to OR （1st 下刀前打，2nd 手
術４小時候打）

備血（PRBC, FFP ; plt prn）、確認剩餘檢體同意書、是否需要自費耗材

87
換肝

換肝
換肝

Indication :

Most : liver cirrhosis child C , Fulmunant hepatitis, Unresectable HCC but within
UCSF expanded critiriae ….. -
Waiting list　順位

fulmanant 優先－＞　再依據　ＭELD score 排序 (指標：Bil , Cr, INR )

contra-indication: 戒酒半年以內、active infection 、uncontrol cancer -
健保給付換肝標準 -> Milan critiria : 1pc < 5cm or 3pc < 3cm；　No major vascular
invasion
UCSF Expanded Criteria One lesion ≦6.5 cm or 2-3 lesions, none > 4.5 cm Total
diameter ≦8cm No major vascular invasion

88
術後併發症

術後併發症
Post OP complication (切肝or 換肝):

Liver failure

大面積肝切除要小心
POD 2 & 7 lab -> 看bil-T, albumin, INR
Monitor VB ascites amount
換肝術中用 echo 看portal flow, 術後用 echo dupplex 看portal flow , Lab:
ALT/AST/Bil/ INR level
Rejection

Hyperacute: 手術中接完血管數分鐘內就發生，產生immune complex 把血管塞掉。

在事先配對的前提下，幾乎不會發生。
Acute ： peak in 7-12 day ; 使用抗排斥藥物的目的 -

老闆會決定根據抽血data及考量其他情形，調整類固醇、FK等抗排斥藥物的劑
量
Chronic ： 於急性照護不會發生
Bile leak -> biloma and possible IAI ，well drainage by VB , CT guided drainage prn
biliary stricture -

換肝術後，CBD吻合處有可能stricture -> obstructive jaundice +／- BTI

diagnosis by lab and echo
ERCP stent : internal drainage
PTCD : external drainage 。再用revision的方式逐步換大管徑，以利well drain
若深處的狹窄ERCP failure，可先用PCTD做external drainage , 再用guidewire
bypass 狹窄處，再用ERCP 抓guidewire 再改為internal drainage 的 stent
Infection

換肝病人免疫差 -> 處理疑似感染大原則同上，但相較一般病患，須更積極處理

UGIB

89
腸阻塞

腸阻塞

開刀 indication

保守治療 indication

如何判斷完全阻塞？

90
開刀 indication

開刀的 indication :
sepsis （ 腹痛加劇，fever , peritoneal signs,
leukocytosis ...)
代表小腸可能出現缺血甚至壞死的現象，早點開把阻塞的腸子鬆開，或許缺血的腸
子還沒進展到壞死，不需要切腸子。

放越久可能會壞死可能更嚴重，術後 sepsis 持續的時間可能更久，死亡率更高。

完全阻塞 （complete small bowel obstruction）

代表再等下去也不會通

如何判斷完全阻塞？

91
保守治療 indication

保守治療的 indication
Partial small bowel obstruction
NPO + NG decompression

Aggressive fluid supply

monitor U/O

Correct eletrolytes

Antibiotics: no need

持續監控是否出現 sepsis signs ，若有，隨時準備開刀

若保守治療 2-3 天後，病患還是沒有排氣或排便，代表保守治療可能失敗

建議從 NG 灌水溶性顯影劑 Hypaque ，進行診斷及治療 ( 開藥單 diatrizoate，灌一罐或兩罐

請向VS確認)

若 24 小時後，大腸出現顯影劑 -> 代表通了，病人很快會開始拉肚子

若 24 小時後，大腸沒有顯影劑 -> 代表沒通卡死，開！

92
如何判斷完全阻塞？

Signs of complete obstruction or bowel ischemia

Transitional zone
在 transitional zone 之前的小腸都很脹，過了 transitional zone 之後小腸就很扁，且 colon 沒
有腸氣或大便，代表很可能完全阻塞

93
如何判斷完全阻塞？

small bowel fecalis sign

小腸內正常情況下都是腸液，ＣＴ上不會出現像大腸裡的大便一樣，密密麻麻散佈在腸道的
空氣。若出現則稱為 small bowel fecalis sign ，如下圖

94
如何判斷完全阻塞？

CT signs of ischemia

95
如何判斷完全阻塞？

96
如何判斷完全阻塞？

97
乳癌

乳癌手術
乳房本身手術

淋巴手術

術後治療

98
手術

以下討論針對沒有進行 neoadjuvant chemotherapy 術前化療 的乳癌 ，若有Neoadjuvant 情

況較為複雜，不在此討論內。

乳癌手術原則

乳房本身

淋巴

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乳房本身

乳房手術原則
以下討論針對沒有進行 neoadjuvant chemotherapy 術前化療 的乳癌 ，若有Neoadjuvant 情
況較為複雜，不在此討論內。

Partial mastectomy 部分切除

只要腫瘤小於 20% 的乳房體積 ，且離乳暈不會太近，皆可以部分切除

Simple mastectomy 全切除

若腫瘤太大，或太靠近乳暈，則不適合部分切除。

( 少數病人可以接受只切乳暈周圍的部分乳房切除，術後乳房仍保留但沒有乳頭乳暈）

若病人不想重建，則全切除。

若要重建，則需要與整外合作，做 Flap 或 義乳；若能保留乳頭乳暈，甚至要搭配術中電療

IORT 。

100
淋巴

Axillary Lymph nodes ( 腋下淋巴手術）

DCIS 不需評估前哨淋巴

IDC 則需要評估 LN status

cN0 → SLN → 術中送冷凍切片 → N(+) → ALND ( level 1 +

2 ) **
cN0 = 臨床上，觸診和超音波如果發現沒有懷疑轉移的淋巴結 ( 觸診很硬，echo 下 hilum
loss , thick cortex ）

cN(+) → Fine needle aspiration

if (+) → ALND

if (-) → SLN

** 註１：若冷凍切片 打 LN micrometastasis ( N1mi, 轉移的癌細胞，大小介於 0.2 - 2 mm 之

間），則不需要ALND

** 註２：目前臨床趨勢是盡量減少 ALND ，NCCN 2016 guideline 寫到若同時滿足以下五個

條件，則不需要 ALND 。但目前長庚尚未採用，即便都符合下面五項條件，還是需要ALND

tumor < 5cm ＋ 只有1-2顆陽性的前哨淋巴 ＋ 接受部分切除 ＋ 計劃要電療 ＋ 沒有術前

化療

** 註３：若 LN 出現 micrometastasis ，代表癌細胞在淋巴結只有 0.2-2 mm 而已，不需要再

清 ALND

101
術後治療(R3用，審稿中)

術後是否需要電療？
部分切除基本上都要電，除非low risk
Low risk : T1 & 大於 70 y/o & ER +

全切基本上都不用電，除非high risk
High risk: T3-4 or N2 or Margin + or 三陰性 ＋ T1-2N1

術後是否需要 化療？
DCIS 基本上不用化療

IDC 基本上都要化療，除非 { T1 ＋ low risk [ ER (+) + HER 2 (-

) + Ki67 < 20% + Age > 40 y/o ] }
化療 regimen 的 thinking process ：

先看是不是三陰性，再看T status及 risk ，再看LN 是否positive ，再看Her2 是否positive

TNBC

不管stage , 都要加打 Taxotere ( Docetaxol ，歐洲紫杉醇)

T1

一般最多是 T1c (tumor 1-2 cm )

Low risk [ ER (+) + HER 2 (-) + Ki67 < 20% + Age > 40 y/o ]
CMF
High risk（只要上述有一項以上不符合）
CEF
T2-3

Low risk → CMF

high risk → CEF

再看 LN 是否 positive ?

LN ( + ) → C/T and whole body CT ( 排除遠端轉移）

N1 (LN 1-3)
加打紫杉醇類化療，選擇依 IHC 特性而定

102
術後治療(R3用，審稿中)

N2 (LN 4-9) , N3 (LN >=10)

除上述Ｎ1的紫杉醇，再加打CDDP （ cisplatin ，白金）

再看 Her2 是否positive ?

Positive → 標靶 Herceptin 1 year total 18 次

Her2 Positive 定義：
IHC ( 3+) or IHC (2+) 再去做FISH螢光染色呈現 positive

術後 Hormone therapy or not ?

看 ER status

ER + or PR + 可用賀爾蒙治療

這兩種receptor 的腫瘤，會受雌激素刺激，而促進腫瘤自己的生長。

賀爾蒙治療的目的，就在於阻斷這過程，可以有效預防乳癌復發。

停經後可把tamoxifen 轉換為 AI

如果ER / PR (+) 及N0 , tamoxifen + AI 共 5 year ;

如果ER / PR (+) 及N(+) , tamoxifen + AI 共 8-10 years.

用藥選擇

阻斷雌激素和receptor的結合

SERM tamoxifen 泰莫西芬，第一線選擇，停經前後都可以使用

最大的缺點是，增加endometrial cancer risk ，需要每年追蹤婦產科
副作用 OPD病患常見的問題，若不能使用，考慮換藥 AI ->問阿伯
停經症候群：潮紅盜汗，亂經，停經
脂肪肝
骨頭痠痛
不能懷孕，會畸胎
減少雌激素的分泌

AI Letrozole (Femara) 復乳納，最常用

若停經後可用
副作用

關節酸痛，僵硬
骨質疏鬆

診斷：骨密度 BMD （好像要自費）

若T score 小於 -2.5，用藥

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術後治療(R3用，審稿中)

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