PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN

RUMAH SAKIT UMUM PARAPAT

Jalan Kolonel T.P.R. Sinaga Telp. ( 0625-41332 )
PARAPAT
KODE POS 21174

BLANKO PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : No. RM :
Tanggal Lahir : Dokter Pengirim/Permintaan sendiri:
Tgl/Jam :

Diagnosa/Keterangan Klinik
HEMATOLOGI URINE SEROLOGI
Hemoglobin Urine Analisa Widal Test
Leokosit Urine HIV
Hematokrit Glukosa Igg/IgM
Eritrosit Keton HBsAg
Trombosit Urobilin Rapid Test Antibodi
MCV Leokosit Rapid Test Antigen
MCHC BJ Feses
MCH PH Tubex
MPV Warna AgDA
LYM Bau
GRAND Narkoba
MID
Golongan Darah
Test Koagulasi
KIMIA DARAH FAALGINJAL PROFIL LIPID
Glukosa Puasa Ureum/ Urea-N Cholestrol
Glukosa Sewaktu Creatinine HDL-Cholestrol
Glukosa 2 jam PP Asam Urat LDL-Cholestrol
Protein Total Elektrolit Natrium Triglyserida
Albumin Kalium
Globulin Chlorida
Bilirubin Total Kalsium
Bilirubin Direct
Bilirubin Indirect
SGOT
SGPT
HbA1c
IMMUNOLOGI
T3
T4
TSH

Dokter Pengirim,

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM PARAPAT
Jalan Kolonel T.P.R. Sinaga Telp. ( 0625-41332 )
PARAPAT
KODE POS 21174

BLANKO PERMINTAAN LABORATORIUM

Nama Pasien : Kode Lab :

Tanggal Lahir : Dokter Pengirim :

No. Rekam medik : Unit pengirim :

Jenis kelamin : Tgl/Jam keluar hasil :

KIMIA KLINIK

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL LIMIT

VALUE
GLUKOSA 74-106 Mg/dl
ADR,<200
CHOLESTROL <200 g/dl
ASAM URAT P:3,5-7,2 Mg/dl
W:2,6-6,0
TRIGLYSERIDA <150 U/L
SGOT <45 U/L
SGPT <45 Mg/dl
UREUM 13-34 Mg/dl
CREATININ P:0,8-1,3 Mg/dl
W:0,6-1,2
BIL.TOTAL 0,8-1,2 Mg/dl
BIL.DIRECT Mg/dl
ALBUMIN 3,5-5,5 Mg/dl
HDL CHOLESTROL 40-60 Mg/dl
T.PROTEIN 6-8,5 Mg/dl
ALKALI POSPAT P:270 U/L
W:240

PETUGAS LABORATORIUM

( )
 PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN
RUMAH SAKIT UMUM PARAPAT
Jalan Kolonel T.P.R. Sinaga Telp. ( 0625-41332 )
PARAPAT
KODE POS 21174

HASIL LABORATORIUM KLINIK

Nama Pasien : Kode Lab :

Tanggal Lahir : Dokter Pengirim :

No. Rekam medik : Unit pengirim :

Jenis kelamin : Tgl/Jam keluar hasil :

URINE

PEMERIKSAAN HASIL RANGE

LEUKOSIT -
ERITROSIT -
BILIRUBIN NEGATIF
UROBILINOGEN NORMAL
PROTEIN NEGATIF
KETON NEGATIF
NITRIT NEGATIF
PH 4,5-7,5
BJ 1000-20000
ML/DAY
GLUKOSA
WARNA
BAU
SEDIMEN URINE

TEST KEHAMILAN

PETUGAS LABORATORIUM

( )