` PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUJER
JL. RAYA PUJER TELP. (0332) 422908
BONDOWOSO

Mohon pemeriksaan laboratorium untuk :

Nama Penderita : Pengirim :
Umur/ Jenis Kelamin : Alamat :
Alamat :
Diagnosa : Tanggal :

HEMATOLOGI URINE IMMUNOLOGI

Darah Lengkap Urine Lengkap Widal Slide
Hb Protein Anti DHFlgG/Lg M
Hit. Jeni Reduksi
Led Urobilinogen DIRECT PREPARAT
Hit. Jenis Leukosit Bilirubin Sputum BTA
Hit. Eritrosit Keton Reizt Serum
Hit. Trombosit Nitrit GO
Hematrocit/ PCV Sediment Jamur
MCV Berat Jenis ELEKTROLIT
MCH PH
MCHC FAAL HATI Natrim
Evaluasi Hapusan Bilirubin Direct Kalium
Darah Bilirubin Total Cholirida
Gol darah ABO SGOT KEHAMILAN
Gol darah Rhesus SGPT Test Plano
Malaria Alkali Fostafase
GULA DARAH Gamma GT
Gula darah Puasa Total Protein FAESES
Gula darah 2 Jam PP Albumin
Gula darah sewaktu Globulin Faeces Lengkap

LEMAK DARAH FAAL GINJAL LAIN LAIN

Cholesterol Total Ureum
Triglisrida Creatinin TEST HIV
HDL Cholesterol Ueic Acid
LDL Cholesterol

Bondowoso,
Pengirim
` PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PUJER
JL. RAYA PUJER TELP. (0332) 422908
BONDOWOSO