ตอบคำถำม เรือ

่ ง CAD
1. ในปัจจุบน
ั ยังมี Role ของกำรให้ Morphine อยูห ่ รือไม่ (มีเพือ
่ นคุน
้ ๆว่ำ Guideline
ใหม่ๆเหมือนจะไม่ตอ ้ งให้ยำ Morphine กับผูป
้ ่ วยแล้ว)
(ตอบ) ตำม 2013 AHA/ACC for STEMI, 2014 for Non-STEMI และ ESC 2017
guideline for STEMI ยังแนะนำกำรให้ Morphine
ในส่วนของ ESC 2015 for Non-STEMI แนะนำกำรใช้ morphine
ในผูป
้ ่ วยทีไ่ ม่ตอบสนองต่อ nitrate และ BB
2.ยำทีใ่ ห้ในผูป
้ ่ วยทีม
่ อ
ี ำกำรฉับพลัน (ACS) : Aspirin นัน ้ ต้องเป็ น non-enteric coated
อย่ำงเดียวหรือไม่ แล้วต้องเคีย้ วก่อนกลืนทุกรูปแบบเลยหรือไม่
(ตอบ) รูปแบบของยำ aspirin ทีแ ่ นะนำตำม เป็ นรูปแบบ non-enteric coated
โดยทีแ่ นะนำให้เคีย้ ว เพือ ่ ให้ยำมีกำรดูดซึมได้เร็วทีส่ ด
ุ เพือ
่ ไปยับยัง้ กระบวนกำร platelet
aggregation ได้โดยไว เพือ ่ ไม่ให้เกิดกำรสร้ำงก้อน thrombus เพิม ้
่ มำกขึน

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation

Myocardial Infarction

2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-

Elevation Acute Coronary Syndromes
3.สำหรับยำกลุม
่ P2Y12 inh. ขนำดของยำ Clopidogrel นัน ้ เป็ น 600 mg
เสมอเลยหรือไม่ (มีเพือ
่ นบอกว่ำเคยเห็นหมอจ่ำย 300 mg)
(ตอบ) สำมำรถให้ได้ทง้ ั 2 ขนำด : 300 mg และ 600 mg
โดยรำยละเอียดจะแตกต่ำงกันเล็กน้อยในแต่ละ guideline
2013 AHA/ACC for STEMI แนะนำ Clopidogrel ได้ทง้ ั ขนำด 300 mg และ 600mg
แต่จะ prefer ขนำด 600 mg มำกกว่ำ
2014 AHA/ACC Non-STEMI แนะนำ Clopidogrel ได้ตง้ ั แต่ขนำด 300 ถึง 600mg

2013 AHA/ACC for

STEMI
 2014 AHA/ACC Non-
STEMI

4. สำหรับโรค STEMI
4.1 Primary PCI คืออะไร มีกำรรักษำอย่ำงไร
(ตอบ) Primary PCI คือ
กำรเปิ ดหลอดเลือดด้วยกำรทำหัตถกำรกำรขยำยหลอดเลือดแดงหัวใจทีอ ่ ด
ุ ตันและ/หรือกำรใ
ช้อป ุ กรณ์ พเิ ศษเฉพำะเพือ ่ ดูดลิม
่ เลือดในหลอดเลือดหัวใจภำยใน 12
ชั่วโมงหลังจำกเวลำทีเ่ ริม ่ มีอำกำรแน่ นหน้ำอก (Onset)
ทีร่ ุนแรงหรืออำกำรทีเ่ กีย่ วข้องซึง่ เกิดจำกหลอดเลือดแดงหัวใจอุดตันและกล้ำมเนื้อหัวใจตำย
เฉี ยบพลัน โดยทีผ ่ ู
้ ู ป่วยไม่เคยได้รบั ยำละลำยลิม ่ เลือดมำก่อน
*** Primary PCI and PCI in patients with NSTE-ACS and high
thrombus burden in patients on therapeutic OAC should be performed with
the use of additional parenteral anticoagulation, regardless of the timing of
the last dose of oral anticoagulant
อ.แจ็คบอกว่ำ หำกทำ PCI ไปแล้ว อำกำรผูป ้ ่ วยยังไม่โอเค อำจจะมีกำรทำ PCI มำกกว่ำ 1
เส้นก็ได้ หรือทำทีละเส้น เนื่องจำกผูป ้ ่ วยอำจทำทีเดียวหลำยเส้นไม่ไหว
ก็สำมำรถแบ่งทำครัง้ ละเส้นได้
ข้อมูลเพิม
่ เติม
PCI เป็ นกำรขยำยหลอดเลือด coronary ให กว ำงขึน ้
1.) Primary PCI : คือ กำรทำ PCI ในผู ป วย STEMI โดยทีย่ งั ไม มีกำรให
thrombolytic มำก่อนในกำรรักษำครัง้ นี้ โดยกระทำภำยใน 24 ชม.
ตัง้ แต เริม
่ เจ็บหน ำอก หรือ กำรทำ facilitated PCI (หมำยถึงกำรทำ primary PCI
ร วมกับกำรให thrombolytic พร อมกัน)
2.) Rescue PCI (Salvage PCI) : คือกำรทำ PCI ในรำยทีม
่ ก
ี ำรให Thrombolytic
drug มำก อนแล วไม สำเร็จ โดยทีผ
่ ู ป วยยังมัอำกำร chest pain และ/หรือ EKG
ยังมี STEMI อยู และได รับกำรทำ PCI ภำยใน 24 ชั่วโมง ตัง้ แต เริม
่ เจ็บหน ำอก
3.) Elective PCI : คือ กำรทำ PCI ในรำยทีม
่ ี spontaneous or exercise induced
ischemia ( ไม ว ำจะได รับ thrombolytic หรือไม ) ดังต อไปนี้
3.1 ผูป
้ ่ วย STEMI ทีไ่ ด รับกำรทำ PCI เกิน 24 ชม.
ตัง้ แต เริม
่ มีอำกำรเจ็บหน ำอก
3.2 ผู ป วย non STEMI และ unstable angina ทีไ่ ด รับกำรทำ PCI มำกกว ำ
7 วัน ตัง้ แต เริม
่ มีอำกำรเจ็บหน ำอก
4.) Early invasive strategy : คือกำรทำ PCI ใน non STEMI และ unstable
angina ภำยใน 7 วัน (น อยกว ำและเท ำกับ 7 วัน) ตัง้ แต เริม
่ มีอำกำรเจ็บหน ำอก
เวลำทีท
่ ำ : ได แก เวลำทีเ่ ริม
่ inflate balloon ครัง้ แรก
หมำยเหตุ : ถ ำมีกำรทำมำกกว ำ 1 ครัง้ ให ลงเฉพำะครัง้ แรกทีท
่ ำ PCI

4.2 ยำ GP2b/3a inh. นัน้ ให้กอ่ นหรือให้ระหว่ำงทำหัตถกำร

(ตอบ) โดยทั่วไปจะให้ระหว่ำงทีท
่ ำ PCI (Undergoing PCI) แต่อย่ำงไรก็ตำม
สำมำรถให้กอ
่ นทำ PCI ได้ในกรณี ทแ
ี่ น่ ใจว่ำผูป
้ ่ วยจะทำ PCI เช่น

2013 ACCF/AHA
STEMI Guideline
กำรให้ขณะอยูบ
่ นรถพยำบำลขณะกำลัง refer ไปยังโรงพยำบำลทีส่ ำมำรถทำ PCI ได้

4.3 หำกสุดท้ำยแล้วเลือกเป็ นวิธีกำรรักษำแบบ Medical therapy

(ไม่ได้ทำหัตถกำร) ใน STEMI จะมีกำรให้ยำแบบใด
(ตอบ) อำจำรย์บอกว่ำกำรรักษำในกรณีนี้จะเหมือนใน Conservative strategy
ของ STEMI คือจะเป็ นกำรรักษำโดยใช้ยำเพียงอย่ำงเดียว โดยไม่ได้ทำหัตถกำร
แต่อย่ำงไรก็ตำมหำกว่ำในภำยหลังถ้ำผูป ้ ่ วยมีควำมพร้อม
ก็อำจจะเปลีย่ นมำเป็ นกำรทำหัตถกำรก็ได้

4.4 Non-PCI capable กำรมำถึงโรงพยำบำลภำยใน 2 ชั่วโมงนัน

้ cut point
ทีแ
่ น่ นอนเป็ นอย่ำงไร
 (ตอบ) ถึงหำกเป็ นกรณี โรงพยำบำลทีไ่ ม่สำมำรถทำหัตถกำรได้ Non PCI capable
< 120 นำที : จะส่งไปทำ Primary PCI ทีโ่ รงพยำบำล PCI capable
>120 นำที (121 นำทีขน ึ้ ไป) : จะให้ fibrinolytic agent แก่ผูป
้ ่ วยก่อน
จำกนัน
้ จึงส่งไปทำ Primary PCI ที่
โรงพยำบำล PCI capable

2013 ACCF/AHA
STEMI Guideline

5. สำหรับยำ Warfarin นัน ้ ต้องหยุดก่อนกำรทำ CABG, PCI หรือไม่

(ตอบ) อำจำรย์บอกว่ำอย่ำงแรกต้องประเมิน Risk ของกำร Bleeding
ของผูป้ ่ วยก่อนว่ำจัดอยูใ่ นกลุม
่ ใด
High bleeding risk /Intermediate / Low bleeding risk
* แต่อย่ำงไรก็ตำมหำกจะมีกำรทำ CABG หรือ PCI ก็ตอ ้ งมีกำร Hold ยำ Warfarin
จริงๆพวกเรำอำจคิดว่ำกำรทำ PCI ซึง่ มันไม่ใช่กำรผ่ำตัดใหญ่ แต่เป็ นกำรสอดขดลวดเข้ำไป
ไม่ใช่กำรผ่ำตัดทำ bypass หลอดเลือดหัวใจเหมือนใน CABG
** แต่วำ่ จริงๆแล้วแม้จะเป็ น PCI แต่อำจจะไม่ได้แปลว่ำไม่เสีย่ งต่อกำร bleed
เพรำะมีปจั จัยอืน
่ ด้วย ดังนัน้ ก็อำจจะ off warfarin แล้วไปใช้ LMWH bridge
แทนในระหว่ำงผ่ำตัดได้ (ตำม algorithm ข้ำงล่ำง)
 จะเห็นว่ำไม่วำ่ จะอยูใ่ นกลุม ่ Risk of bleeding ใด ก็ตอ ้ งมีกำร
Hold ยำ Warfarin อย่ำงน้อย 5-6 วันก่อนทำหัตถกำร แต่จะมีกำรให้
LMWH bridge ในกรณีทผ ี่ ป
ู้ ่ วยอยูใ่ นกลุม
่ High risk bleeding