D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N TA N A H L A U T

P U S K E S M A S A S A M - A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Tgl Pemeriksaan :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN Ket

1 Darah
a. Golongan Darah
b. Trombosit 150,000-450,000
c. Hb 12-16 gr/dl
d. Gula adarah Puasa 75-125 mg/dl
e. Gula darah sewaktu 125- 200 mg/dl
f. Gula darah 2JPP 125- 200 mg/dl
d. Asam Urat 2-6 mg/dl
e. Cholesterol 150-200 mg/dl
f. Malaria
- Mikroskopis Negatif
- RDT Negatif
g. Widal Negatif
h. Kusta Negatif
i. HIV Negatif
j. HbSAg Negatif
2 Dahak
a. BTA Negatif
3 Urine
a. Albumin Negatif
b. Reduksi Negatif
c. PH 6-7
d. PPTest
4. Fases

Mengetahui, Asam-Asam,
dokter umum Petugas Laboratorium

Sri Sumartini, AM.AK

NIP. 19870326 200903 2 004
 LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Alamat :
Umur : Tgl Pemeriksaan :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN Ket

1 Darah
a. Golongan Darah
b. Trombosit 150,000-450,000
c. Hb 12-16 gr/dl
d. Gula adarah Puasa 75-125 mg/dl
e. Gula darah sewaktu 125- 200 mg/dl
f. Gula darah 2JPP 125- 200 mg/dl
d. Asam Urat 2-6 mg/dl
e. Cholesterol 150-200 mg/dl
f. Malaria
- Mikroskopis Negatif
- RDT Negatif
g. Widal Negatif
h. Kusta Negatif
i. HIV Negatif
j. HbSAg Negatif
2 Dahak
a. BTA D I N A S K E S E H A T A N K A B U P A Negatif T E N TA N A H LA U T
3 Urine
a. Albumin P U S K E S M A S A S A M - A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
Negatif
b. Reduksi J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o ro n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
Negatif
c. PH 6-7
d. PPTest
4. Fases

Mengetahui, Asam-Asam,
dokter umum Petugas Laboratorium

Sri Sumartini, AM.AK

NIP. 19870326 200903 2 004
 LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama : Alamat :
Umur : Tgl Pemeriksaan :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN Ket

1 Darah
a. Golongan Darah
b. Trombosit 150,000-450,000
c. Hb 12-16 gr/dl
d. Gula adarah Puasa 75-125 mg/dl
e. Gula darah sewaktu 125- 200 mg/dl
f. Gula darah 2JPP 125- 200 mg/dl
d. Asam Urat 2-6 mg/dl
e. Cholesterol 150-200 mg/dl
f. Malaria
- Mikroskopis Negatif
- RDT Negatif
g. Widal Negatif
h. Kusta Negatif
i. HIV Negatif
j. HbSAg Negatif
2 Dahak
a. BTA Negatif
3 Urine
a. Albumin Negatif
b. Reduksi Negatif
c. PH 6-7
d. PPTest
4. Fases

Mengetahui, Asam-Asam,
dokter umum Petugas Laboratorium
 Sri Sumartini, AM.AK
NIP. 19870326 200903 2 004

D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N TA N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M - A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2

LEMBAR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Tgl Pemeriksaan :

NO JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN Ket

1 Darah
a. Golongan Darah
b. Trombosit 150,000-450,000
c. Hb 12-16 gr/dl
d. Gula adarah Puasa 75-125 mg/dl
e. Gula darah sewaktu 125- 200 mg/dl
f. Gula darah 2JPP 125- 200 mg/dl
d. Asam Urat 2-6 mg/dl
e. Cholesterol 150-200 mg/dl
f. Malaria
- Mikroskopis Negatif
- RDT Negatif
g. Widal Negatif
h. Kusta Negatif
i. HIV Negatif
j. HbSAg Negatif
2 Dahak
a. BTA Negatif
3 Urine
a. Albumin Negatif
b. Reduksi Negatif
c. PH 6-7
d. PPTest
4. Fases

Mengetahui, Asam-Asam,
dokter umum Petugas Laboratorium

Sri Sumartini, AM.AK

NIP. 19870326 200903 2 004
 D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N TA N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M - A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sri Sumartini, AM.AK
NIP : 19870326 200903 2 004
Jabatan : Pranata Labotratorium

Menyatakan bahwa pasien berikut :

Nama : Roni Azmi
Umur : 32 Th
Alamat : Asam-Asam RT.05/002

Setelah dilakukan pemeriksaan sputum, tidak ditemukan kuman Tuberculosis.

Dimikian pernyataan ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

dokter Umum Puskesmas Asam-Asam yang membuat pernyataan

 D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N T A N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M -A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2

LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
- Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
h. Kusta
i. HIV
j. HbSAg

Mengetahui,
 Petugas Poli

D IN A S K E S E H A TA N K A B U PA T E N TA N A H LA U T
P U SK E SM A S A SA M -A SA M K E C A M A TA N J O R O N G
J a l a n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o ro n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
- Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
h. Kusta
i. HIV
j. HbSAg

Mengetahui,
 Petugas Poli

D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N T A N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M -A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
- Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
h. Kusta
i. HIV
j. HbSAg
 Mengetahui,
Petugas Poli

D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N T A N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M -A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
- Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
h. Kusta
i. HIV
j. HbSAg
 Mengetahui,
Petugas Poli

dokter umum

D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N T A N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M -A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
- Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
h. Kusta
 i. HIV
j. HbSAg

Mengetahui,
Petugas Poli

D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N T A N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M -A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
- Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
 h. Kusta
i. HIV
j. HbSAg

Mengetahui,
Petugas Poli

D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N T A N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M -A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
- Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
sesuai
 * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
h. Kusta
i. HIV
j. HbSAg

Mengetahui,
Petugas Poli

D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N T A N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M -A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
 - Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
h. Kusta
i. HIV
j. HbSAg

Mengetahui,
Petugas Poli

D IN A S K E S E H A T A N K A B U P A T E N T A N A H L A U T
P U S K E S M A S A S A M -A S A M K E C A M A TA N J O R O N G
J a la n A h m a d Y a n i N o 8 K M 1 2 1 D e s a A s a m A s a m K e c . J o r o n g K a b . T a n a h L a u t 7 0 8 8 2
LEMBAR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Nama : Alamat :
Umur : Jenis pasien : UMUM / KTP / BPJS *

NO JENIS PEMERIKSAAN *NO JENIS PEMERIKSAAN *

1 Darah 2 Dahak
a. Golongan Darah a. BTA
b. Trombosit 3 Urine
c. Hb a. Albumin
d. Gula adarah Puasa b. Reduksi
e. Gula darah sewaktu c. PH
f. Gula darah 2JPP d. PPTest
d. Asam Urat 4. Fases
e. Cholesterol
f. Malaria Ket :
- Mikroskopis * Lingkari pilihan yg
- RDT sesuai
g. Widal
h. Kusta
i. HIV
j. HbSAg

Mengetahui,
Petugas Poli
Lembar pembayaran pemeriksaan Laboratorium Lembar pembayaran pemeriksaan Laboratorium Lembar pembayaran pemeriksaan Laboratorium Lembar pembayaran pemeriksaan Laboratorium
Nama : Nama : Nama : Nama :
NO Jenis Pemeriksaan Biaya NO Jenis Pemeriksaan Biaya NO Jenis Pemeriksaan Biaya NO Jenis Pemeriksaan Biaya

Total biaya Total biaya Total biaya Total biaya

Paraf Loket pembayaran Paraf petugas Lab Paraf Loket pembayaran Paraf petugas Lab Paraf Loket pembayaran Paraf petugas Lab Paraf Loket pembayaran Paraf petugas Lab

Lembar pembayaran pemeriksaan Laboratorium Lembar pembayaran pemeriksaan Laboratorium Lembar pembayaran pemeriksaan Laboratorium Lembar pembayaran pemeriksaan Laboratorium
Nama : Nama : Nama : Nama :
NO Jenis Pemeriksaan Biaya NO Jenis Pemeriksaan Biaya NO Jenis Pemeriksaan Biaya NO Jenis Pemeriksaan Biaya

Total biaya Total biaya Total biaya Total biaya

Paraf Loket pembayaran Paraf petugas Lab Paraf Loket pembayaran Paraf petugas Lab Paraf Loket pembayaran Paraf petugas Lab Paraf Loket pembayaran Paraf petugas Lab