Coronary Artery

Disease
Rx 31 KKU
 Definition
► Coronary artery disease [CAD]
► Coronary heart disease [CHD]
► Ischemic heart disease [IHD]

• เป็นการตีบตันของหลอดเลือดแดงที่มาเลี้ยงหัวใจ ส่งผลให้เลือดมาเลี้ยงหัวใจไม่เพียงพอ ร่วมกับมีความต้องการ

ใช้ O2 มากขึ้นเพื่อใช้ชดเชยปริมาณเลือดมาเลี้ยงหัวใจแต่มีการขนส่ง O2 มาเลี้ยงไม่เพียงพอ ส่งผลให้เกิดเซลล์กล้ามเนื้อ
หัวใจตาย
กล่าวโดยสรุป คือ เจ็บหน้าอกเกิดจาก 2 ปัจจัย คือ เลือดมาเลี้ยงหัวใจน้อยลง และมีความต้องการใช้ O2 มากขึ้น
• อาการจะพบเมื่อมีการตีบของเส้นเลือดมากกว่า 50% ขึ้นไป โดยอาการได้แก่ อาการเจ็บเค้นหน้าอกลุกลามไปยังกราม
และแขนซ้าย ใจสั่น เหงื่อออก เหนื่อยขณะออกแรง เป็นลม หมดสติหรือเสียชีวิตเฉียบพลัน
• สาเหตุของเลือดมาเลี้ยงหัวใจน้อยลงหลักๆ ได้แก่ การตีบของเส้นเลือด จาก thrombus หรือ stenosis
• สาเหตุของการใช้ O2 มากขึ้น เช่น การเพิ่ม heart rate, Inotropic effect และ hypertension
• โดยเส้นเลือดที่มาเลี้ยงหัวใจมี 2 เส้นหลัก ได้แก่ left main coronary artery(LM) และ right coronary artery (RCA)
• LM จะแตกออกเป็นสองแขนงสาคัญเนื่องจากหัวใจห้องล่างซ้ายต้องส่งเลือดไปทั่วร่างกาย ได้แก่
แขนง left circumflex CA (LCM) อยู่ด้านหน้า และ left anterior descending CA (LAD) อยู่ด้านหลัง
• โดยการอุดตันมักพบที่เส้น RCA, LCM และ LAD โดยการอุดตันจะมีตั้งแต่ single vessel, double vessel จนถึง triple
vessel (severe)
 Pathophysiology
• เกิดจาก LDL สะสมใต้ผนังหลอดเลือด
• เกิด oxidative LDL สร้าง oxidative stress ของไขมันกระตุ้นให้เกิดการอักเสบ
• เรียก macrophage และ monocyte มากาจัด free radical ก่อให้เกิด foam cell
• การสะสมของ foam cell ทาให้หลอดเลือดตีบตันมากขึ้นและความดันสูงขึ้น
• ความดันที่สูงก่อให้เกิด shear force จนผนังหลอดเลือดฉีกขาด
• เกิดการกระตุ้น platelets และ Fibrin มาอุดส่วนที่ฉีกขาด ส่งผลให้เกิดการอุดตันในเส้นเลือดมากยิ่งขึ้น
ปัจจัยเสี่ยงของการเกิด CAD
เปลี่ยนได้ เปลี่ยนไม่ได้
เบาหวาน อายุ
ความดันโลหิตสูง ชาย>45ปี, หญิง>65ปี
ไขมันในเส้นเลือด ประวัติครอบครัว (พ่อ,แม่,พี,่ น้อง)
HDL<35mg/dl ชาย < 45ปี
LDL>100mg/dl หญิง < 55ปี
น้าหนักเกิน หรือ อ้วนลงพุง
BMI>23.5 m2 เพศ ชาย>หญิง
รอบเอว ชาย>90, หญิง>80 ซม หญิงในวัยหมดประจาเดือน

สูบบุหรี่
 การแบ่งโรค
• CAD แบ่งเป็น 2 กลุ่มอาการใหญ่ได้แก่
1. Stable angina
2. Acute coronary syndrome (ACS) โดยสามารถแบ่งย่อยได้เป็น
Unstable angina
Non-ST elevation MI
ST elevation MI
• Stable angina
• มีอาการเจ็บ 3-5 นาทีแต่ไม่เกิน 20นาที
• สามารถหายเองได้
• ตรวจ ECG และ biomarker ไม่พบความผิดปรกติ และไม่พบ plaque rupture
• หากมีอาการดังกล่าวเป็นๆ หายๆ ต่อเนื่องเกิน 2 เดือนจะเรียกว่า chronic stable angina
• Acute coronary syndrome
• Unstable angina มีอาการมากกว่า 20 นาที ตรวจ ECG และ bio marker ปรกติ
• Non ST elevated MI: ตรวจ ECG เป็น ST segment depress + bio marker สูงกว่าปรกติ
• ST elevated: ECG พบ ST elevate + bio marker สูงกว่าปรกติ
 Cardiac marker

• Creatinine kinase myocardial band (CK-MB) ไม่จาเพาะต่อหัวใจถูกทาลายภายใน 2-3วัน ค่า

ปรกติ <25 U/L หรือ <5% ของ total CK
• Troponin I และ T มีความจาเพาะต่อกล้ามเนื้อหัวใจมากกว่า CK-MB และลดลงภายใน 7-10วัน หลัง
มีอาการ ค่าปรกติ Trop T<0.1ng/ml, Trop I<2ng/ml โดย Trop I มี sensitivity สูงกว่า Trop T
• Myoglobin
 Diagnosis
• เริ่มจากผู้ป่วยมีอาการเจ็บหน้าอก
• ตามด้วย ECG: ST or NON ST
• Cardiac bio-marker:
• troponin-i > 2 ng/ml (more specific)
• CK-MB 5-10% ของ Total CK (non specific)
• Coronary angiography (CAG) definite diagnosis ดูการตีบตันของเส้นเลือดผ่านการฉีดสี

UA NSTEMI STEMI
หลอดเลือดหัวใจ ตีบบางส่วน ตีบบางส่วน อุดตัน
ECG ไม่จาเพาะ พบ ST depression พบ ST elevation
Cardiac enzymes ปรกติ สูงกว่าช่วง สูงกว่าช่วง
 Stable angina
• มีอาการเจ็บหน้าอก ไม่เกิน 20 นาที ไม่พบ ECG และ bio marker ที่ผิดปรกติ มักพบเมื่อมีการออก
แรงหนัก และสามารถหายเองได้หลังจากพัก หรือ ใช้ยากลุ่ม nitrate
• Severity
• Class I : มีอาการเมื่อออกแรงมาก โดยไม่มีอาการขณะทากิจวัตรตามปกติ
• Class II : ความสามารถในการทากิจวัตรลดลงเล็กน้อย มีอาการเมื่อเดินเร็ว ขึ้นบันได ออกกาลังกาย
• Class III : ความสามารถในการทากิจวัตรลดลงมาก มีอาการเจ็บหน้าอกขณะเดินบน พื้นราบ 50-
100 ม. หรือขึ้นบันไดเพียง 1 ชั้นด้วยความเร็วปกติ
• Class IV : ไม่สามารถทากิจวัตรได้ตามปกติ อาจมีอาการขณะพัก
 Treatment
Pharmacological
* Vascular protective
* Anti-angina
Non pharmacological treatment
* PCI (balloon ถ่างเส้นเลือด + ใส่ขดลวดถ่างหลอดเลือด, stent placement) แบ่งเป็น
แบบไม่เคลือบยา (bare metal stent, BMS)
แบบเคลือบยา (drug eluting stent, DES)
* CABG ในรายที่มีการอุดตันของเส้นเลือดหัวใจ 3 เส้น
* Life style modification
Pharmacological treatment

• Anti angina
• Prevention (long acting)
• Vascular protective • Beta blocker: 1st line
• Anti platelet agent • CCB: 2nd line
• Aspirin 1st line • Long acting Nitrate
• Clopidogrel 2nd line • Ranalazine, ISDN
• Reliever (short acting)
• Nitrate, ISMN
Antipleteles
• Platelets จะเกาะตัวกันโดยกระตุ้นให้ fibrin จับ platelets เป็นร่างแห
• Receptor บน platelets ที่กระตุ้นการแข็งตัว มี 3 ตัวใหญ่ๆได้แก่
• Tromboxane A2 receptor: ใช้ TxA2+collagen+thrombin และ enzyme phosphodiesterase ในการ
กระตุ้นการเกาะกันของ pleteles
• Aspirin ยับยั้ง COX 1 ซึ่งสังเคราะห์ TXA2
• Aspirin เป็น SE: bleeding,
• dose 75-162mg/day (60-81mg เรียก baby aspirin หรือ aspirin grain I), 325mg = grain V
• ADP receptor antagonist (p2y12 inhibitor)
• Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel, ticlopidine
• Clopidogrel: ใช้เมื่อแพ้ ASA , bleeding ได้เช่นกัน, dose=75 mg/day
• GPIIb/IIIIa inhibitors
• มีเฉพาะยาฉีด Abciximab , Eptifibatide , Tirofiban และไม่มีข้อบ่งใช้ใน stable angina
• antiplatelet ใน stable angina ให้แค่ตัวเดี่ยวเท่านั้น
 Anti angina
• Short acting
• Nitrate sublingual 0.3-0.6 mg, isosorbide dinitrate 2.5- 10 mg
• อมใต้ลิ้น 1 เม็ด ใต้ลิ้น โดยปล่อยให้ละลายจนหมด ห้ามเคี้ยว ห้ามกลืนทั้งเม็ด ห้ามบวนหรือ
กลืนน้าลาย
• ใช้ป้องกันก่อนทากิจกรรมหนัก 5-15นาที
• อม 1 เม็ดทันทีที่เจ็บ และ อมอีก 1 เม็ดอีกเมื่ออาการไม่หายเมื่อผ่านไป 5 นาที (ให้ได้มากสุด 3
เม็ด แต่ละเม็ดห่างกัน 5 นาที) หากยังไม่หายให้รีบไป รพ.
• SE: headache, hypotension, flushing, reflex tachycardia
• Mechanism of action : เพิ่ม cGMP ใน smooth cell ส่งผลให้เกิด muscle relaxation
Anti angina (Cont.)
• Long acting
• BB 1st line
• Negative inotrope ลด BP และ negative chronotropic
• non selective จะก่อให้เกิด SE กับหลอดลม
• Selective beta 1 ได้แก่ bisoprolol, metoprolol succinate, atenolol, nebivolol
• Non selective ที่แนะนา carvedilol
• ลด mortality ได้
• Goal : HR 50-60 bpm
• ระวังการใช้ในผู้ป่าว asthma/COPD, Periphery artery disease, ผู้ป่วย hypoglycemia
• Contraindicate in patient HR<50 bpm, BP<90/60, acute Heart failure
Anti angina (Cont.)
• Long acting
• CCB 2nd line หรือ add-on สาหรับ angina prevention แต่ 1st line สาหรับ vasospastic
angina หรือ Prinzmetal angina (การเจ็บหน้าอกจากการหดเกร็งของเส้นเลือด ที่ไม่ได้เกิดจากการ
อุดตัน)
• ลด BP กลุ่ม DHP Amlodipine, Nicardipine, Nifedipine SR
• goal SPB 90-120 mmhg
• ลด HR กลุ่ม non-DHP: Diltiazem, Verapamil
• Goal : HR 50-60

ห้ามให้ immediate release Nifedipine เนื่องจากจะทาให้เกิด hypotension และ reflex

tachycardia ตามมา
 Anti angina (Cont.)
• Long acting
• Long acting Nitrate 3rd line , 2nd line vasospastic angina
• Muscle relax และ vasodilation จึงลด preload, after load
และ O2 demand แต่ไม่ลด mortality
• SL formulation ขนาดมากกว่า 20mg กิน BID
• Isosorbide mononitrate เป็น active form ของ Isosorbide
dinitrate
• อาหารลดการดูดซึมของ ISDN จึงควรกินก่อนอาหาร แต่ไม่มีผล
ต่อ ISMO
• C/I ในผู้ป่วย Hyper cardiomyopathy, Severe aotic
stenosis และผู้ที่ใช้ยากลุ่ม phosphodiesterase inhitor เช่น
sildenafil เนื่องจากยาทั้งสองเพิ่ม cGMP จนเกิด shock
• เกิด nitrate tolerance จากการใช้ SH group จนหมด SH ใหม่
ต้องใช้เวลา 10-12 ชม. แนะนาให้กิน เช้า-บ่าย ตอนนอนเป็น
ช่วงเวลาที่ร่างกายมี activity ต่า จึงสงวนไว้เป็น free time
Anti angina (Cont.)
• Long acting
• Ranolazine เป็นยาใหม่
• Mechanism ยับยั้ง Na+ กลับเข้ากล้ามเนื้อหัวใจ และ ลด Ca2+ ในกล้ามเนื้อหัวใจ จึงลด O2
demand CYP3A4 inducer CYP3A4 inhibitor
• ยามีผลน้อยต่อ BP และ HR carbamazipne amiodarone
• Metabolized by CYP3A4 (80%) phenytion Azithromycin, erythro, clarithromycin
• ADR: QT prolongation phenobarbitol Cimetidine, ranitidine
• CI: ผู้ป่วยตับแข็ง rifampin ketoconazole, clotri, fluco
St’ john wort Ritonavir, Inavir, Nelfinavir
progesterone Nevirapine
isoniazid
Valproic acid
หลักการรักษา stable angina (ABCDE)
• Aspirin & Antianginals
• Beta-blockers & BP control
• Cigarette smoking cessation & Cholesterol control
• Diet & DM control
• Exercise & Education
• ยาที่ลด mortality ได้แก่ BB, ASA&Clopidogel, ACEI&ARB, Statin,
Aldosterone antagonist
ACS (Acute Coronary Syndrome)
ACS เป็นสภาวะของหลอดเลือดหัวใจที่มีภาวะ
เสื่อมสภาพหรือแข็งตัว (Atherosclerosis)
แล้วเกิดมีการฉีกขาด Plaque อย่างเฉียบพลัน ทาให้เกิด
Platelet aggregation อย่างรวดเร็วตรงบริเวณที่มีการ
ปริแตกหรือฉีกขาด หลังจากนั้นจะมีการกระตุ้น
ให้เกิดลิ่มเลือด (Thrombus formation) อย่างรวดเร็ว
ในบริเวณดังกล่าว
หากลิ่มเลือดอุดกั้นทาให้ขาดเลือดไปเลี้ยงกล้ามเนื้อ
หัวใจบางส่วน เกิดอาการ Unstable angina โดยยังไม่
มีกล้ามเนื้อหัวใจตาย
ถ้าลิ่มเลือดเกิดอุดตันโดยจะมีผลทาให้เกิดโรค
กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute myocardial
infarction)
เมื่อผู้ป่วยมาด้วย Chest pain
ก่อนทา EKG เพื่อรอการวินิจฉัยแยกโรคแพทย์จะต้องให้การรักษาก่อน โดยการ
รักษานั้นเรียกว่า MONA strategy
ตามด้วย P2Y12 inh. Loading dose Clopidogrel, Prasugrel, Ticagrelor

+ M=
P ……………………………………………………………………………

O= ……………………………………………………………………………

N= ……………………………………………………………………………

A= ……………………………………………………………………………

P= ……………………………………………………………………………
 MONA Strategy
- Morphine IV: 1-5 mg เพื่อลดปวดและขยายหลอดเลือด รวมทั้งทาให้ผ่อนคลายจากความเครียด
และวิตกกังวล (จะให้เมื่อผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการใช้ Nitrate)
- Oxygen: 4-8 L/min หากมี Oxygen sat. < 90%
- Nitrate SL: ช่วยขยายเส้นเลือดที่เลี้ยงหัวใจ เพื่อลดอาการเจ็บหน้าอก
(ข้อห้ามในการใช้ 1. มี BP < 90/60 2. HR < 50 bpm 3. มีการใช้ยากลุ่ม PDE5 inh.
เช่น Sildenafil ภายในช่วง 24 ชั่วโมงก่อนเริ่ม nitrate)
- Aspirin: ให้ในผู้ป่วยทุกรายที่ไม่มีประวัติแพ้ยาหรือมีข้อห้ามใช้ รูปแบบ non-enteric coated
162-325 mg เคี้ยวแล้วกลืนทันที เพื่อป้องกันการเกิด clot ใหม่
(ADP receptor antagonist)
P2Y12 inh. loading dose >> ให้ในผู้ป่วยทุกรายหลังจาก MONA

- Clopidogrel 600 mg
ให้ได้ในผู้ป่วย ACS ทุกกรณี
- Ticagrelor 180 mg

- Prasugrel 60 mg : เกิด bleeding ได้มากที่สุด จึงแนะนาให้เฉพาะผู้ป่วยที่จะต้องทา PCI ต่อเท่านั้น

**ข้อห้ามใช้ Prasugrel : อายุ > 75 ปี, Wt < 60 kg, Hx of stoke or TIA

ให้ MONA + P2Y12 inh. loading dose >> ECG & Cardiac biomarker

❖ หลังจากที่มีการรักษาด้วยยาในเบื้องต้นแล้ว พอมาถึงโรงพยาบาลจะมีการทา ECG และตรวจหา

Cardiac biomarker เพื่อทาการจาแนกโรคว่าเป็น Acute coronary syndrome ประเภทใด

การวินิจฉัยแยกประเภทของ ACS UA NSTEMI STEMI

หลอดเลือดหัวใจ ……………………………… ……………………………………………….. ……………………………………………………….

รูปแบบ ECG ……………………………… ……………………………………………….. ……………………………………………………….

เอนไซม์ที่จาเพาะต่อกล้ามเนื้อหัวใจ
(Troponin/CK-MB) ……………………………… ……………………………………………….. ……………………………………………………….
 UA & NSTEMI
TIMI Risk Score TIMI : Thrombolysis in Myocardial Infarction

1. อายุ 65 ปีขึ้นไป 1 คะแนน

2. มี CAD risk factors มากกว่า 3 ข้อขึ้นไป 1 คะแนน
Hypertension, Dyslipidemia, Diabetes, Family history of CAD, or Current smoker
3. มีประวัติ เส้นเลือดหัวใจ (Coronary) ตีบ ≥ 50% 1 คะแนน
4. ST-segment  depression หรือ elevation 1 ช่อง (20 นาที) 1 คะแนน
5. มีอาการเจ็บหน้าอก ≥ 2 ครั้ง ภายใน 24 ชั่วโมง 1 คะแนน
6. ใช้ Aspirin ในช่วงเวลา 7 วันที่ผ่านมา 1 คะแนน
7. พบ Cardiac biomarker สูงขึ้น (CK-MB > 5-10% หรือ Troponin >2) 1 คะแนน
 ให้ MONA + P2Y12 inh. loading dose >> ECG & Cardiac biomarker

UA & NSTEMI

จากนั้นประเมินความรุนแรงของโรคจาก TIMI Risk Score

1-4 คะแนน 5-7 คะแนน
Conservative strategy Invasive strategy
• Anticoagulant (UFH or Enoxaparin • Anticoagulant (UFH or Enoxaparin or
or Fondaparinux) Fondaparinux or Bivalirudin)
• ASA 75-162 mg/day lifelong • GP2b/3a inhibitor (Eptifibatide or Tirofiban)
• Clopidogrel/Ticagrelor (at least 1 mo – up to 1 yr) DAPT • หลังทา PCI >> DAPT at least 1 year then low
dose ASA lifelong
Anticoagulant therapy : 48 hrs for UFH, up to 8 days for LMWH
 ให้ MONA + P2Y12 inh. loading dose >> ECG & Cardiac biomarker

STEMI

PCI capable (Hospital) Non PCI capable

มาถึงรพ.ภายใน 2 ชั่วโมง ?
Primary PCI ≤2 hr ≥2 hr
Anticoagulant
+ GP2b/3a inh. [Abciximab] ส่งไปทา Primary PCI Fibrinolytic agent
ภายใน 30 นาที
Diagnostic angiogram

Medical PCI CABG

therapy * Fibrinolytic agent ให้ในผู้มีอาการไม่เกิน 12-24 ชม. และไม่มีข้อห้ามใช้
ทาหัถการภายใน 90 นาที
Medication
 1.Antithrombotics Antiplatelets
1. Aspirin (ASA)
❖ ASA high dose (162-325 mg/day) “Chewable tablets” เคี้ยวแล้วกลืนทันที
❖ ►ระยะเวลาการใช้ยาขึ้นกับชนิดของ PCI stent ที่ทาดังนี้ Non-enteric coated
o Bare metal stent: ได้ ASA high dose อย่างน้อย 1 เดือน
o Sirolimus-eluting stent: ได้ ASA high dose อย่างน้อย 3 เดือน
DES
o Paclitaxel-eluting stent: ได้ ASA high dose อย่างน้อย 6 เดือน
❖ ตามด้วย ASA low dose (75-162 mg/day) ตลอดชีวิต (2nd Prevention)
* DES : Drug eluting stent
 1.Antithrombotics Antiplatelets

2.) P2Y12 receptor inhibitors / ADP receptor antagonist

• Clopidogrel 600 mg loading
ตามด้วย 75 mg OD
• Ticagrelor 180 mg loading
ตามด้วย 90 mg bid
• Prasugrel* 60 mg loading
ตามด้วย 10 mg OD
Prasugrel : ควรให้ในผู้ที่ทา PCI เท่านั้น
(ข้อห้ามในการใช้ 1. อายุ >75 ปี 2. น้้าหนัก < 60 kg. 3.Hx of stroke or TIA
 1.Antithrombotics Antiplatelets

3.) Glycoprotein 2b/3a inhibitor

Abciximab*, Eptifibatide, Tirofiban สาหรับผู้ที่ทา PCI เท่านั้น

▪ มีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยที่จะทา PCI
▪ ADR: ภาวะเกล็ดเลือดต่า (Acute profound thrombocytopenia) ควร monitor
platelets ที่ 2, 4, 12 ชั่วโมงหลังจากให้ยา
 1.Antithrombotics Anticoagulants
1. Unfractionated Heparin (UFH) ให้ยาไม่เกิน 2 วัน
Loading dose IV bolus Drip IV infusion
Indication
(U/kg) (U/kg hr)
ACS, AF, DVT , PE 80 18
NSTEMI ACS + GP2b/3a inh. 70 15
STEMI ACS + Fibrinolytics 60 12
• Monitor: aPTT q 6 hrs until stable then q 24 hrs
• Goal aPTT 1.5-2.5 X control 80-70-60, 18-15-12
• Antidote คือ Protamine sulfate หน้าลด 10 หลังลด 3
• ADR: อาจเกิด HIT & HAT
 1.Antithrombotics Anticoagulants

2. Low molecular weight heparin (LMWH): Enoxaparin

• Dose: 1 mg/kg SC BID นาน 8 วัน
• ClCr < 30 ml/min  ลด dose 50%  ให้ OD

3. Fondaparinux (factor Xa inhibitor) 4. Bivalirudin (Direct thrombin inh.)

• เกิด bleeding น้อยกว่า LMWH ใช้เฉพาะในผู้ที่ทา PCI เท่านั้น
• ห้ามใช้เมื่อ ClCr < 30 ml/min

* ให้ยาไม่เกิน 8 วัน
 2. Anti-Ischemic Therapy

❖ 1. Nitrates ยาที่ให้ผลดีทางลด mortality:

❖ 2. Beta-blockers ……………………………………………………….
ยาที่ส่งผลทางด้านลดอาการปวด:
❖ 3. Morphine sulfate
……………………………………………………….
❖ 4. ACEI
 3. Fibrinolytic agent
** ส้าหรับ STEMI เท่านั้น **
❖ ควรให้ภายใน 12-24 hr นับจากเริ่มมีอาการเจ็บหน้าอกครั้งแรก
❖ แต่ผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์สูงสุดหากได้รับยาภายใน 30 นาที นับจากผู้ป่วยเข้ารักษาที่ รพ.

Fibrin specific agent

Fibrin non-specific agent
*Streptokinase (SK)
สามารถให้ภายใน 24 hr หลังจากเกิดอาการ
(จับเฉพาะ Fibrin ที่ลิ่มเลือด)
*Alteplase (r-tPA)
Tenecteplase (TNK-tPA)
Reteplase (rPA)
ต้องให้ภายใน 12 hr หลังจากเกิดอาการ
 Streptokinase (SK)
❖ เป็นสารสังเคราะห์จาก group A β-hemolytic
streptococci
❖ Infusion > 1 hr. สามารถลดโอกาสการแพ้ได้
❖ ไม่แนะน้า ให้ใช้ SK ซ้าในผู้ป่วยที่เคยได้รับมาแล้ว
เนื่องจากร่างกายจะมีการ
สร้าง anti-streptococcal antibodies เมื่อมีการใช้ซ้า
จะไม่ได้ผลและเพิ่มโอกาสใน
การแพ้ได้ (ถ้าจาเป็นต้องได้รับซ้า จะต้องห่างจาก last
dose อย่างน้อย 12 เดือน)
Contraindications of
Fibrinolytic agents
 Reperfusion Therapy

❖ 1. Percutaneous coronary intervention (PCI)

❖ 2. Coronary artery bypass grafting (CABG)
❖ 3. Fibrinolytic agent
 ระยะเวลาที่ต้องหยุดยาก่อนท้า CABG
ระยะเวลาที่ต้องหยุดยาก่อนท้า CABG
ยา
Clopidogrel, Ticagrelor 5 วัน
Prasugrel 7 วัน
Tirofiban, Eptifibatide 4 ชม.
Abciximab 12 ชม.
Enoxaparin & Fondaparinux 12-24 ชม.
Bivalirudin 3 ชม.

ASA & UFH ไม่ต้องหยุดยา

 Secondary prevention
เพื่อป้องกันการเกิดกล้ามเนื้อหัวใจตายกลับเป็นซ้้า
หรือเสียชีวิตจากโรคที่เกี่ยวข้องกับโรคระบบหัวใจและหลอดเลือด
❖ Antiplatelet : Dual antiplatelet therapy (DAPT)
❖ ACE inhibitor / ARB
❖ Beta-blocker
❖ Aldosterone antagonist : ให้กรณีที่ผู้ป่วยได้รับ ACEi/ARB ร่วมกับ BB แล้วยังไม่สามารถ
ควบคุมความดันได้
❖ Statin : เพื่อหวังผล Pleiotropic effect โดยให้ใช้ High-intensity statin
 Recommendation Medications
Treatment Decrease Mortality Relieved Chest Pain
Aspirin ✓ ✓
P2Y12 inh ✓
Beta-blockers ✓
ACEI / ARB ✓
Statins ✓
Aldosterone antagonist ✓
CCBs ✓
Morphine ✓
Nitrates ✓
Oxygen ✓
 ยาที่ควรหลีกเลี่ยง
❖ Cox-2 inhibitors, NSAIDs ยกเว้น Naproxen : เพิ่มการเกาะกลุ่มกันของเกล็ดเลือด
❖ Sympathomimetics : เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ รวมทั้งเพิ่มการใช้ออกซิเจน
ของกล้ามเนื้อหัวใจ
❖ Hydralazine, Minoxidil, Alpha-blockers : เกิด reflex tachycardia ทาให้การใช้
ออกซิเจนของกล้ามเนื้อหัวใจเพิ่มสูงขึ้น
❖ Cocaine : เพิ่มความดันโลหิตและอัตราการเต้นของหัวใจ รวมทั้งเพิ่มการใช้ออกซิเจนของกล้ามเนื้อ
หัวใจ และทาให้หลอดเลือดหัวใจหดเกร็ง (coronary vasospasm)
2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults:
 Case 1
นายสมยศอายุ 57 ปี มีประวัติ stable angina เมื่อ 2 ปีก่อน แพทย์ให้ยาตัวหนึ่ง ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2542
มีประวัติท้องผูกบ่อยครั้ง ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น acute myocardial infraction (AMI)
Atenolol 50mg PO OD
Ramipril 10mg PO OD
Aspirin (ASA) 81mg PO OD
Clopidogrel 75mg PO OD
SL Isosorbidedinitrate (ISDN) 5mg prn เมื่อมีอาการเจ็บหน้าอก
วันนี้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ตามนัดและออกกาลังกายมาแล้ว 6 เดือน เป็นดังนี้
TC 250 mg/dl TG 245 mg/ dl
1. กลไกการออกฤทธิ์ของ Atenolol (ยากลุ่ม β-block)
ก. เพิ่ม heart rate ลดแรงบีบตัวของหัวใจ ทาให้ cardiac output เพิ่มขึ้น
ข. ลด heart rate ลดแรงบีบตัวของหัวใจ ทาให้ cardiac output เพิ่มขึ้น
ค. ลด heart rate ลดแรงบีบตัวของหัวใจ ทาให้ cardiac output ลดลง
ง. กระตุ้นการหลั่ง rennin ที่ไต
จ. ทาให้เกิด negative feedback และ compensatory outflow จากระบบประสาทส่วนกลาง
2. ท่านจะแนะน้าการใช้ Sublingual isosorbide dinitrate แก่ผู้ป่วย
ก. รับประทานยาแล้วดื่มน้าตามมากๆ เวลามีอาการ
ข. เคี้ยวยานี้ให้ละเอียดก่อนกลืนเวลามีอาการ
ค. เมื่อลืมรับประทานยา ให้รับประทานยาเพิ่มเป็น 2 เม็ดได้
ง. เมื่อมีอาการอมยาไว้ใต้ลิ้น จนกว่ายาจะละลายหมด โดยพยายามไม่กลืนน้าลาย
จ. เมื่อมีอาการอมยาไว้ปากระหว่างเหงือกและกระพุ้งแก้มจนยาละลายหมด ไม่กลืนน้าลาย
3. ข้อใดต่อไปนี้ถูกต้องเกี่ยวกับยาที่ผู้ป่วยได้รับ
ก. Atenolol ไม่ควรใช้เพื่อป้องกันการเกิด AMI ในอนาคต เนื่องจาก intrinsic sympathomimetic activity
ข. Ramipril ช่วยไปลดหรือป้องกันการดาเนินของโรค heart failure ของผู้ป่วยได้
ค. Clopidogrel จัดเป็นยากลุ่ม Platelet glycoprotein I receptor antagonist
ง. การใช้ ASA ร่วมกับ Clopidogrel ต้องมีการติดตามค่า PT/INR อย่างสม่าเสมอ
จ. ISDN ลด Myocardial oxygen demand เนื่องจาก ลด HR และ BP
4. ยา ISDN เหมาะกับอาการขณะก้าเริบคือ dosage form ใด
ก. Extended release
ข. Ointment
ค. Solution
ง. Sublingual tablet
จ. Transdermal patch
 5. กรณีที่แพทย์สั่งให้ใช้ isosorbide mononitrate 20 mg. จะเขียนค้าแนะน้าในการใช้ยาอย่างไร
จึงจะเหมาะสมที่สุด
ก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น
ข. รับประทานวันละ 2 ครั้ง เช้า-บ่าย (บ่าย 3 โมง)
ค. รับประทานวันละ 2 ครั้ง เช้า-ก่อนนอน
ง. อมใต้ลิ้น วันละ 2 ครั้ง เช้า-เย็น
จ. อมใต้ลิ้น วันละ 2 ครั้ง เช้า-บ่าย (บ่าย 3 โมง)
 Case 2
ผู้ป่วยชายไทย อายุ 65 ปี น้าหนัก 60 กิโลกรัม ส่วนสูง 168 เซนติเมตร
CC: ปวดแน่นบริเวณหน้าอก ร้าวไปที่ไหล่และหลัง เหงื่อแตก ใจสั่น
HPI: 12.15 น. ปวดแน่นบริเวณหน้าอก ร้าวไปที่ไหล่และหลัง เหงื่อแตก ใจสั่น
12.30 น. ญาตินาผู้ป่วยส่งโรงพยาบาล
V/S: BP 128/80 mmHg, PR 88 /min , RR 22 /min , O2 sat 85%
PE: Heart: normal S1S2 , no murmur
EKG: ST elevatedที่ II ,III , aVF ( 13.00 น.)
Echo: LVEF 30%
U/D: known case DM x 4 ปี
Med PTA: glibenclamide 5 mg 1x1 ac
 Case 2
SH: ปฏิเสธการดื่มสุรา แต่สูบบุหรี่วันละ 5 มวนต่อวัน
FH: มารดาป่วยเป็นโรคหัวใจและหลอดเลือด เมื่ออายุ 40 ปี
Lab:
CPK 1226 U/L ( 0 – 190 U/L)
CK-MB 44.15ng/ml ( 13.20 น.) และ 32.6 ng/ml (19.20 น.)
ค่าปกติ 0 – 4.87 ng/ml
Trop – T > 10 ng/ml ( 13.20น.) และ 3.25 ng/ml (19.20 น.)
ค่าปกติ 0 – 0.014 ng/ml
Diagnosis: ST – elevation myocardial infarction
หมายเหตุ โรงพยาบาลแห่งนี้ไม่สามารถทา PCI ได้
1. ข้อใดไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงในการเกิด STEMI ของผู้ป่วยรายนี้
ก. อายุ
ข. เพศ
ค. การสูบบุหรี่
ง. ดัชนีมวลกาย
จ. ประวัติครอบครัว
2. การรักษาด้วยยาในระยะยาวเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้้า ข้อใดเหมาะส้าหรับผู้ป่วยรายนี้มากที่สุด
ก. aspirin 81 mg 1x1 pc , clopidogrel 75 mg 1x1 pc , enalapril , simvastatin รับประทาน ติดต่อกันตลอดชีวติ
ข. aspirin 325 mg 1x1 pc และ clopidogrel 300 mg 1x1 pc รับประทานติดต่อกันอย่างน้อย 14 วัน
จากนั้นรับประทาน aspirin 81 mg 1x1 pc ติดต่อกันตลอดชีวิต
ค. aspirin 81 mg 1x1 pc และ clopidogrel 300 mg 1x1 pc รับประทานติดต่อกันอย่างน้อย 14 วัน
จากนั้นรับประทาน aspirin 300 mg 1x1 pc รับประทานติดต่อกันตลอดชีวิต
ง. aspirin 81 mg 1x1 pc และ clopidogrel 75 mg 1x1 pc รับประทานติดต่อกันอย่างน้อย 1 ปี จากนั้น
รับประทาน aspirin 81 mg 1x1 pc ติดต่อกันตลอดชีวิต
จ. aspirin 325 mg 1x1 pc และ clopidogrel 75 mg 1x1 pc รับประทานติดต่อกันอย่างน้อย 14 วัน จากนั้น
รับประทาน clopidogrel 75 mg 1x1 pc ติดต่อกันตลอดชีวิต
 Case 3
ผู้ป่วยชายอายุ 74 ปี มาโรงพยาบาลด้วยอาการเจ็บหน้าอกมา 13 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคความดัน
โลหิตสูงและโรคเบาหวาน Type 2 มาประมาณ 10 ปี เป็นไขมันในเลือดสูงมา 5 ปี ควบคุมความดันโลหิตและระดับ
น้าตาลในเลือดได้บ้างไม่ได้บ้าง ล่าสุด BP 150/100 mmHg FBS 150 mg/dl HbA1c 9% ไม่เคยมีอาการแน่น
หน้าอกมาก่อน ตรวจสุขภาพประจาปีมานาน 5 ปี
13 ชั่วโมงก่อนมาโรงพยาบาลมีอาการแน่นหน้าอกซ้ายนาน 30 นาที มีเหงื่อออกมากญาติจึงนาตัวส่ง
โรงพยาบาลจังหวัด ได้ยาอมใต้ลิ้น และเคี้ยวยาเม็ดกลมสีชมพูบานเย็น ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Acute MI with
CHF จึงส่งตัวมารักษาต่อที่รพ.มหาวิทยาลัย ยาเดิมที่เคยได้รับ เป็นยารักษาความดันโลหิตสูงและยารักษาเบาหวาน
ผู้ป่วยดื่มสุราปีละ 2-3 ครั้งตามเทศกาล ครั้งละ ½-1 ขวดเบียร์ สูบบุหรี่มา 20 ปี เลิกสูบแล้ว 5 ปี ชอบซื้อยาระบาย
รับประทานเองเป็นประจา
1. ข้อใดไม่ใช่ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรคกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดของผู้ป่วยรายนี้
ก. ความดันโลหิตสูง
ข. ไขมันในเลือดสูง
ค. โรคเบาหวาน
ง. การสูบบุหรี่
จ. โรคไตจากภาวะเบาหวานและความดันที่เป็นอยู่
2. เมื่อผู้ป่วยมาถึงโรงพยาบาล แพทย์ได้ให้ผู้ป่วยเคี้ยวยาชนิดหนึ่งเพื่อช่วยเร่งกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด
ท่านคิดว่าน่าจะเป็นยาใด
ก. Aspent gr.V
ข. Orfarin (warfarin)
ค. Ticlid (ticlopidine)
ง. Persantin (dipyridamole)
จ. Plavix (clopidogrel)
3. ยาที่แพทย์ให้เคี้ยวจากข้อ 2 ท่านคิดว่ามีรูปแบบอย่างไร
ก. Plain tablet
ข. Film coat tablet
ค. Enteric coat tablet
ง. Sugar coat tablet
จ. Sustain release tablet
4. เนื่องจากผู้ป่วยมีไขมันในเลือดสูงเพื่อป้องกันการเกิด Acute MI ท่านจะเลือกใช้ยาข้อใด
ก. Cholestyramine
ข. Gemfibrozil
ค. Nicotinic acid
ง. Simvastatin
จ. ถูกทุกข้อ
5. ยาลดความดันที่ผู้ป่วยรายนี้ควรได้รับเพื่อป้องกันความเสื่อมของไตและดีต่อภาวะหัวใจล้มเหลวคือยาใด
ก. Atenolol
ข. Enalapril
ค. Furosemide
ง. HCTZ
จ. Spironolactone