Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Form Hasil Pemeriksaan Laboratorium 2

    Uploaded by

    puskesmas sarijadi
    26 views5 pages
    form lab

    Original Title

    FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM 2

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    form lab

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    26 views5 pages

    Form Hasil Pemeriksaan Laboratorium 2

    Uploaded by

    puskesmas sarijadi
    form lab

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 5

    PEMERINTAH KOTA BANDUNG

    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SARIJADI
    Jalan Sariasih No. 76 Bandung Telp. (022) 82025109 Kota Bandung
    Email : pkmsarijadi@gmail.com

    FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    No. RM : Tanggal Pemeriksaan :


    Nama Pasien : Jenis kelamin : L/P
    Tanggal Lahir : Status : UMUM/BPJS
    Dokter : Alamat :
    Diagnosa : Pengirim :

    Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
    HEMATOLOGI URINALISIS
    Hemoglobin L : 13-18 g/dl Warna Kuning Jernih
    Hematokrit L : 40-52 % Leukosit Negatif (-)
    Eritrosit L : 4-5 juta/µl pH 4,8-7,4
    MCV 86-101 fL Nitrat Negatif (-)
    MCH 27-32 Pg Urobilinogen Normal
    MCHC 31-33 g/dL Keton Negatif (-)
    RDW 12,2-14,6 % Berat Jenis 1.015-1.025
    Leukosit 4.000-10.000/µl Protein Negatif (-)
    Hitung Jenis Leukosit Glukosa Negatif (-)
     Neutrofil 40-67 % Bilirubin Negatif (-)
     Basofil 0-1 % Darah Negatif (-)
     Eosinofil 1-6 % Sedimen Urine
     Limfosit 24-48 %  Eritrosit 0-2/lp
     Monosit 5-10 %  Leukosit 0-5/lp
    Trombosit 150.000-450.000/µl  Epitel 3-15/lp
    Golongan Darah AOB  Lain -lain Negatif (-)
    Golongan Darah Rhesus Tes kehamilan
    LED 0-15 mm/jam MIKROBILOGI
    Waktu Perdarahan (BT) 1-7 menit BTA Negatif (-)
    Waktu Pembekuan (CT) 6-15 menit IMUNOSEROLOGI
    Malaria Negatif (-) HBsAg Non Reaktif (-)
    HIV Non Reaktif (-)
    KIMIA KLINIK Syphilis Non Reaktif (-)
    Glukosa Puasa 60-100 mg/dl NS1 Non Reaktif (-)
    Glukosa 2JPP ≤ 140 mg/dl IgG Dengue Non Reaktif (-)
    Glukosa Sewaktu ≤ 140 mg/dl IgM Dengue Non Reaktif (-)
    Cholesterol Total ≤ 200 mg/dl Widal
    Trigliserida ≤ 150 mg/dl  O :  H : Negatif (-)
    HDL ≥ 40 mg/dl  AO :  AH : Negatif (-)
    LDL 150 mg/dl  BO :  BH : Negatif (-)
    Asam Urat L : 3 - 7 mg/dl  CO :  CH : Negatif (-)

    Pemeriksa,
    PEMERINTAH KOTA BANDUNG
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SARIJADI
    Jalan Sariasih No. 76 Bandung Telp. (022) 82025109 Kota Bandung
    Email : pkmsarijadi@gmail.com

    FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    No. RM : Tanggal Pemeriksaan :


    Nama Pasien : Jenis kelamin : L/P
    Tanggal Lahir : Status : UMUM/BPJS
    Dokter : Alamat :
    Diagnosa : Pengirim :

    Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
    HEMATOLOGI URINALISIS
    Hemoglobin P : 12-16 g/dl Warna Kuning Jernih
    Hematokrit P : 37-43 % Leukosit Negatif (-)
    Eritrosit P : 4,5-5,5 juta/µl pH 4,8-7,4
    MCV 86-101 fL Nitrat Negatif (-)
    MCH 27-32 Pg Urobilinogen Normal
    MCHC 31-33 g/dL Keton Negatif (-)
    RDW 12,2-14,6 % Berat Jenis 1.015-1.025
    Leukosit 4.000-10.000/µl Protein Negatif (-)
    Hitung Jenis Leukosit Glukosa Negatif (-)
     Neutrofil 40-67 % Bilirubin Negatif (-)
     Basofil 0-1 % Darah Negatif (-)
     Eosinofil 1-6 % Sedimen Urine
     Limfosit 24-48 %  Eritrosit 0-2/lp
     Monosit 5-10 %  Leukosit 0-5/lp
    Trombosit 150.000-450.000/µl  Epitel 3-15/lp
    Golongan Darah AOB  Lain -lain Negatif (-)
    Golongan Darah Rhesus Tes kehamilan
    LED 0-15 mm/jam MIKROBILOGI
    Waktu Perdarahan (BT) 1-7 menit BTA Negatif (-)
    Waktu Pembekuan (CT) 6-15 menit IMUNOSEROLOGI
    Malaria Negatif (-) HBsAg Non Reaktif (-)
    HIV Non Reaktif (-)
    KIMIA KLINIK Syphilis Non Reaktif (-)
    Glukosa Puasa 60-100 mg/dl NS1 Non Reaktif (-)
    Glukosa 2JPP ≤ 140 mg/dl IgG Dengue Non Reaktif (-)
    Glukosa Sewaktu ≤ 140 mg/dl IgM Dengue Non Reaktif (-)
    Cholesterol Total ≤ 200 mg/dl Widal
    Trigliserida ≤ 150 mg/dl  O :  H : Negatif (-)
    HDL ≥ 40 mg/dl  AO :  AH : Negatif (-)
    LDL 150 mg/dl  BO :  BH : Negatif (-)
    Asam Urat P : 2 -5mg/dl  CO :  CH : Negatif (-)

    Pemeriksa,
    PEMERINTAH KOTA BANDUNG
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SARIJADI
    Jalan Sariasih No. 76 Bandung Telp. (022) 82025109 Kota Bandung
    Email : pkmsarijadi@gmail.com

    FORM HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    No. RM : Tanggal Pemeriksaan :


    Nama Pasien : Jenis kelamin : L/P
    Tanggal Lahir : Status : UMUM/BPJS
    Dokter : Alamat :
    Diagnosa : Pengirim :

    Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
    HEMATOLOGI URINALISIS
    Hemoglobin A : 9,6-15,6 g/dl Warna Kuning Jernih
    Eritrosit A : 3,4-5,2 juta/µl Leukosit Negatif (-)
    Hematokrit A : 34-48 % pH 4,8-7,4
    MCV 78-92 fL Nitrat Negatif (-)
    MCH 23-31 Pg Urobilinogen Normal
    MCHC 32-38 g/dL Keton Negatif (-)
    RDW 11,5-14,5 % Berat Jenis 1.015-1.025
    Leukosit A : 9.000-12.000/µl Protein Negatif (-)
    Hitung Jenis Leukosit : Glukosa Negatif (-)
     Neutrofil 40-67 % Bilirubin Negatif (-)
     Basofil 0-1 % Darah Negatif (-)
     Eosinofil 1-6 % Sedimen Urine :
     Limfosit 24-48 %  Eritrosit 0-2/lp
     Monosit 5-10 %  Leukosit 0-4/lp
    Trombosit 150.000-450.000/µl  Epitel 2-15/lp
    Golongan Darah AOB  Lain -lain Negatif (-)
    Golongan Darah Rhesus Tes kehamilan
    LED 0-10 mm/jam MIKROBILOGI
    Waktu Perdarahan (BT) 1-7 menit BTA Negatif (-)
    Waktu Pembekuan (CT) 6-15 menit IMUNOSEROLOGI
    Malaria Negatif (-) HBsAg Non Reaktif (-)
    HIV Non Reaktif (-)
    KIMIA KLINIK Syphilis Non Reaktif (-)
    Glukosa Puasa 60-100 mg/dl NS1 Non Reaktif (-)
    Glukosa 2JPP ≤ 140 mg/dl IgG Dengue Non Reaktif (-)
    Glukosa Sewaktu ≤ 140 mg/dl IgM Dengue Non Reaktif (-)
    Cholesterol Total ≤ 200 mg/dl Widal
    Trigliserida ≤ 150 mg/dl  O :  H : Negatif (-)
    HDL ≥ 40 mg/dl  AO :  AH : Negatif (-)
    LDL 150 mg/dl  BO :  BH : Negatif (-)
    Asam Urat L : 3 - 7 mg/dl  CO :  CH : Negatif (-)
    P : 2 - 5 mg/dl
    PEMERINTAH KOTA BANDUNG
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SARIJADI
    Jalan Sariasih No. 76 Bandung Telp. (022) 82025109 Kota Bandung
    Email : pkmsarijadi@gmail.com

    Pemeriksa,

    FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

    No. RM : Tanggal Pemeriksaan :


    Nama Pasien : Jenis kelamin : L/P
    Tanggal Lahir : Status : UMUM/BPJS
    Dokter : Alamat :
    Diagnosa : Pengirim :

    Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
    HEMATOLOGI URINALISIS
    Hemoglobin B : 15-24,6 g/dl Warna Kuning Jernih
    Eritrosit B : 4,6-6,8 juta/µl Leukosit Negatif (-)
    Hematokrit B : 50-82 % pH 4,8-7,4
    MCV 94-150 fL Nitrat Negatif (-)
    MCH 23-37 Pg Urobilinogen Normal
    MCHC 26-37 g/dL Negatif (-)
    RDW 11,5-14,5 % Berat Jenis 1.015-1.025
    Leukosit B : 5.000-21.000/µl Protein Negatif (-)
    Hitung Jenis Leukosit : Glukosa Negatif (-)
     Neutrofil 40-67 % Bilirubin Negatif (-)
     Basofil 0-1 % Darah Negatif (-)
     Eosinofil 1-6 % Sedimen Urine :
     Limfosit 24-48 %  Eritrosit 0-2/lp
     Monosit 5 - 10 %  Leukosit 0-5/lp
    Trombosit 217.000-497.000/µl  Epitel 3-15/lp
    Golongan Darah AOB  Lain -lain Negatif (-)
    Golongan Darah Rhesus Tes kehamilan
    LED 0-10 mm/jam MIKROBILOGI
    Waktu Perdarahan (BT) 1-7 menit BTA Negatif (-)
    Waktu Pembekuan (CT) 6-15 menit IMUNOSEROLOGI
    Malaria Negatif (-) HBsAg Non Reaktif (-)
    HIV Non Reaktif (-)
    KIMIA KLINIK Syphilis Non Reaktif (-)
    Glukosa Puasa 60-100 mg/dl NS1 Non Reaktif (-)
    Glukosa 2JPP ≤ 140 mg/dl IgG Dengue Non Reaktif (-)
    Glukosa Sewaktu ≤ 140 mg/dl IgM Dengue Non Reaktif (-)
    Cholesterol Total ≤ 200 mg/dl Widal
    Trigliserida ≤ 150 mg/dl  O :  H : Non Reaktif (-)
    HDL ≥ 40 mg/dl  AO :  AH : Non Reaktif (-)
    LDL 150 mg/dl  BO :  BH :
    Asam Urat L : 3 - 7 mg/dl  CO :  CH : Non Reaktif (-)
    P : 2 - 5 mg/dl
    PEMERINTAH KOTA BANDUNG
    DINAS KESEHATAN
    UPTD PUSKESMAS SARIJADI
    Jalan Sariasih No. 76 Bandung Telp. (022) 82025109 Kota Bandung
    Email : pkmsarijadi@gmail.com

    Pemeriksa,

    You might also like