You are on page 1of 2

FORM USG

JANIN : Tanggal/ Gemelli Air Ketuban : Banyak/Cukup/Kurang


Letak : Memanjang/ Oblique/ Lintang BPD : ______mm _______minggu hari
Presentasi : Kepala/ Bokong/___________ AC : ______mm _______minggu hari
DJJ :+/- ( _______x/mnt) Gerakan : +/- FL : ______mm _______minggu hari
Placenta letak di : Fundus/Corpus/SBR Umur Kehamilan : minggu hari
(Segmen bawah rahim ) HPL :
Kalsifikasi : +/- TBJ : _________gram
Lain-lain :

FORM USG
JANIN : Tanggal/ Gemelli Air Ketuban : Banyak/Cukup/Kurang
Letak : Memanjang/ Oblique/ Lintang BPD : ______mm _______minggu hari
Presentasi : Kepala/ Bokong/___________ AC : ______mm _______minggu hari
DJJ :+/- ( _______x/mnt) Gerakan : +/- FL : ______mm _______minggu hari
Placenta letak di : Fundus/Corpus/SBR Umur Kehamilan : minggu hari
(Segmen bawah rahim ) HPL :
Kalsifikasi : +/- TBJ : _________gram
Lain-lain :

FORM USG
JANIN : Tanggal/ Gemelli Air Ketuban : Banyak/Cukup/Kurang
Letak : Memanjang/ Oblique/ Lintang BPD : ______mm _______minggu hari
Presentasi : Kepala/ Bokong/___________ AC : ______mm _______minggu hari
DJJ :+/- ( _______x/mnt) Gerakan : +/- FL : ______mm _______minggu hari
Placenta letak di : Fundus/Corpus/SBR Umur Kehamilan : minggu hari
(Segmen bawah rahim ) HPL :
Kalsifikasi : +/- TBJ : _________gram
Lain-lain :

FORM USG
JANIN : Tanggal/ Gemelli Air Ketuban : Banyak/Cukup/Kurang
Letak : Memanjang/ Oblique/ Lintang BPD : ______mm _______minggu hari
Presentasi : Kepala/ Bokong/___________ AC : ______mm _______minggu hari
DJJ :+/- ( _______x/mnt) Gerakan : +/- FL : ______mm _______minggu hari
Placenta letak di : Fundus/Corpus/SBR Umur Kehamilan : minggu hari
(Segmen bawah rahim ) HPL :
Kalsifikasi : +/- TBJ : _________gram
Lain-lain :

You might also like