PPB-01/2014(pind 1/2014) SALINAN DAERAH LAMPIRAN1

[ Borang ini diberi percuma ] SALINAN DAERAH

BORANG PERMOHONAN PROGRAM/AKTIVITI PERTANIAN BANDAR

Negeri :
Daerah :

Jenis PROJEK yang dipohon ( sila tanda √ )

- Kawasan Perumahan (individu) - Kawsan Perumahan (Komuniti)

- Institusi - Lain-lain (nyatakan) :

SUB-AKTIVITI: ……………………………………………………………………………………………

NAMA PEMOHON :

NO. KAD PENGENALAN : (warga Malaysia sahaja layak)

ALAMAT :

NO. TELEFON :
* Butir ahli komuniti (sekurang-kurangnya 10 pemohon yang terdiri dari penduduk yang paling berhampiran

Bil. Nama Kad Pengenalan Alamat No. Telefon

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(sila guna lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

Sokongan Pengerusi Jawatankuasa Penduduk/Ketua Institusi

Nama : Cop JKP/Institusi
Zon JKP :
Tarikh :

Diterima KEPUTUSAN : LULUS/TIDAK LULUS

(Ketua Seksyen/Ketua Unit/Seksyen/APK (Pengarah Pertanian Negeri/Pengarah

Kawasan) Bahagian/Pegawai Pertanian Daerah)
Tarikh : Tarikh :
Cop : Cop :

NO. KELULUSAN :

Borang ini mengandungi Salinan Daerah dan Negeri

1
 PPB-01/2014(pind 1/2014) SALINAN NEGERI
[ Borang ini diberi percuma ]

BORANG PERMOHONAN PROGRAM/AKTIVITI PERTANIAN BANDAR

Negeri :
Daerah :

Jenis PROJEK yang dipohon ( sila tanda √ )

- Kawasan Perumahan (individu) - Kawsan Perumahan (Komuniti)

- Institusi - Lain-lain (nyatakan) :

SUB-AKTIVITI: ……………………………………………………………………………………………

NAMA PEMOHON :

NO. KAD PENGENALAN : (warga Malaysia sahaja layak)

ALAMAT :

NO. TELEFON :
* Butir ahli komuniti (sekurang-kurangnya 10 pemohon yang terdiri dari penduduk yang paling berhampiran

Bil. Nama Kad Pengenalan Alamat No. Telefon

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
(sila guna lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi)

Sokongan Pengerusi Jawatankuasa Penduduk/Ketua Institusi

Nama : Cop JKP/Institusi
Zon JKP :
Tarikh :

Diterima KEPUTUSAN : LULUS/TIDAK LULUS

(Ketua Seksyen/Ketua Unit/Seksyen/APK (Pengarah Pertanian Negeri/Pengarah

Kawasan) Bahagian/Pegawai Pertanian Daerah)
Tarikh : Tarikh :
Cop : Cop :

NO. KELULUSAN :

Borang ini mengandungi Salinan Daerah dan Negeri

2