Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja & DO APKJR

ALAT PA
KINERJA JEJARING
di Ruma
ver 2.2.
NAMA RUMAH SAKI

TIPE FASILITA
Jejaring Pelayanan Rujukan
Audit Maternal Perinatal
Worksheet developed by Yosri Azwa

ALAT PANTAU
JEJARING SISTEM RUJUKAN
di Rumah Sakit
ver 2.2. 2013.1
NAMA RUMAH SAKIT

TIPE FASILITAS
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
Penerimaan Awal Emergensi Ambulans Emergensi
Akuntabilitas Publik Pembinaan Kualitas Pelayanan
Rujukan Kembali
Worksheet developed by Yosri Azwar, Mei 2012, All rights reserved.
0
1= ada
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
DEPAN!A1
Tim Penyelia
Tim Faskes
Tim EMAS
Umum
Swasta
a.Pemanfaatan SMS
b.Pemanfaatan hotline RS/Kabupaten
c.Kotak saran yang berfungsi
Grafik 1 Grafik 2
● Standard Observed
Standard Total KINERJA RUJUKAN OBSTETRI &
0.0%
100%
MENU UTAMA
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Instrumen 4
Grafik 1
RJA RUJUKAN OBSTETRI & NEONATAL EMERGENSI
0.0%
%
DAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES 0.0%
STANDAR 0.0%
PROSES
strumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Instrumen 6 Instrumen 7 Pencapaian
S S S S S S S S 2
S 3 4
S 5 6
S 7 8
S 9###
S###
###
S###
###
S###
###
S###
P P P P P P P P P P P P P P P P
T Instrumen
T T Instrumen
Instrumen
Instrumen T TPencapaian
Instrumen
Instrumen T T T ###T Instrumen
T 1 Instrumen
T 2 Instrumen
T 3 Instrumen
T 4 Instrumen
T 5 Pencapaian
T 6T 6
R RInstrumen
R 1R2R3R 4R5R 6 7 Instrumen
Instrumen
R R R R R R R R
AA AA AA A A A A A A A A A A
OOOOOOOO AM13 O O O O O O O O
NNNNNNNN N N N N N N N N
S S S S S S S S S S S S S S S S
DDDDDDDD D D D D D D D D
###E ###
###
###E ###
E ###
E ###
E ###
E ###
E E E###E###E###E###E###E###E###E
A ###
###
A ###
A ###
A ###
A ###
A ###
A A ###
A###A###A###A###A###A###A###A###
S S S S S S S S S S S S S S S S
RRRRRRRR R R R R R R R R
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
GRAF1!A1
GRAF1!A1
GRAF1!A1
GRAF1!A1
GRAF1!A1
GRAF1!A1
GRAF1!A1
Grafik 1 Grafik 2
Pencapaian
Standard Observed Grafik 2
Standard Total KINERJA RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEONAT
0
100%
MENU UTAMA 90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Ases 1 Ases 2 Ases 3 Ases 4
STANDAR PROSES
Grafik 2
NSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
0
S
P
T
R
A
O
Pencapaian
N
S
D
Ases
###E
###
A1
S
R
Ases
###
###2
Ases
###
###3
Ases
###
###4
Ases
###
###5
Ases
###
###6
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

es 3 Ases 4 Ases 5 Ases 6
STANDAR PROSES
Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat-daruratan Ibu dan BBL 1 2 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
1. Rumah Sakit berjejaring dengan fasilitas kesehatan yang lain dalam satu Dokumen Perjanjian Kerjasama di tingkat Kabupaten yang melibatkan: 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 1
JEJARING RUJUKAN jaringan rujukan
PENERIMAAN AWAL ● Berjejaring dengan RS lain, publik maupun swasta Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
● Berjejaring dengan Puskesmas PONED Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
PEMANFAATAN AMBULANS ● Berjejaring dengan Puskesmas Tempat Tidur Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
● Berjejaring dengan Puskesmas [non-TT] Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
AUDIT MATERNAL PERINATAL ● Berjejaring dengan BKIA Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
● Berjejaring dengan BPS Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
AKUNTABILITAS PUBLIK ● Berjejaring dengan Bidan di Desa Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
● Berjejaring dengan PMI Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
PEMBINAAN KUALITAS ● Berjejaring dengan laboratorium Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
2. PK mempunyai kualifiasi minimal Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 1
RUJUKAN KEMBALI berisi:
● Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat dan publik
● Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilias)
REKAPITULASI & GRAFIK
● Alur data, kewajiban laporan kematian dan audit
● Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan masing masing
fasiitas riil.
TABEL REKAP NILAI
● Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial yang ada
● Komunikasi antar fasilitas
● Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring
DEFINISI OPERASIONAL
3. Komunikasi antar fasilitas dan provider dalam jejaring lancar Memeriksa catatan apakah: 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 1
● Ruang UGD masuk direktori komunikasi
Direktori yaitu : ● Ruang Kebidanan masuk direktori komunikasi
Nama fasilitas, ruangan pelayanan, nama provider/tenaga ● Ruang Anak masuk direktori komunikasi
kesehatan/manajemen/lain dalam jaringan ada di Buku/data based TIK ● Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori komunikasi
● Ada daftar on call Dokter Spesialis Obgyn dan Anak
● Spesialis menerima konsultasi dari jejaring rujukan (data based
TIK)
4. Partisipasi dalam POKJA Kegawat daruratan Memeriksa dokumen yang ada: 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 1
● Direksi menjadi anggota POKJA
● Para spesialis terkait mewakili menjadi anggota POKJA

Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4
Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
Instrumen 2: Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan UGD 24 Jam 1 2 3 4 5 6
1. Bagian pendaftaran berfungsi secara cepat dan tanggap Memeriksa apakah telah tersedia: 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
JEJARING RUJUKAN
● Tersedia SPO pelayanan gawatdarurat berkaitan dengan
administrasi rujukan
PENERIMAAN AWAL
● Ceklist kelengkapan administrasi diisi
PEMANFAATAN AMBULANS 2. UGD berfungsi selama 24 jam sehari Melakukan pemeriksaan apakah tersedia: 0 0.00 1 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
● UGD siap sesuai respon gawatdarurat
AUDIT MATERNAL PERINATAL
● Mekanisme dari UGD ke bagian terkait (Obgyn dan Neonatal)
AKUNTABILITAS PUBLIK
● Daftar response-time di UGD
PEMBINAAN KUALITAS
● Daftar kasus dengan risiko tinggi
● Daftar kasus yang telah dideteksi spesialis di UGD
RUJUKAN KEMBALI
REKAPITULASI & GRAFIK Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2
TABEL REKAP NILAI % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
Instrumen 3: Pemanfaatan Ambulans 1 2 3 4 5 6
1. Pelayanan ambulans gawatdarurat tersedia 24 jam Memeriksa apakah tersedia: 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
JEJARING RUJUKAN
● Jadwal ambulance dan supir jaga 24 jam terupdate setiap bulan
PENERIMAAN AWAL ● SPO pemanfaatan ambulans
● Jejaring dengan rumah sakit lain yang punya ambulance (kesepakatan
tertulis) dan tercatat di direktori
PEMANFAATAN AMBULANS
● SK bahwa 'tidak meminta bayaran' untuk kasus gawat-darurat dengan
Jampersal/Jamkesmas
● Daftar golden periode kasus yang akan dijemput
AKUNTABILITAS PUBLIK ● Biaya operasional tersedia setiap saat dibutuhkan (Supir dan BBM)
2. Direktori komunikasi tersedia dan berfungsi Apakah terdapat daftar sebagai berikut dalam ambulans atau di tempel 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
PEMBINAAN KUALITAS di ruang UGD
● Daftar alat yang sesuai
RUJUKAN KEMBALI ● Daftar obat yang sesuai
● Daftar tenaga kesehatan terampil yang ikut menangani
● Alat komunikasi
● Standar pelayanan medis di dalam ambulans

TABEL REKAP NILAI
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
Instrumen 4: Audit Maternal Perinatal (AMP) 1 30 Dec 1899 2 3 4 5 6
1. Identifikasi kematian di Rumah Sakit Melakukan pengecekan apakah tersedia data: 0 0.00 0 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 0 0 0.00 ### 0 0.00 0
JEJARING RUJUKAN
● Laporan identifikasi semua kematian Maternal di semua Jumlah Kematian Maternal:0 0 1.00 Jumlah Kematian Maternal:0 Jumlah Kematian Maternal:0 Jumlah Kematian Maternal:0 Jumlah Kematian Maternal:0 Jumlah Kematian Maternal:0
bangsal RS
PENERIMAAN AWAL
● Laporan identifikasi semua kematian Neonatal di semua Jumlah Kematian Neonatal:0 1.00 Jumlah Kematian Neonatal:0 Jumlah Kematian Neonatal:0 Jumlah Kematian Neonatal:0 Jumlah Kematian Neonatal:0 Jumlah Kematian Neonatal:0
bangsal RS
PEMANFAATAN AMBULANS
● Laporan kematian ke Dinas Kesehatan Setempat dalam 1 x 0.00
AUDIT MATERNAL PERINATAL 24jam
2. Berperan serta dalam proses AMP Melihat apakah RS: 0 0.00 0 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 0 0 0.00 ### 0 0.00 0
AKUNTABILITAS PUBLIK ● Ikut memberikan informasi pada form otopsi verbal (Form OVM 0.00
dan OVP) dari Puskesmas
Catatan: Standar 4. 2 ini berhubungan dengan standar 4.1 dan terkait
PEMBINAAN KUALITAS dengan jumlah kematian maternal dan neonatal . ● Mengisi Format Rekam Medis (Form RMM dan RMP) 0 1.00
● Mengirim Format Rekam Medis ke Dinas Kesehatan setelah 0 1.00
RUJUKAN KEMBALI dilakukan audit medik di RS manual/elektronik
3. Memanfaatkan hasil AMP Melihat Dokumen Dokumen Perencanaan Berkaitan dengan gawat 0 0.00 0 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 0 0 0.00 ### 0 0.00 0
darurat yang berisi:
● RTL AMP untuk RS dilaksanakan di RS
● RS membuat Usulan Perbaikan ke Dinas Kesehatan/PEMDA
TABEL REKAP NILAI

30 Dec 1899
% Pencapaian 0% 0% % Pencapaian 0% 0% % Pencapaian 0% 0% % Pencapaian 0% 0% % Pencapaian 0% 0% % Pencapaian 0% 0%
Instrumen 5: Akuntabilitas Publik 1 2 3 4 5 6
1. Pemanfaatan Maklumat Pelayanan Melekukan pengecekan apakah: 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
JEJARING RUJUKAN
1.1.Maklumat Pelayanan disepakati bersama forum perwakilan
masyarakat sipil, fasilitas dan kepala Dinas Kesehatan dengan
PENERIMAAN AWAL melihat berita acara
PEMANFAATAN AMBULANS 1.2. Maklumat Pelayanan di tempel di RS atau disosialisasikan

1.3 Membagikan/mensosialisasikan pengumuman Maklumat
Pelayanan ke jejaring
2. Tersedianya mekanisme Umpan Balik 2.1 Memantau apakah tersedia: 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
AKUNTABILITAS PUBLIK **pada pilihan a/b/c, minimal harus ada 1 kriteria verifikasi yang
memenuhi )
PEMBINAAN KUALITAS
a.Pemanfaatan SMS 0.00
RUJUKAN KEMBALI b.Pemanfaatan hotline RS/Kabupaten
c.Kotak saran yang berfungsi
2.2 Mekanisme pembahasan umpan balik 0.00
REKAPITULASI & GRAFIK 3.3 Dokumen rencana tindak lanjut 0.00
3. Rekomendasi Monitoring Pelayanan oleh Forum Masyarakat Madani Melihat apakah tersedia: 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
ditindaklanjuti oleh Rumahsakit 3.1. Laporan Monitoring yang Disampaikan ke Rumah sakit oleh
TABEL REKAP NILAI
FMM
Catatan: Monitoring Pelayanan oleh FMM dapat dilakukan melalui salah
satu mekanisme dibawah ini:
1. Kartu Laporan Warga (KLW) 3.2. Dokumen Dialog/Pertemuan Tatap Muka antara Rumah sakit
2. Kartu Penilaian Komunitas (KPK), dengan FMM membicarakan hasil monitoring
3. Monitoring Kolaboratif
3.3 Dokumen/Bukti bahwa Rekomendasi monitoring oleh FMM

diimplementasikan oleh Rumahsakit

% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
Instrumen 6: Pembinaan Kualitas Pelayanan 1 2 3 4 5 6
1. Pembinaan fasilitas kesehatan di bawahnya secara Melakukan pemeriksaan terhadap 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 1
JEJARING RUJUKAN teratur tersedianya:
Catatan: ● Jadwal Pembinaan Puskesmas

Pembinaan dapat berupa magang, pelatihan, PONED tahun berjalan
PENERIMAAN AWAL
pendampingan, seminar, koordinasi dengan IBI, PPNI,
IDI, dll
PEMANFAATAN AMBULANS ● Jadwal Pembinaan Bidan di Desa
dan BPS tahun berjalan
2. Pelayanan screening pencegahan gawatdarurat Melakukan pemeriksaan terhadap 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 1
tersedianya:
AKUNTABILITAS PUBLIK
● Jadwal kunjungan pelayanan ke
Puskesmas
PEMBINAAN KUALITAS
● Daftar klien dengan kasus yang
perlu dirujuk
RUJUKAN KEMBALI
● Catatan Jawaban Rujukan dari
fasilitas di bawahnya dalam jejaring
REKAPITULASI & GRAFIK (elektronik)

TABEL REKAP NILAI
Instrumen 7: Rujukan Kembali & Umpan Balik 1 2 3 4 5 6
1. Persiapan Rujukan kembali untuk Melakukan pemeriksaan pada kegiatan 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
JEJARING RUJUKAN Ibu/BBL sebagai berikut:
● Jadwal Kelas Ibu-Bapak di RS
PENERIMAAN AWAL
PEMANFAATAN AMBULANS ● Jadwal Kelas Ibu-Bapak

(audio/media)
AUDIT MATERNAL PERINATAL ● Laporan kegiatan Kelas Ibu-Bapak
AKUNTABILITAS PUBLIK ● Jadwal pemutaran video di ruang

tunggu
PEMBINAAN KUALITAS 2. Rujukan Kembali dilaksanakan Melakukan verifikasi pada: 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
RUJUKAN KEMBALI ● Arsip Rujukan Kembali
● Buku KIA pasien kontrol

● Komunikasi rujukan kembali
kepada perujuk (Database TIK)
TABEL REKAP NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

Err:504 STANDARD TOTAL (ST)
ASESMEN ASESOR TANGGAL HSTR1 HSTR2 HSTR3 HSTR4 HSTR5 HSTR6
1 30/12/99 4 2 2 3 3 2
2 30/12/99 4 2 2 3 3 2
3 30/12/99 4 2 2 3 3 2
4 30/12/99 4 2 2 3 3 2
5 30/12/99 4 2 2 3 3 2
6 30/12/99 4 2 2 3 3 2
KETERANGAN NAMA FIELD TABEL 'TABRUJH'

HSTR1 Hospital, Standard Total Rujukan (Instrumen) 1
Kembali k
HSOR1 Hospital, Standard Observed Rujukan (Instrumen) 1
HCSR1 Hospital, Capaian Standar Rujukan (Instrumen) 1
HCPR1 Hospital, Capaian Proses Rujukan (Instrumen) 1
HR1S01 Hospital, Rujukan (Instrumen) 1, Standar 01
HR1P01 Hospital, Rujukan (Instrumen) 1, Proses 01
SUMMARY
% %
ASESMEN ASESOR TANGGAL STANDARD STANDARD
OBSERVED TOTAL
1 30/12/99 0.0% 0.0%
2 30/12/99 0.0% 0.0%
3 30/12/99 0.0% 0.0%
4 30/12/99 0.0% 0.0%

5 30/12/99 0.0% 0.0%
6 30/12/99 0.0% 0.0%

STANDARDS OBSERVED (SO)
HSTR7 JUMLAH ST HSOR1 HSOR2 HSOR3 HSOR4 HSOR5 HSOR6 HSOR7 JUMLAH SO HCSR1
2 18 4 2 2 0 3 2 2 15 0
2 18 4 2 2 0 3 2 2 15 0
2 18 4 2 2 0 3 2 2 15 0
2 18 4 2 2 0 3 2 2 15 0
2 18 4 2 2 0 3 2 2 15 0
2 18 4 2 2 0 3 2 2 15 0
Kembali ke Menu Awal

CAPAIAN STANDAR CAPAIAN PROSES
HCSR2 HCSR3 HCSR4 HCSR5 HCSR6 HCSR7 TOTAL CS HCPR1 HCPR2 HCPR3 HCPR4
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

APAIAN PROSES SKOR PER
HCPR5 HCPR6 HCPR7 TOTAL CP HR1S01 HR1S02 HR1S03 HR1S04 HR2S01 HR2S02 HR3S01
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0
0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0

SKOR PER STANDAR
HR3S02 HR4S01 HR4S02 HR4S03 HR5S01 HR5S02 HR5S03 HR6S01 HR6S02 HR7S01 HR7S02
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SKOR PROSES
HR1P01 HR1P02 HR1P03 HR1P04 HR2P01 HR2P02 HR3P01 HR3P02 HR4P01 HR4P02 HR4P03
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
HR5P01 HR5P02 HR5P03 HR6P01 HR6P02 HR7P01 HR7P02
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F
RUMAH SAKIT
KEMBALI KE MENU Instrumen 1. Pelayanan Jejaring Sistem Rujukan Vanguard Kegawat-dar
UTAMA
Tujuan
1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun

2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningka
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi
Dokumen Perjanjian Kerjasama (PK) di tingkat kabupaten yang melibatkan RS
1. RS berjejaring dengan RS lain baik publik

maupun privat/swasta
1. Tanyakan kepada Direktur RS dan/atau tim RS yang dikunjungi ,

apakah sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
Rumah Sakit Berjejaring
1 dengan fasilitas lain dalam 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk
RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan

Petunjuk umum :

2. RS berjejaring dengan Puskesmas PONED Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
satu jaringan rujukan lainnya , misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama
3. RS berjejaring dengan Puskesmas TT dll.
3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat

4. RS berjejaring dengan Puskesmas juga pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya
jaringan kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD
dan Swasta, PMI atau bank darah dan laboratorium.
5. RS berjejaing dengan BKIA
6. RS berjejaring dengan BPS/ Bidan di Desa

RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK).
satu jaringan rujukan
1. Menilai lainnya
apakah , misalnya
kinerjaSurat Kesepakatan
jejaring Bersama, Kesepakatan
pelayanan rujukan Kerjasama
telah terbangun
dll.
3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat
juga pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya
jaringan kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD
Petunjuk umum : dan Swasta, PMI atau bank darah dan laboratorium.
7. RS berjejaring dengan PMI
8. RS berjejaring dengan Laboratorium
Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang berisi:
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada

1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas (termasuk lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil,
privat dan publik seperti yang telah disepakati antar fasilitas terkait dalam jejaring
pelayanan.
RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan

Petunjuk umum :
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada

(termasuk pada lampiran) , lihat apakah ada kesepakatan gambar/
denah alur pelayanan antar fasilitas yang tertera dengan nama masing-
masing fasilitas dalam jejaring.
Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes
jelas disebutkan.
Contoh:
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama - wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
Balapulang(rujukan horisontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD
fasilitas)
Soeselo.
- wilayah B : PKM Margasari (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
Balapulang(rujukan horizontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD
Soeselo
dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta
RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan

Petunjuk umum :
PK mempunyai kualifikasi
2 minimal
3. Alur data, kewajiban laporan kematian Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada
(termasuk lampiran) , lihat apakah kesepakatan alur data dst ...baik
dan audit dari fasilitas privat maupun publik ke dinkes setempat.
RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan

2 minimal
Petunjuk umum :
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat

apakah ada lampiran/ klausul yang menentukan tugas kewenangan
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai masing-masing fasilitas. Mis: RS A, B mampu PONEK, Pusk A, B, C, D
kewenangan masing masing fasiitas riil. mampu PONED, Pusk E, F, ....mampu stabilisasi, BPS, dan BDD mampu
APN, PPGDON, stabilisasi.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah

5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial mekanisme pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas, Jampersal,
Jamkesda) telah dituangkan secara tertulis. Apakah disepakati
yang ada mekanisme pembiayaan antar fasilitas dalam jejaring mengingat
masing-masing jaminan mempunyai persyaratan yang berbeda
2 minimal PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN F
RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan

Petunjuk umum :

6. Komunikasi antar fasilitas apakah ada mekanisme komunikasi dan metodenya (sms, telephone,
dll). Misalnya dari BDD/ BPS, Puskesmas, RS, dll.

7. Pembinaan antar fasilitas dalam apakah ada kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode
jejaring pembinaan faskes dalam jaringan tersebut (misalnya, penyeliaan
fasilitatif, pendampingan, magang, pelatihan, e- learning dll).
Memeriksa catatan apakah:

RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan

Petunjuk umum :
Periksa di PK dan direktori komunikasi yang terdapat dalam

buku/daftar yang dipasang di tembok (manual) dan/ atau secara
1. Ruang UGD masuk direktori komunikasi elektronik masuk dalam SIJARI EMAS.
Cek apakah ada daftar on call yang
terupdate tiap bulan. Bisa melalui telepon atau SMS (SIJARI EMAS).
Bila sistim SIJARI EMAS sudah terpasang, dapat pula cek SOP atau
Pedoman SIJARI EMAS
2. Ruang Kebidanan masuk direktori
3. Komunikasi antar fasilitas

dan provider dalam jejaring
lancar 3. Ruang Anak masuk direktori
Direktori Komunikasi, yaitu:
Nama fasilitas, ruangan
pelayanan, nama Provider/
tenaga kesehatan/
manajemen, dll. Dalam
jaringan ada di Buku/ data
base TIK
RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan
Periksa di PK dan direktori komunikasi yang terdapat dalam
buku/daftar yang dipasang di tembok (manual) dan/ atau secara
elektronik masuk dalam SIJARI EMAS.
1. Menilai apakah kinerja jejaringCekpelayanan rujukan
terbangun
apakah ada daftar on call telah
yang
terupdate tiap bulan. Bisa melalui telepon atau SMS (SIJARI EMAS).
Bila sistim SIJARI EMAS sudah terpasang, dapat pula cek SOP atau
Pedoman SIJARI EMAS
Petunjuk umum :
3. Komunikasi antar fasilitas
dan provider dalam jejaring
lancar
NO Direktori
Standard Kinerja
Komunikasi, yaitu: Kriteria Verifikasi Cara verifikasi
Nama fasilitas, ruangan
pelayanan, nama Provider/
tenaga kesehatan/
manajemen, dll. Dalam
jaringan ada di Buku/ data
base TIK 4. Tenaga Kesehatan terkait masuk direktori
5. Ada daftar on call spesialis OG dan Anak di

RS
6. Spesialis menerima konsultasi dari jejaring

rujukan (data base TIK)
RUMAH SAKIT
UTAMA
Tujuan

Petunjuk umum :
Memeriksa bukti tertulis bahwa Rumah Sakit:
Tinjau dokumen SK POKJA/ forum yang berfungsi untuk mengawal

Rumah Sakit aktif terlibat 1. Direksi menjadi tim Pengarah POKJA jejaring sistem rujukan, lihat apakah direksi masuk dalam tim Pengarah
dalam POKJA POKJA
Catatan: POKJA/
3 forum/ bentuk lain yang
dapat berfungsi untuk
mengawal jejaring sistim Tinjau dokumen SK POKJA/ forum yang berfungsi untuk mengawal
rujukan 2. Para spesialis terkait mewakili menjadi jejaring sistem rujukan, lihat apakah spesialis masuk dalam tim
anggota POKJA Pengarah POKJA
NYELIAAN FASILITATIF
egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal)
terbangun diantara fasilitas kesehatan

m peningkatan kinerja jejaring rujukan.
Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
1. Panduan Operasional
Jejaring sistem
Rujukan
Kegawatdaruratan Ibu
dan Bayi Baru Lahir
(PANOP), EMAS
2. Pedoman Teknis
Perjanjian Kerjasama
(PK)
1. Apabila belum ada PK atau RS
belum mengetahui bahwa sudah
Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi masuk dalam PK, sosialisasikan
tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan tentang Perjanjian Kerjasama.
RS masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/
Bidan Praktek swasta, RS Swasta , RSUD , PMI atau bank 2. Bila PK sudah ada, namun pada
darah dan jika perlu Lab. kriteria verifikasi no 1- 6 belum
terbangun diantara fasilitas kesehatan Jejaring sistem
m peningkatan kinerja jejaring rujukan. Rujukan
dan Bayi Baru Lahir
(PANOP), EMAS
2. Pedoman Teknis
(PK)
1. Apabila belum ada PK atau RS
Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi
belum bila jawabannya
mengetahui bahwa sudah 0 Referensi
terpenuhi/ lengkap, maka
Apabila RS tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah satu diusulkan dalam RTL agar ada
dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan, peninjauan kembali PK oleh
contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 Dinkes guna perbaikan kinerja
dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. faskes. 3.
Cara mengembangkan PK dapat
dilihat di Panduan Operasional
Jejaring Sistim Rujukan Kegawat-
daruratan Maternal dan Neonatal
dan Bayi Baru Lahir
(PANOP), EMAS
2. Pedoman Teknis
(PK)
egawat-daruratan Ibu dan BBL (Neonatal) 1. Apabila belum ada PK atau RS

belum mengetahui bahwa sudah
terbangun diantara fasilitas kesehatan terpenuhi/ lengkap, maka
Apabila RS tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah satu diusulkan dalam RTL agar ada
m peningkatan kinerja
dalam kriteria tersebut jejaring
dikarenakan rujukan.
ketidaktersediaan, peninjauan kembali PK oleh
contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 Dinkes guna perbaikan kinerja
dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan. faskes. 3.
Cara mengembangkan PK dapat
dilihat di Panduan Operasional
Jejaring Sistim Rujukan Kegawat-
daruratan Maternal dan Neonatal
- Beri catatan apabila kriteria

Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis verifikasi belum lengkap/
yang sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut . terpenuhi dengan alasan tertentu
Informasi dapat berupa bagan atau diagram. - Usulkan dalam RTL agar ada
peninjauan kembali PK oleh
Rumah Sakit guna perbaikan
kinerja.

- Beri catatan apabila kriteria

verifikasi belum lengkap/
terpenuhi dengan alasan tertentu
Indikator pemberian nilai 1 (YA) - Fasilitasi bila jawabannya
Usulkan dalam RTL agar ada 0 Referensi
peninjauan kembali PK oleh
kinerja.
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis

yang menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan
tercantum dalam PK (nama faskes disebutkan ).
Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum

memenuhi
verifikasi belum lengkap/
terpenuhi dengan alasan tertentu
- Usulkan dalam RTL agar ada

NYELIAAN FASILITATIF peninjauan kembali PK oleh
kinerja.


Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis
yang menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan
kematian disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat,
serta kewajiban pelaksanaan audit.
Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban

laporan kematian dan audit , maka kriteria verifikasi tetap
diberi nilai 0 (karena tidak lengkap)

Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok

dan fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang
tergabung dalam PK.
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata

cara / mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada

Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK

dicantumkan metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK

dicantumkan metode/ langkah - langkah pembinaan antar
faskes dalam jaringan tersebut .

Bila belum ada, maka beri nilai 0, 1. Panduan Operasional

Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK dan usulkan dalam RTL agar ada Jejaring sistem
dan di fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada peninjauan kembali PK oleh Rujukan
nomor telepon UGD di direktori komunikasi. Rumah Sakit dan perbaikan data Kegawatdaruratan Ibu
guna perbaikan kinerja. dan Bayi Baru Lahir
(PANOP), EMAS
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK
dan di fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada 2.
nomor telepon Ruang kebidanan di direktori komunikasi SOP atau Panduan
SIJARI EMAS
Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK ada
daftar direktori komunikasi dan ada nomor telepon Ruang
Anak di direktori komunikasi
Bila belum ada, maka beri nilai 0, 1. Panduan Operasional

dan usulkan dalam RTL agar ada Jejaring sistem
peninjauan kembali PK oleh Rujukan
terbangun diantara fasilitas kesehatan Rumah Sakit dan perbaikan data Kegawatdaruratan Ibu
guna perbaikan kinerja. dan Bayi Baru Lahir
m peningkatan kinerja jejaring rujukan. (PANOP), EMAS
2.
SOP atau Panduan
SIJARI EMAS

dan fasilitas ada daftar direktori komunikasi dan ada nomor
telepon/HP Tenaga Kesehatan di direktori komunikasi

dan di fasilitas ada Jadwal Jaga spesialis OG dan Anak dan no
telepon/ hp nya
Nilai 1, dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam lampiran PK

dan di fasilitas ada mekanisme konsultasi spesialis dari
jejaring rujukan

1. Sosialisasikan perlunya
Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila Direksi RS sudah bergabung dan aktif dalam
tergabung dalam Tim Pengarah Pokja. POKJA
2. Arahkan RS agar Jejaring sistem
mengalokasikan anggaran untuk Rujukan
kegiatan POKJA Kegawatdaruratan Ibu
dan Bayi Baru Lahir
(PANOP), EMAS
Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila Direksi RS sudah
tergabung dalam Tim Pengarah Pokja. 2. SK dan Pedoman
Teknis POKJA
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FA
RUMAH SAKIT
Instrumen 2. Penerimaan Awal Gawat Darurat dan Kesiapan U
Tujuan:
Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi keg

KEMBALI KE MENU
UTAMA Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan kesiapan Rumah Sakit dalam
1 Bagian Pendaftaran berfungsi

cepat tanggap Memeriksa catatan apakah telah tersedia:
Tersedia SPO pelayanan gawat darurat terkait administrasi rujukan. Cek

1. Tersedia SPO Pelayanan gawat-darurat apakah terdapat kesepakatan mekanisme administrasi pembiayaan
berkaitan dengan administrasi rujukan termasuk persyaratan administrasi antar UGD dan Bagian Administrasi,
termasuk alur penerimaan ceklis persyaratan admintrasi dari perujuk
Tujuan:
1 Bagian Pendaftaran berfungsi
cepat tanggap Untuk menilai kinerja kesiapan Rumah Sakit menghadapi situasi keg
KEMBALI KE MENU
Tersedia daftar tilik administrasi yang disiapkan puskesmas dan

2.. Daftar tilik kelengkapan administrasi dari jaringannya dengan tujuan memotong proses administrasi (ceklis ini bisa
puskesmas diisi di kirim secara elektronik, komunikasikan sebelum tiba atau diserahkan
segera setelah tiba di UGD karena administrasi sudah lengkap.
2. UGD berfungsi 24 jam

Melakukan pemeriksaan apakah tersedia:
1. UGD siap seusai SPO respon gawat-darurat Tersedia SPO Gawat darurat di UGD/respon gawat darurat
Tujuan:

KEMBALI KE MENU
2. UTAMA
UGD berfungsi 24 jam Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan kesiapan Rumah Sakit dalam
Tersedia SPO pelayanan gawat darurat di ruang UGD. Cek apakah

tersedia mekanisme hubungan komunikasi antar UGD dan Bagian
2. Mekanisme dari UGD kebagian terkait Kebidanan dan Neonatus. Note: Bila sistim SIJARI EMAS sudah
(Kebidanan/ Neonatus) terpasang, minimal di ruang UGD Umum, dan bila ruang maternal dan
perinatal belum terinstall layar SIJARI EMAS, maka ada mekanisme dari
UGD umum ke bagian yang tertulis
Cek apakah ada respon time setiap kasus komplikasi di UGD agar
3. Daftar "respon time" di UGD pertolongan cepat dan tepat mengingat golden periode tiap kasus
berbeda selain berhubungan dengan instruksi pemanfaatan ambulans
Tujuan:

KEMBALI KE MENU
Cek apakah ada daftar kasus risiko tinggi. Daftar kasus dengan risiko
tinggi bisa dibuat mekanisme secara manual atau melalui SIJARI EMAS,
4. Daftar kasus dengan risiko tinggi bila SIJARI EMAS sudah terinstall. Hal ini akan mempermudah dan
mempercepat penanganan kasus gawat-darurat yang datang karena
sudah ada dalam daftar
Cek apakah ada daftar kasus risiko tinggi yang di cek secara rutin oleh
5. Daftar kasus yang telah di deteksi spesialis spesialis dan mendapat jawaban dari spesialis untuk rujukan deteksi
di UGD risiko tsb di atas. Cek apakah SPO antar UGD ke bagian berfungsi
YELIAAN FASILITATIF
n Kesiapan UGD 24 jam
pi situasi kegawatdaruratan.
h Sakit dalam menghadapi situasi kegawatdaruratan
Fasilitasi bila
Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
jawabannya 0
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO

Pelayanan gawat darurat administrasi rujukan
tersedia Bila tidak tersedia, beri
tanda 0.
Sarankan
kepada petugas agar
mengkomunikasikan dengan
Dinkes untuk memperbaiki
Bila tidak tersedia,bila

Fasilitasi beri
Indikator pemberian nilai 1 (YA) tanda jawabannya
0. Referensi
0
Sarankan
kepada petugas agar
mengkomunikasikan dengan
Dinkes untuk memperbaiki
Pemberian nilai 1 apabila daftar tilik
administrasi diterima di RS dari perujuk.
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO respon

gawat-darurat
Bila tidak tersedia, beri

tanda 0. Sarankan
kepada petugas terkait dan
Fasilitasi bila
Indikator pemberian nilai 1 (YA) Referensi
jawabannya 0
Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO

mekanisme pelayanan UGD ke bagian Maternal
dan/ atau Perinatal (Bila UGD Umum dan
terpisah dengan ruang bagian Maternal dan
Perinatal)

tanda 0. Sarankan
tim RS untuk memperbaiki PWS KIA dan SIJARIEMAS.
Pemberian nilai 1 apabila terpampang respon dengan meminta semua
time di UGD pemberi layanan ANC
melakukan komunikasi
dengan RS setiap ibu dan
bayi dengan risiko/risiko
tinggi manual/elektronik.

tanda 0. Sarankan
tim RS untuk memperbaiki PWS KIA dan SIJARIEMAS.
dengan meminta semua
pemberi layanan ANC
Fasilitasi bila
Indikator pemberian nilai 1 (YA) melakukan komunikasi Referensi
jawabannya 0
dengan RS setiap ibu dan
bayi dengan risiko/risiko
tinggi manual/elektronik.
Pemberian nilai 1 apabila tersedia daftar kasus

risiko tinggi
Pemberian nilai 1 apabila tersedia daftar kasus

risiko tinggi yang direspon/ jawab oleh spesialis
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITA
RUMAH SAKIT
KEMBALI KE MENU Instrumen 3. Pemanfaatan Ambulance Kegawat-daruratan Ib
UTAMA
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit telah memiliki mekanisme transportasi tersedia bagi pasien keg
Memeriksa apakah tersedia :
Tersedia jadwal ambulan/ transportasi dan supir

jaga dalam 24 jam.
Bila tidak mempunyai ambulan atau
hanya satu, apakah ada kerjasama dengan ambulan
dari fasilitas lain, mobil dari masyarakat dll yang
1. Jadwal ambulan dan supir jaga 24 jam tercantum dalam daftar
terupdate setiap bulan Tersedia
jadwal supir, penduduk yang bersedia menjadi
supir dan terdaftar serta terjadwal
Prinsipnya bila
ada kasus gawat darurat selalu tersedia
transportasi
UTAMA
Tujuan:
Tersedia SOP Pemanfaatan ambulan di dalam

2. SPO pemanfaatan ambulan ambulan maupun di ruang UGD
3. Jejaring dengan rumah sakit lain yang punya Cek apakah tersedia dokumen kesepakatan jejaring
Pelayanan Ambulan Gawat ambulan (kesepakatan tertulis) dan tercatat di dengan RS lain. Kesepakatan kerjasama bisa masuk
1. Darurat tersedia 24 jam direktori komunikasi dalam PK
UTAMA
Tujuan:
Pelayanan Ambulan Gawat

1. Darurat tersedia 24 jam
4. SK bahwa "tidak meminta bayaran untuk Cek apakah ada SK dimaksud mengingat ada UU
gawat-darurat dengan kasus yang menyatakan bahwa pelayanan ambulance
Jampersal/Jamkesmas" bagi kasus gawat darurat bebas biaya
Cek apakah ada daftar ini mengingat ada kasus-

kasus dengan golden periode pendek yang
mungkin mengakibatkan penjemputan akan sia-sia,
5. Daftar golden periode kasus yang akan maka sebaiknya perujuk mengantar, kecuali
dijemput pelayanan dapat dikerjakan langsung dalam
ambulance, misalnya ada dokter, bidan, perawat
dengan peralatan yang dibutuhkan
UTAMA
Tujuan:
6. Biaya operasional yang tersedia setiap saat Cek apakah tersedia anggaran dan bagaimana
menggunakan secara tersistim, artinya tidak pada
dibutuhkan (supir dan BBM) saat darurat baru minta atau mencari
Apakah terdapat daftar sebagai berikut dalam ambulan atau di tempel di ruang UGD
1. Daftar alat yang sesuai

Cek apakah ada daftar alat dan obat dalam
ambulance atau di tempel UGD
2. Daftar obat yang sesuai
3. Daftar tenaga kesehatan terampil yang ikut Cek apakah ada daftar tenaga kesehatan di UGD
dengan ketrampilan yang telah ditentukan sendiri
menangani oleh RS
Ambulan memberikan
2. pelayanan sesuai standar
UTAMA
Tujuan:

Ambulan memberikan
2. pelayanan sesuai standar
Cek apakah ada alat komunikasi dalam kendaraan

baik yang melekat dengan ambulan, supir ataupun
4. Alat komunikasi tenaga kesehatan yang telah berkolaborasi dengan
jaringan komunikasi jejaring rujukan yang ada
Cek apakah ada standar pelayanan yang ditempel

5. Standar pelayanan medis di dalam ambulan atau digantung atau disimpan dalam laci dalam
ambulan
EN PENYELIAAN FASILITATIF
AKIT
Kegawat-daruratan Ibu dan BBL
si tersedia bagi pasien kegawat-daruratan ibu dan BBL dalam 24 jam.
Pemberian nilai 1 apabila tersedia jadwal

transportasi/ ambulan dan supirnya dalam 24 Pemberian nilai 0 apabila tidak ada
jadwal transportasi untuk 24 jam.
jam
Pemberian nilai 0 apabila tidak

Pemberian nilai 1 apabila tersedia SPO tersedia SPO pemanfaatan ambulan
pemanfaatan ambulan di dalam ambulan/ di dalam ambulan/ transportasi
transportasi maupun di ruang UGD
maupun di ruang UGD
Pemberian nilai 1 bila tersedia dokumen

kesepakatan jejaring dengan RS bagi RS yang Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia
tidak mempunyai ambulans/hanya dokumen kesepakatan jejaring
mempunyai 1 ambulans. Atau tetap dapat dengan RS padahal RS tidak
nilai 1 apabila kesepakatan tidak diperlukan punya/hanya mempunyai 1
karena RS mempunyai ambulans lebih dari ambulans.
satu.
Pemberian nilai 0 bila tidak tersedia

Pemberian nilai 1 bila tersedia SK/PERDA
SK dimaksud mengingat ada UU
dimaksud mengingat ada UU yang yang menyatakan bahwa pelayanan
menyatakan bahwa pelayanan ambulance ambulance bagi kasus gawat darurat
bagi kasus gawat darurat bebas biaya bebas biaya
Pemberian nilai 1 bila ada daftar ini mengingat Pemberian nilai 0 bila tidak ada
ada kasus-kasus dengan golden periode daftar ini mengingat ada kasus-kasus
pendek. dengan golden periode pendek.
Golden periode: …..
Pemberian nilai 0 bila tidak ada

Pemberian nilai 1 bila ada anggaran dan anggaran dan bagaimana
bagaimana menggunakan secara tersistim menggunakan secara tersistim
Pemberian nilai 1 bila ada daftar alat dan obat Pemberian nilai 0 bila tidak ada
daftar alat dan obat dalam ambulan
dalam ambulan dan/ atau di tempel di UGD
dan/ atau di tempel di UGD
Pemberian nilai 0 bila tidak ada

Pemberian nilai 1 bila ada daftar tenaga daftar tenaga kesehatan di UGD yang
kesehatan di UGD yang ditempel ditempel
Panduan Operasional
Panduan Operasional
Pemberian nilai 1 bila ada alat komunikasi Pemberian nilai 0 bila tidak ada alat
dalam ambulan komunikasi dalam ambulan
Pemberian nilai 1 bila ada standar pelayanan Pemberian nilai 0 bila tidak ada
standar pelayanan yang ditempel
yang ditempel atau digantung atau digantung
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
RUMAH SAKIT
KEMBALI KE MENU Instrumen 4. Audit Maternal Perinatal (AMP)
Tujuan:
Untuk melihat mekanisme audit maternal dan perinatal dilakukan rutin dan ditindak lanju
Mengecek apakah tersedia data:
1. Laporan identifikasi semua kematian

Maternal di semua bangsal RS
Mengecek adakah catatan

kematian ibu hamil dari dalam dan
di luar bangsal kebidanan dan
1 Identifikasi kematian di RS neonatal, karena merupakan
penyebab, kematian langsung dan
2. Laporan identifikasi semua kematian tidak langsung.
Neonatal di semua bangsal RS Adakah mekanisme laporan
kematian 1 x 24 jam ke Dinkes
setempat,
Bisa lewat SIJARI EMAS
Mengecek Tujuan:
adakah catatan
kematian ibu hamil dari dalam dan
di luar bangsal kebidanan dan
1 Identifikasi kematian di RS
Untuk melihat mekanisme audit maternal dan perinatal
neonatal, karena merupakan dilakukan rutin dan ditindak lanju
penyebab, kematian langsung dan
tidak langsung.
Adakah mekanisme laporan
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi kematian Cara
1 x 24verifikasi
jam ke Dinkes
setempat,
Bisa lewat SIJARI EMAS
3. Laporan kematian ke Dinas Kesehatan

setempat dalam 1 x 24 jam
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta

mempunyai:
Mengecek apakah RS memberi

1. Memberi informasi pengisian format otopsi informasi pada saat petugas
puskesmas atau Dinas Kesehatan
verbal (form OVM dan OVP) mengisi autopsi verbal (OVM dan
OVP)
2. Berperan-serta dalam proses AMP Mengecek apakah RS berkewajiban

mengisi format Rekam Medis
2. Mengisi Format Rekam Medis (Form RMM (Format RMM, RMP) untuk
dan RMP) melengkapi bahan untuk dikaji
pada proses AMP
Tujuan:
Untuk melihat mekanisme audit maternal dan perinatal dilakukan rutin dan ditindak lanju
2. Berperan-serta dalam proses AMP
3. Mengirim Format Rekam Medis (Form Mengecek apakah RS mengirim

RMM dan RMP) ke Dinas Kesehatan setelah Rekam Medis ke Dinkes setelah
dilakukan audit medik di RS manual/ dilakukan audit medik RS secara
elektronik rahasia untuk setiap kematian
Melihat dokumen-dokumen Perencanaan Berkaitan dengan gawat-darurat yang berisi:
Mengecek apakah ada dokumen RS

1. RTL AMP untuk RS dilaksanakan di RS yang menindaklanjuti RTL AMP
yang ada
3 Memanfaatkan hasil AMP
Mengecek apakah ada proposal

2. RS membuat usulan perbaikan ke tertulis untuk mengatasi masalah
Dinas Kesehatan/ PEMDA yang ada, baik ke Dinas Kesehatan
ataupun ke PEMDA
YELIAAN FASILITATIF
atal (AMP)
akukan rutin dan ditindak lanjuti
Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi

(YA)
Pemberian nilai 1 bila ada

mekanisme identifikasi dan Pemberian nilai 0 bila tidak ada
laporan semua kematian ibu di laporan identifikasi semua kematian
semua bangsal RS ke Dinas ibu di semua bangsal RS
Kesehatan dalam 1x24 jam,
maksimal 3x24 jam
Pemberian nilai 1 bila ada

mekanisme identifikasi dan
laporan semua kematian Neonatal Pemberian nilai 0 bila tidak ada
laporan identifikasi semua kematian
di semua bangsal RS ke Dinas Neonatal di semua bangsal RS
Kesehatan dalam 1x24 jam,
maksimal 3x24 jam.
atal (AMP)
akukan rutin dan ditindak lanjuti

(YA)
Pemberian nilai 1 bila ada laporan Pemberian nilai 0 bila tidak ada
kematian di Dinkes setempat laporan kematian di Dinkes
dalam 1 x 24 jam setempat dalam 1 x 24 jam
Pemberian nilai 1 bila ada format Pemberian nilai 0 bila tidak ada
otopsi verbal (form OVM dan format otopsi verbal (form OVM dan Panduan Operasional
OVP) yang diisi dengan benar
yang di bawa oleh Tim Penyelia. OVP) yang diisi dengan benar pelayanan
kegawatdaruratan
Maternal dan
Neonatal (PANOP) dan
Pedoman AMP 2010
Pemberian nilai 1 bila ada format
Pemberian nilai 0 bila tidak mengisi
Rekam Medis (Form RMM dan setiap kematian di format Rekam
RMP) yang diisi dengan benar Medis (Form RMM dan RMP).
oleh pemberi layanan
atal (AMP) Panduan Operasional
pelayanan
kegawatdaruratan
Maternal dan
Neonatal (PANOP) dan
akukan rutin dan ditindak lanjuti Pedoman AMP 2010

(YA)
Pemberian nilai 1 bila rekam Pemberian nilai 0 bila format rekam

medis dikirim ke Dinas Kesehatan medis tidak dikirim ke Dinas
secara rahasia setelah dilakukan
Kesehatan setelah dilakukan audit
audit medik di RS manual/ medik di RS manual/ elektronik
elektronik
ng berisi:
Pemberian nilai 1 bila ada Pemberian nilai 0 bila tidak ada

dokumen RS yang berisi kegiatan dokumen RS yang berisi kegiatan
tindak lanjut dari AMP tindak lanjut dari AMP
Pemberian nilai 1 bila ada Pemberian nilai 0 bila tidak ada

proposal tertulis untuk mengatasi proposal tertulis untuk mengatasi
masalah yang ada, baik ke Dinkes masalah yang ada, baik ke Dinkes
ataupun ke PEMDA ataupun ke PEMDA
RUMAH SAKIT
KEMBALI KE MENU Instrumen 5. Akuntabilitas Publik
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit mengaplikasikan pelayanan yang akuntabel terhadap publik
Melakukan pengecekan apakah:
Maklumat Pelayanan merupakan

1. Maklumat Pelayanan disepakati bersama janji antara fasilitas dengan Forum
forum perwakilan masyarakat sipil, fasilitas Masyarakat Madani (perwakilan
dan Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat organisasi masyarakat setempat).
berita acara Bila proses dilakukan maka lihat
dokumen berita acara
Maklumat Pelayanan yang telah

1. Pemanfaat Maklumat Pelayanan disepakati ditempel atau
2. Maklumat Pelayanan di tempel di RS atau disosialisasikan melalui berbagai
disosialisasikan macam saluran media cetak
maupun elektronik
Tujuan:
1. Pemanfaat Maklumat Pelayanan
Ada berita acara/ laporan distribusi,

sosialisasi MP ke semua pemangku
3. Membagikan/ mensosialisasikan
pengumuman Maklumat Pelayanan ke jejaring kepentingan baik POKJA, FMM,
provider dalam jejaring rujukan
dalam PK perlu juga mengetahui
Memantau apakah tersedia:
Mengecek apakah mekanisme

umpan balik tersedia di RS, untuk
1. Pemanfaatan SMS gateway (SIGAPKU) Program EMAS dikembangkan
SIGAPKU (Sistim Informasi Gerbang
Aspirasi Publik …) telah berfungsi
2. Mekanisme umpan balik, misalnya kotak Mengecek apakah ada mekanisme

saran, temu pelanggan, Kartu Laporan Warga umpan balik yang berjalan dan
2. Tersedia Mekanisme Umpan Balik (KLW) , KPK, Pemantauan Bersama. efektif
Tujuan:

2. Tersedia Mekanisme Umpan Balik
Mengecek apakah ada mekanisme

3. Mekanisme Pembahasan umpan balik pembahasan umpan balik yang
terdokumentasi
Mengecek apakah ada dokumen

4. Dokumen Rencana Tindak Lanjut berkaitan dengan RTL dan aksinya
3. Rekomendasi Monitoring Pelayanan Melihat apakah tersedia:

oleh Forum Masyarakat Madani
ditindaklanjuti oleh Rumahsakit 3.1. Laporan Monitoring yang Disampaikan
ke Rumah sakit oleh FMM
Catatan: Monitoring Pelayanan oleh
FMM dapat dilakukan melalui salah Cek apakah ada dokumen laporan
satu mekanisme dibawah ini: hasil monitoring oleh FMM, dari
1. Kartu Laporan Warga (KLW)
2. ,Kartu Penilaian Komunitas (KPK), salah satu kegiatan monitoring
3. Monitoring Kolaboratif pelayanan yaitu
1.KLW atau
2. Kartu Penilaian Komunitas atau
3. Pemantauan Bersama
3.KEMBALI
RekomendasiKE MENUPelayanan
Monitoring Instrumen 5. Akuntabilitas Publik
oleh Forum Masyarakat Madani
ditindaklanjuti oleh Rumahsakit Tujuan:
Catatan: Monitoring Pelayanan oleh
FMM dapat dilakukan melalui salah Untuk meninjau bahwa Rumah Sakit mengaplikasikan pelayanan yang akuntabel terhadap publik
satu mekanisme dibawah ini:
1. Kartu Laporan Warga (KLW)
2. ,Kartu Penilaian Komunitas (KPK),
3. Monitoring Kolaboratif
3.2. Dokumen Dialog/Pertemuan Tatap Muka

antara Rumah sakit dengan FMM
membicarakan hasil monitoring Cek apakah ada dokumen berupa
notulensi hasil dialog
3.3 Dokumen/Bukti bahwa Rekomendasi
monitoring oleh FMM diimplementasikan Cek apakah ada dokumen hasil
oleh Rumahsakit rekomendasi yang
diimplementasikan.
YELIAAN FASILITATIF
ublik
an yang akuntabel terhadap publik

(YA)
Pemberian nilai 1 apabila Pemberian nilai 0 apabila tidak

terdapat Maklumat terdapat Maklumat Pelayanan yang
Pelayanan yang didapat didapat melalui proses konsultasi
melalui proses konsultasi
publik dengan FMM
publik dengan FMM
Pemberilan nilai 1 apabila Pemberilan nilai 0 apabila ter tidak

terdapat Maklumat terdapat Maklumat Pelayanan yang
Pelayanan yang ditempel ditempel atau yang telah dibagikan
atau yang telah dibagikan
ublik

(YA)
Pemberian nilai 1 apabila ada Pemberian nilai 0 apabila tidak ada

berita acara/ laporan berita acara/ laporan kegiatan
kegiatan sosialisasi MP ke sosialisasi MP ke jejaring
jejaring
PANOP

mekanisme umpan balik di RS mekanisme umpan balik di RS yang
yang dikembangkan oleh dikembangkan oleh program EMAS,
program EMAS, SIGAPKU SIGAPKU

mekanisme umpan balik yang mekanisme umpan balik yang
berjalan dan efektif berjalan dan efektif
PANOP
ublik

(YA)
Pemberian nilai 1 apabila Pemberian nilai 0 apabila

mekanisme pembahasan mekanisme pembahasan umpan
umpan balik terdokumentasi balik tidak terdokumentasi

dokumen berkaitan dengan dokumen berkaitan dengan RTL dan
RTL dan aksinya aksinya
Panduan
Monitori
ng
Pelayana
n, EMAS,
2013
Bila dokumen tersedia Bila dokumen tidak tersedia

ublik
Panduan
Monitori
ng
an yang akuntabel terhadap publik Pelayana
n, EMAS,
2013
(YA)
Bila dokumen tersedia Bila dokumen tidak tersedia
RUMAH SAKIT
KEMBALI KE MENU Instrumen 6. PEMBINAAN KUALITAS PELAYANAN

UTAMA Tujuan:
Untuk meninjau tersedianya pembinaan kualitas pelayan terhadap jejaring dan mas
Melakukan pengecekan terhadap tersedianya:
1. Jadwal Pembinaan Puskesmas PONED tahun

berjalan
Pembinaan Fasilitas
dibawahnya secara teratur
Cek adakah kegiatan pembinaan bagi fasilitas

1. Catatan: Pembinaan dapat binaan seperti Puskesmsa, Bidan di Desa dan BPS
berupa magang, pelatihan, yang terjadwal berjalan, baik mendatangi
pendampingan, seminar, ataupun mendatangi, dapat pula memanfaatkan
koordinasi dengan IBI, PPNI, metoda elektronik.
IDI, dll
UTAMA Tujuan:
Pembinaan Fasilitas
dibawahnya secara teratur
Cek adakah kegiatan pembinaan bagi fasilitas

1. Catatan: Pembinaan dapat binaan seperti Puskesmsa, Bidan di Desa dan BPS
berupa magang, pelatihan, yang terjadwal berjalan, baik mendatangi
pendampingan, seminar, ataupun mendatangi, dapat pula memanfaatkan
koordinasi dengan IBI, PPNI, metoda elektronik.
IDI, dll 2. Jadwal Pembinaan Bidan di Desa dan Bidan
Praktek Swasta (BPS) tahun berjalan
UTAMA Tujuan:
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
Cek apakah RS mempunyai kegiatan screening

risiko tinggi ke puskesmas atau sebaliknya
1. Jadwal Kunjungan Pelayanan ke Puskesmas puskesmas dan jaringannya merujuk ke RS
langsung maupun elektronik dapat melalui SIJARI
EMAS atau sistim lainnya.
Pelayanan Screening
2. Pencegahan Gawat Darurat
Cek apakah ada daftar pasien yang telah
2. Daftar klien dengan kasus yang perlu dirujuk mendapat jawaban dari bagian maternal maupun
neonatal dan harus dirujuk agar mendapatkan
pelayanan sesuai standar
UTAMA Tujuan:
Pelayanan Screening
2. Pencegahan Gawat Darurat
3. Catatan Jawaban Rujukan dan fasilitas di Dapat dilihat dari laporan pemanfaatan SIJARI
bawahnya dalam jejaring (elektronik) EMAS secara elektronik
YELIAAN FASILITATIF
AS PELAYANAN
an terhadap jejaring dan masyarakat
Pemberian nilai 1 bila ada jadwal kegiatan,

mengingat Puskesmas PONED merupakan
tanggung jawab RS PONEK sebagai pembina
kualitas pelayanan
Kebijakan
Pemberian nilai 0 bila tidak Pembinaan
ada kegiatan pembinaan Puskesmas PONED
yang diverifikasi melalui oleh RS PONEK
adanya jadwal (Ditjen BUK
Kemkes, 2013)
AS PELAYANAN
Kebijakan
Pemberian nilai 1 bila ada catatan RS kegiatan Pemberian nilai 0 bila tidak Pembinaan
memfasilitasi kegiatan magang, pelatihan, ada kegiatan pembinaan Puskesmas PONED
seminar bagi sasaran tersebut dalam rangka yang diverifikasi melalui oleh RS PONEK
menjaga kualitas pelayanan rujukan di adanya jadwal (Ditjen BUK
wilayahnya sesuai situasi dan masalah Kemkes, 2013)
setempat. Dapat pula berupa bentuk elektronik.
Program EMAS mengembangkan SIPPP (Sistim
Informasi Pembelajaran Pendidikan dan
Performa). Kinerja ini melihat keaktifan RS
bersepakat mengatasi masalah dalam
jejaringnya.
AS PELAYANAN
Memanfaatkan
berbagai sumber
dana dan sistim
Pemberian nilai 0 bila tidak baik langsung
Pemberian nilai 1 apabila RS mempunyai ada kegiatan screening risiko maupun
kegiatan screening risiko tinggi ke puskesmas tinggi ke puskesmas atau elektronik.
atau sebaliknya sebaliknya
Lihat Pedoman
SIJARI EMAS
tentang rujukan
risiko tinggi
Pemberi nilai 0 bila tidak ada
daftar pasien yang telah
Pemberian nilai 1 apabila daftar pasien yang mendapat jawaban dari
telah mendapat jawaban dari bagian maternal bagian maternal maupun
maupun neonatal dan harus dirujuk agar neonatal dan harus dirujuk
mendapatkan pelayanan sesuai standar agar mendapatkan
pelayanan sesuai standar
baik langsung
maupun
elektronik.
AS PELAYANAN Lihat Pedoman
SIJARI EMAS
tentang rujukan
risiko tinggi
Pemberi nilai 0 apabila tidak

Pemberian nilai 1 apabila ada laporan
ada laporan pemanfaatan
pemanfaatan SIJARI EMAS SIJARI EMAS
PETUNJUK PENGISIAN
KEMBALI KE MENU Instrum

UTAMA
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
Melakukan pengecekan pada kegiatan sebagai berikut
1. Jadwal kelas ibu bapak di
RS
1 Persiapan Rujukan Kembali untuk 2. Materi kelas ibu bapak

Ibu/ BBL (audio/ media)
3. Laporan kegiatan kelas ibu

bapak
4. Jadwal pemutaran video di

ruang tunggu/ pemberian
informasi isi kelas bapak ibu di
ruang tunggu
Melakukan verifikasi pada
1. Arsip rujukan kembali
2 Rujukan Kembali dilaksanakan 2. Buku KIA pasien kontrol
3. Komunikasi rujukan kembali

kepada perujuk (Data based
TIK)
RUMAH SAKIT
Instrumen 7. RUJUKAN KEMBALI
Tujuan:
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA)
an pada kegiatan sebagai berikut
Melihat apakah RS melaksanakan kegiatan kelas

ibu bapak atau bisa juga berbentuk Pemberian 0 bila RS tidak
pendampingan dalam rangka persiapan melaksanakan kegiatan kelas ibu
pemulangan pasien setelah dirawat pada saat bapak khususnya memberdayakan
mereka berada di RS (bukan pada saat mau orang tua untuk perawatan sepulang
pulang). Prioritas Neonatal untuk mencegah dari RS.
komplikasi berulang
Adakah materi terkait baik audio, media maupun Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai
pedoman yang dipakai untuk kegiatan tersebut materi kelas ibu bapak
Adakah laporan kegiatan kelas Ibu Bapak ke Dinas Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai
Kesehatan setempat sebagai pembina Program laporan kegiatan kelas ibu bapak
Kelas Ibu Bapak
Apakah ada jadwal pemutaran video yang

berkaitan dengan kelas ibu bapak di ruang tunggu Pemberian 0 bila RS tidak mempunyai
jadwal kegiatan pemberian informasi
atau ruang rawat. Bila tidak punya video, bisa
berupa brochure, materi KIE dll kepada pasien
pada
Melakukan verifikasi pada: arsip rujukan kembali Pemberian 0 apabila tidak ada arsip
surat rujukan kembali
Pemberian 0 apabila di dalam 5

Cek ke Unit Rawat Jalan, ambil 5 orang dan lihat sample tidak terdapat rujukan
apakah ada catatan rujukan kembali dalam buku
kembali dalam buku KIA pasien
KIA pasien kontrol kontrol
Cek apakah SIJARI EMAS atau sistim elektronik Pemberian 0 apabila tidak ada sistim
lain yang ada mengakomodasi rujukan kembali komunikasi rujukan dan tidak terdata
melalui misalnya SMS, dll
FASILITATIF
Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Jelaskan dan sampaikan untuk melihat Pedoman

Kelas Ibu Bapak dari Kemenkes dan
memanfaatkan video terkait materi kelas ibu
bapak yang di produksi kementerian/daerah
Panduan operasional dan Format Rujukan

Kembali
Buku KIA
Pedoman SIJARI EMAS

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja &amp; DO APKJR

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja &amp; DO APKJR

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

ALAT PA

NAMA RUMAH SAKI

Jejaring Pelayanan Rujukan

Audit Maternal Perinatal

Worksheet developed by Yosri Azwa

NAMA RUMAH SAKIT

Akuntabilitas Publik Pembinaan Kualitas Pelayanan

MENU UTAMA 90%

0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

TABEL REKAP NILAI

PEMANFAATAN AMBULANS 1.2. Maklumat Pelayanan di tempel di RS atau disosialisasikan

3.3 Dokumen/Bukti bahwa Rekomendasi monitoring oleh FMM

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

Catatan: ● Jadwal Pembinaan Puskesmas

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

PEMANFAATAN AMBULANS ● Jadwal Kelas Ibu-Bapak

AKUNTABILITAS PUBLIK ● Jadwal pemutaran video di ruang

RUJUKAN KEMBALI ● Arsip Rujukan Kembali

● Buku KIA pasien kontrol

TABEL REKAP NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

ASESMEN ASESOR TANGGAL HSTR1 HSTR2 HSTR3 HSTR4 HSTR5 HSTR6

KETERANGAN NAMA FIELD TABEL 'TABRUJH'

1 30/12/99 0.0% 0.0%

2 30/12/99 0.0% 0.0%

3 30/12/99 0.0% 0.0%

4 30/12/99 0.0% 0.0%

6 30/12/99 0.0% 0.0%

Kembali ke Menu Awal

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

Dokumen Perjanjian Kerjasama (PK) di tingkat kabupaten yang melibatkan RS

1. RS berjejaring dengan RS lain baik publik

1. Tanyakan kepada Direktur RS dan/atau tim RS yang dikunjungi ,

1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat

6. RS berjejaring dengan BPS/ Bidan di Desa

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

7. RS berjejaring dengan PMI

8. RS berjejaring dengan Laboratorium

Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang berisi:

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada

1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja & DO APKJR

Pemanfaatan Alat Pantau Kinerja & DO APKJR