บทที่ 15

บทความทบทวนวรรณกรรม
อยางเปนระบบ
อิศรางค นุชประยูร

15.1 บทนํา
บทความทบทวนวรรณกรรมในทางการแพทย (review articles) มี
อยู 2 ประเภท ทบทวนความฟนฟูวิชาการโดยทั่วไป (Narrative review)(1)
เปนการรวบรวมขอสรุปจากนิพนธตนฉบับ (original articles) หลายๆ
บทความรวมทั้งขอมูลลาสุด และความเห็นสวนตัวของผูนิพนธเพื่อทําการ
สังเคราะหใหไดเปนองคความรู โดยทั่วไปจะไมมีกฎเกณฑที่แนนอนวาการ
ทบทวนบทความต อ งทํ า อย า งไร โดยมากมั ก กํ า หนดเพี ย งจํ า นวน
เอกสารอ า งอิง ดัง นั้ น คุณ ภาพและความนา เชื่ อ ถือ ไดจึง แตกตา งกั น มาก
ผูอานบทความทบทวนวรรณกรรมจึงตองพิจารณาดวยตนเองโดยการสืบคน
เอกสารอางอิงกอนที่จะเชื่อขอสรุปที่ผูนิพนธเขียนขึ้น

บทความฟนฟูวิชาการอีกประเภทหนึ่ง คือ “การทบทวนวรรณกรรม

อยางเปนระบบ” (Systematic reviews)(2) เปนการทบทวนหลักฐานทางการ
แพทย คือขอมูลจาก original articles โดยไมมีความเห็นของผูนิพนธอยู มัก
ทบทวนเฉพาะการทดลองทางคลินิก (Clinical trials) แบบสุมและมีกลุม
ควบคุม (Randomized controlled trials, RCT) เทานั้น เนื่องจากเปน
หลักฐานการแพทยที่นาเชื่อถือที่สุด(3) ในกรณีที่มีการทดลองทางคลินิกแบบ
RCT หลากรายงานที่ไดทําไวตางวาระกันในอดีตแตมีลักษณะเหมือนกัน ก็
จะสามารถรวมขอมูลกันได แลวทําการวิเคราะหใหมโดยใชวิธีทางสถิติที่
เรียกวา Meta-analysis(4) เพื่อสรุปขอมูลรวมกัน ดังนั้น meta-analysis จึง
เปนสวนหนึ่งของ systematic reviews ซึ่งครอบคลุมทุกการทดลองไมวาจะ
รวมกันไดหรือไม ความสัมพันธของบทความฟนฟูวิชาการแบบตางๆ แสดง
ในภาพที่ 15.1

15.1 บทนํา
15.2 การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
15.3 Meta-analysis
15.4 สรุป
ภาพที่ 15.1 แผนภูมิแสดงความสัมพันธของการทบทวนวรรณกรรมทางการแพทยแบบตางๆ (5)
การทบทวนวรรณกรรมอาจทํ า ขึ้ น เพื่อ ทบทวน
การรั ก ษาโรค สาเหตุ ข องโรค การวิ นิ จ ฉั ย โรค หรื อ การ
พยากรณโรค บทความฟนฟูวิชาการโดยทั่วไป อาจมีอคติ
ได เนื่องจากปจจัยหลายอยางดังนี้
1 5 . 1 . 1 ค ว า ม ลํ า เ อี ย ง ใ น ก า ร ตี พิ ม พ
(Publication biases) วรรณกรรมทางการแพทยแบบ
นิ พ นธ ต น ฉบั บ ที่ ไ ด รั บ การตี พิ ม พ มั ก จะเป น การศึ ก ษาที่
บรรณาธิการเห็นวามีประโยชนตอผูอานวารสารนั้น เชน
งานวิจัยที่ไดผลวาปจจัยอยางหนึ่งเกี่ยวของกับโรคอยาง
หนึ่ง มีผลการทดลองทางคลินิกของยาหรือการรักษาอยาง
หนึ่ ง ในทางบวก (6) มี โ อกาสได รั บ การตี พิ ม พ ม ากกว า
งานวิจัยที่ไดผลการทดลองวาไมตางกัน ‘negative result’
งานวิจัยอยางหลังนี้แมไดทํามากอนแตก็อาจไมมีโอกาสได
ตีพิมพเพราะบรรณาธิการของวารสารอาจไมเห็นวาจะมี
ผลกระทบตอวิชาชีพหรือสังคม ดังนั้นผูเขียนบทความและ
ผูอานบทความทบทวนวรรณกรรมก็จะทราบเพียงขอมูลใน
ดานบวกมากกวาดานลบ อยางไรก็ดี เมื่อไดมีการตีพิมพ
ผลในเชิงบวกแลว การศึกษาอยางเดียวกันแตใหผลตรง
ข า มจึ ง มี โ อกาสตี พิ ม พ ภ ายหลั ง ได แต มั ก จะช า กว า กั น
หลายป
15.1.2 ความลําเอียงในการอางอิง (Citation
biases) ผูนิพนธบทความทบทวนวรรณกรรมอาจเลือกที่
จะกลาวถึงงานวิจัยบางชิ้น ที่มีขอ สรุปเขา ขางความเห็น
ของตน(7) เพราะไมมีหลักประกันวาตองเสนอขอมูลทั้งสอง
f 210 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
ดาน นอกจากนี้ผูนิพนธมักใหความเห็นสวนตัวปะปน ใน
การสรุปจากทบทวนวรรณกรรม
15.1.3 คุณภาพของงานวิจัยที่ถูกอางอิง ผูทํา
การทบทวนวรรณกรรมอาจนํ า เพี ย งข อ สรุ ป ของแต ล ะ
รายงานมาเสนอโดยมิไดสนใจคุณภาพของแตละรายงานก็
ได ดังนั้นขอสรุปจากงานวิจัยที่มีอคติ หรือจํานวนตัวอยาง
ในการทําวิจัยนอย จึงไดรับการนําเสนอในรูปแบบเดียวกับ
ขอสรุปจากงานวิจัยที่ดี โดยที่ผูอานไมสามารถแยกแยะได
โดยเฉพาะขอ สรุป ในเชิ ง บวกจากการศึ กษาที่มี อ คติ มั ก
ไดรับความสนใจมากกวา ขอสรุปในเชิงลบจากการศึกษา
ที่มคี ุณภาพดี
15.1.4 ขนาดตั ว อย า งของการทดลองทาง
คลินิกควรจะมีผลตอความนาเชื่อถือของผลสรุปของ
งานวิจั ย งานวิ จัย ประเภทการทดลองทางคลิ นิกหลาย
รายงานที่ศึกษาผลของยาหรือการรักษาชนิดเดียวกันมักได
ข อ สรุ ป ไม ต รงกั น ว า การรั ก ษาอย า งใดอย า งหนึ่ ง ได ผ ล
หรือไม การทดลองทางคลินิกขนาดใหญนั้นทําไดยากและ
ใชเวลานาน มักจะมีจํานวนรายงานไมมากเทาการทดลอง
ทางคลินิกที่มีขนาดเล็กกวา หากผูทบทวนวรรณกรรมมิได
ใหความสนใจกับขนาดตัวอยาง แตเลือกสรุปตามผลของ
รายงานทุกชิ้นที่ไดอาน ผูทําการทบทวนวรรณกรรมสอง
คนอาจไดขอสรุปไมตรงกันแลวแตวาจะเลือกเชื่อรายงาน
การทดลองใด
15.2 การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
(Systematic review)
Archie Cochrane เป น ผู ที่ ชื้ ใ ห เ ห็ น ถึ ง ความ
สํา คั ญ ของผลการทดลองทางคลิ นิ ก แบบสุ ม และมี ก ลุ ม
ควบคุม (RCT) วา เปน หลั ก ฐานทางการแพทยที่มีค วาม
นาเชื่อถือมากมาตั้งแตป ค.ศ. 1972(8) และเปนผูที่ชี้ใหเห็น
ปญหาของแพทยผูรักษาซึ่งมักไมคอยจะมีเวลาไปคนควา
ผลงานวิจัย RCT เพื่อมาใชตัดสินใจในการดูแลรักษา
ผู ป ว ย แพทย ทั่ ว ไปมั ก ได อ า นเพี ย งบทความทบทวน
วรรณกรรม ซึ่งในสมัยนั้นยังไมไดมีการรวบรวมหลักฐาน
จาก RCT ใหเปนระบบและงายตอการสืบคน ตอมาจึงไดมี
แพทย ผู ส นใจทํ า การทบทวนวรรณกรรมอย า งเป น
ระบบ เรียกวา Systematic review ซี่งทําใหการทบทวน
วรรณกรรมเปนวิทยาศาสตรขึ้นมาและนาเชื่อถือไดโดยมี
การวางแผนในการทําเชนเดียวกับการทําการทดลองทาง
คลิ นิ ก ระบบการทบทวนวรรณกรรมเช น นี้ เรี ย กว า
Cochrane collaboration( 9 ) ซึ่ ง ทํ า โ ด ย แ พ ท ย แ ล ะ
นักวิทยาศาสตรผูสนใจจากนานาชาติ ทําการทบทวนแต
ละเรื่องและแกไขปรับปรุงเพิ่มขอมูลใหมในการทบทวน
เรื่องเดียวกันนั้นเปนประจําเพื่อใหทันสมัยอยูเสมอ และ
โดยเผยแพร ผ า นเทคโนโลยี ส ารสนเทศในรู ป ของ
Cochrane database of systematic reviews ทําให
ขอสรุปนาเชื่อถือมากกวาการทบทวนวรรณกรรมทั่วไป
บทความฟ น ฟู วิ ช าการ ซึ่ ง ได จ ากการทบทวน
วรรณกรรมทั่วไปอยางไมเปนระบบ มักไมใหความสําคัญ
กับ RCT เทาที่ควร ตัวอยางเชน การศึกษาเปรี ยบเทียบ
การดู แ ลผู ป ว ยโรคหั ว ใจขาดเลื อ ดในป 1985(10) พบว า
ผู เ ชี่ ย วชาญโรคหั ว ใจส ว นมากแนะนํ า การดู แ ลผู ป ว ย
โรคหั ว ใจขาดเลื อ ดแตกต า งจากข อ สรุ ป ที่ ไ ด จ ากการ
ทบทวนวรรณกรรมอย า งเป น ระบบซึ่ ง สนใจเฉพาะ
หลั ก ฐานที่ เ ชื่ อ ถื อ ได จ าก RCT การทบทวนวรรณกรรม
ทั่ ว ไปอย า งไม เ ป น ระบบ ทํ า ให ก ารรั ก ษาที่ ไ ด ผ ลดี ถู ก
นํามาใชกับผูปวยสวนใหญชาเกินควร และในบางครั้ง การ
รักษาที่ไมไดผลหรือมีอันตราย ยังคงมีการแนะนําใหใชอยู
เป น เวลานาน แม ว า จะได มี ก ารพิ สู จ น ว า ไม ไ ด ผ ลโดย
RCT(11)
f 211 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
ในปจจุบัน (พ.ศ. 2553) มีรายงานการทดลอง
ทางคลินิกแบบ RCT ในเรื่องตาง ๆ กวา 530,000 เรื่อง(12)
การทบทวนวรรณกรรมประเภท RCT อยางเปนระบบ หรือ
Systematic review จึงทวีความสําคัญตอแพทยทั่วไปมาก
ขึ้น
การทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบประกอบดวย
รายละเอียดและวิธีการโดยสังเขป ดังนี้
15.2.1 ตั้ ง วั ต ถุ ป ระสงค ข องการทบทวน
วรรณกรรม โดยคําถามทางคลินิกที่ตองการคําตอบอยาง
ชัดเจน โดยระบุรายละเอียด 5 ประการ วาจะประเมินผล
ของยาหรื อ การรั ก ษาชนิ ด ใด ในประชากรกลุ ม ใด โดย
เปรียบเทียบกับอะไร โดยวัดผลดีผลเสียแบบใด ดวยการ
ทดลองแบบใด (study design) ยอวา PICOS ดังนี้
P = Participant (ประชากร) พึงระบุวา เปนผูปวยโรค
อะไร หรือเปนประชากรปกติ เด็กหรือผูใหญ
I = Intervention (ยาหรื อ การรั ก ษา) ที่ ต อ งการจะ
ประเมินประสิทธิศักย (efficacy) นั้นคือยาอะไร
ยากลุมใด หรือเปนการรักษาชนิดใด
C = Comparison (กลุ ม เปรี ย บเที ย บ) อาจจะเป น
ยาหลอก (placebo) ยาหรื อ การรั ก ษาที่ เ ป น
มาตรฐานเดิม (control group) หรือกลุมที่ไมได
การรักษาใดๆ
O = Outcome (การประเมิ น ผลดี ผ ลเสี ย ) นั้ น จะวั ด
อะไรบ า งที่ มี ค วามหมายทางคลิ นิ ก เช น นั บ
จํานวนผูปวยที่ตาย วัดระดับสารอะไรในเลือด วัด
อัตราการหายขาด หรือจํานวนวันที่รอดชีวิต ใน
บางการศึกษาก็เลือกประเมินผลขางเคียงที่เกิด
จากยา
S = Study design (การทดลอง) แบบใดที่จะยอมรับ
เขามาในกระบวนการทบทวนวรรณกรรม ในบาง
กรณีพึงยอมรับเฉพาะการทดลองทางคลินิกแบบ
สุมที่มีกลุมควบคุมโดยที่ผูรว มวิจัย ไมรูวา ไดยา
ชนิ ด ใด (blinded RCT) เท า นั้ น จึ ง จะถื อ ว า
นาเชื่อถือ แตในบางกรณีก็ไมจําเปนตองปกปด
ยาหรือวิธีการรักษา
 15.2.2 การวางแผนการทบทวนวรรณกรรม y จากการติดตอนักวิจัยเกี่ยวของกับเรื่องนั้นซึ่งอาจมี
อยางเปนระบบ (review protocol) ซึ่งประกอบดวย ขอมูลที่ไมไดตีพิมพ โดยอาจไดชื่อมาจากรายงาน
เหตุผลที่มาของคําถาม วิธีการสืบคน และวิธีการทบทวน โครงการวิ จั ย ของหน ว ยงานที่ ใ ห ทุ น หนั ง สื อ การ
วรรณกรรม (ดู ข อ 3-8) ที่ ไ ด ว างแผนไว ในการทบทวน ประชุมตางๆ ที่เกี่ยวของ วิทยานิพนธของนิสิต
วรรณกรรมในเครือขายของ Cochrane collaboration นั้น y ขอมูลจากวารสารภาษาอื่นๆ ที่สืบคนไดวาอาจมี
ผูวิจัยจะสงแผนการวิจัยทบทวนวรรณกรรมที่ไดเขียนขึ้นให ขอมูลที่เกี่ยวของกับหัวขอที่จะทบทวน เชน ใน
แพทย นั ก วิ จั ย ที่ ส นใจการทบทวนวรรณกรรมอย า งเป น ประเทศไทยมี Thai index medicus เปนตน เมื่อได
ระบบของกลุม Cochrane review group ที่ตรงกับประเด็น ต น ฉบั บ มาแล ว เช น วารสารภาษาจี น ก็ ทํ า การ
ไดทําการชวยอานแผนการวิจัย (peer review) เสียกอนวา แปลภาษาเพื่ อ ให ส ามารถประเมิ น คุ ณ ภาพของ
ขั้นตอนการวางแผนที่จะทํานั้นถูกตองเหมาะสม ไมมีอคติ วิธีการทําและขอมูลของการทดลอง
เมื่อนักวิจัยผูอื่นก็เห็นดวยกับแผนการดําเนินงานแลว จึง
เริ่มทํากระบวนการการทบทวนตามขั้นตอนตอไป แผนการ ตารางที่ 15.1 ตัวอยางการคนหาวรรณกรรมจากฐานขอมูล
ทบทวนวรรณกรรมที่ไ ดผา นการอา นโดยนักวิจัยในกลุ ม MEDLINE เรื่อง “snake bites”(13)
Cochrane review group แลวจะไดรับการลงทะเบียนและ set Search
ตีพิมพใ น Cochrane library เพื่อใหผูอื่น ทราบวา คําถาม 001 exp snake bites/
002 randomized controlled trial.pt.
การวิ จั ย นั้ น ๆ มี ผู ที่ กํ า ลั ง ดํ า เนิ น การอยู จ ะได ไ ม ทํ า งาน 003 randomized controlled trials/
ซ้ําซอนกัน 004 controlled clinical trial.pt.
005 random allocation
006 double blind method/
15.2.3 การสืบคนวรรณกรรม คือการรวบรวม 007 single blind method/
รายงานผลการวิ จั ย ทางคลิ นิ ก จากทั่ ว โลก ตามที่ ไ ด ตั้ ง 008 or/2-7
เกณฑ (criteria) ไวกอนวาจะเลือกวรรณกรรมประเภทใด 009 clinical trial.pt.
010 exp clinical trials/
มาทบทวน (เชน เลือกแตการศึกษาชนิด RCT เทานั้น) 011 (clin$ adj25 trial$).tw.
จากแหล ง ข อ มู ล ใดบ า ง โดยวิ ธี ก ารสื บ ค น ที่ มี แ บบแผน 012 ((singl$ or doubl$ or trebl$ or tripl$) adj25
แนนอน (ตารางที่ 15.1) ซึ่งในมาตรฐานของระบบทบทวน (blind$ or mask$)
013 placebos/
วรรณกรรมนี้ จะครอบคลุมทั้งขอมูล 4 แหลง เพื่อลดอคติ 014 placebo$.tw.
ในการตีพิมพ (Publication bias)(6) คือ 015 random$.tw.
y จ า ก ฐ า น ข อ มู ล ที่ มี ดั ช นี ไ ด แ ก ฐ า น ข อ มู ล 016 research design/
017 or/9-16
MEDLINE, ฐานขอมูล EMBASE, ฐานขอมูลของ 018 comparative study/
การทดลองทางคลินิก (Cochrane controlled 019 exp evaluation studies/
trials register)(12), และฐานขอมูลอื่นที่เกี่ยวของกับ 020 follow up studies
021 prospective studies
เรื่องจะทบทวน 022 (control$ of prospectiv$ or volunteer$).tw.
y จากการสื บ ค น เอกสารอ า งอิ ง ในการทบทวน 023 or/18-22
วรรณกรรมที่เคยมีผูทําไวกอน และเอกสารอางอิงที่ 024 animal/not (human/ and animal/)
025 8 or 17 or 23
อยู ใ นรายงานต น ฉบั บ แต ล ะรายงาน ซึ่ ง อาจลง 026 25 not 24
ตีพิมพในวารสารที่ไมไดอยูใน MEDLINE เปนตน 027 1 and 26
028 27

f 212 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
 15.2.4 การคัดกรองวรรณกรรม และเกณฑ
การคั ด วรรณกรรมเข า สู ก ระบวนการทบทวน
(inclusion criteria) เมื่อไดวรรณกรรมจากการสืบคนขอมูล
แล ว พึ ง ทํ า การอ า นวรรณกรรมทุ ก ชิ้ น เพื่ อ ตั ด สิ น ว า
เขาเกณฑ inclusion criteria หรือไม การตั้งเกณฑการคัด
วรรณกรรมเขาซึ่งไดทําไวกอนในชวงที่วางแผนการวิจัย พึง
ระบุรายละเอียดของ PICOS, ระยะเวลาการติดตามผูปวย
เปนตน เมื่ออานคัดกรองวรรณกรรมแลวพึงแยกวรรณกรรม
ที่เขาเกณฑไวเขาสูกระบวนการทบทวนวรรณกรรมตอ และ
แยกวรรณกรรมที่ไมเขาเกณฑแตไดมาพรอมกับการสืบคน
ไวตางหาก วรรณกรรมที่มักไมเขาเกณฑ ไดแก การทดลอง
ทางคลินิกที่ไมมีกลุมควบคุม (uncontrolled studies) การ
ทดลองทางคลินิกที่ไมไดเปนแบบสุม (non-randomized
studies) รายงานซ้ํ า ซ อ นโดยใช ข อ มู ล ชุ ด เดี ย วกั น ซึ่ ง ผู
ทบทวนจะต อ งใช เ พี ย งรายงานเดี ย วในการวิ เ คราะห
ทบทวน การทดลองที่ไดรับการรักษาหลายอยางพรอมกัน
ซึ่งทําใหสรุปผลของการรักษาที่สนใจไมชัดเจน เปนตน
15.2.5 ประเมิ น คุ ณ ภาพของวรรณกรรมที่
เข า เกณฑ (14) การทบทวนวรรณกรรมนั้ น จะทํ า โดยผู
ทบทวนอยางนอย 2 คน โดยอานรายละเอียดของรายงาน
การทดลองทางคลินิกแตละชิ้นโดยใชวิจารณญานวิเคราะห
วา มีผูปวยที่เขารวมในการทดลองกี่ราย ไดรับการรักษา
แบบที่ผูทบทวนไดตั้งคําถามตั้งแตแรกกี่ราย (intervention
group) ไดการรักษาในลักษณะกลุมควบคุมกี่ราย (control
group) กลุ ม ควบคุ ม ได รั บ การรั ก ษาแบบใดหรื อ ไม
(placebo) วิธีการทําการทดลองอาจมีอคติใดๆ ในขั้นตอน
ของการทําวิจัยดังตอไปนี้บาง(15)
ก. วิธีกําหนดการรักษาแบบสุม (randomization)
เหมาะสมหรือไม กลาวคือ อาจมีอคติในวิธีการ
เลื อ ก ผู ป ว ย ที่ จะ ให กา รรั ก ษ า โ ด ย ก า ร สุ ม
(Selection bias) โดยไมไดปกปดผูปวยวาอยูใน
กลุมทดลองหรือกลุมควบคุมใหดี (concealment
of allocation) หรือไม
ข. วิ ธี ดํ า เนิ น การทํ า วิ จั ย อาจมี อ คติ ที่ เ กิ ด จาก
แพทยผูรักษาทราบวาผูปวยไดรับการรักษาดวย
f 213 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
ย า ที่ ใ ช ท ด ล อ ง ห รื อ เ ป น ก ลุ ม ค ว บ คุ ม
(Performance bias) หรือไม
ค. การวั ด ผล ทํ า โดยผู วั ด ผลไม ท ราบการรั ก ษา
(blinded outcome assessment) ห รื อ ไ ม
กล า วคื อ อาจมี อ คติ ที่ เ กิ ด เนื่ อ งจากผู วั ด ผลการ
ทดลองทราบว า ผู ป ว ยได รั บ การรั ก ษาหรื อ เป น
กลุมควบคุม (Detection bias) หรือไม
ง. การวิ เ คราะห ข อ มู ล ได มี ก ารวั ด ผลผู ร ว ม
โครงการวิจัยทุกรายแมในรายที่ถอนตัวจากการ
ทดลอง (intent to treat analysis) หรือไม
จํานวนผูปวยที่ถอนตัวออกจากกลุมทดลอง หรือ
กลุมควบคุมไมเทากัน (Attrition bias) หรือไม
เมื่อวิเคราะหถึงอคติที่อาจเกิดขึ้นแลว ผูทบทวน
วรรณกรรมจะลงผลการประเมินรายงานการทดลองทาง
คลินิกแตละชิ้นโดยใหเกรดวามีคุณภาพดีนาเชื่อถือเพียงใด
(16)
และบันทึกขอมูล ของแตละรายงานการทดลองลงในละ
ชิ้นโดยใหเกรดวามีคุณภาพดีนาเชื่อถือเพียงใด และบันทึก
ขอ มูล ของแตล ะรายงานการทดลองในฟอรมที่เ ตรียมไว
กอน และเปรียบเทียบผลการประเมินของผูทบทวนแตละ
คนซึ่งทําการวิเคราะหรายงานโดยเปนอิสระจากกัน หากผล
การประเมินไมตรงกัน จะตองหาผูประเมินอีกคนหนึ่งเพื่อ
ตั ด สิ น และรายงานไว หรื อ จะเลื อ กอภิ ป รายกั น จนได
ความเห็นที่ตรงกันทั้งคูก็ได
1 5 . 2 . 6 ดึ ง ข อ มู ล จ า ก ร า ย ง า น (data
extraction) ลงในแบบฟอรมที่ใชเก็บขอมูลที่ไดวางแผน
กอนไวตามวัตถุประสงคของการทบทวน โดยทั่วไปรายงาน
การทดลองทางคลิ นิ ก แบบ RCT จะมี ร ายละเอี ย ดมาก
พอที่จะคํานวณกลับไปไดวา ขอมูลดิบกอนที่จะสรุปผลนั้น
มีรายละเอียดอยางใด (ตารางที่ 15.2) แตหากรายงานมี
รายละเอียดที่ไมสมบูรณพอ ก็พึงติดตอผูนิพนธรายงานนั้น
โดยตรงเพื่อสืบหาขอมูลดิบมาวิเคราะหใหม เพื่อรวมกับ
รายงานอื่นที่รวมกันได
ห า ก มี RCT ที่ เ ข า เ ก ณ ฑ แ ล ะ มี คุ ณ ภ า พ
นาเชื่อถือได เพียงหนึ่งรายงานก็พึงนําเสนอผลของการ
ทบทวนวรรณกรรม ในประเด็นที่ไดตั้งคําถามวิจัยไวตั้งแต
แรก และกลาวถึง RCT อื่นที่มิไดรวมเนื่องจากอาจมีอคติ
ในการทําการทดลอง โดยไมพึงทํา meta-analysis เพราะ
การรวมขอมูลจากการวิจัยที่มีอคติ ยอมไดผลที่มีอคติ
15.2.7 การวิ เ คราะห ร วมข อ มู ล (Meta-
analysis) ในกรณีที่มีรายงานการทดลองทางคลินิกแบบ
RCT ที่ เ ข า เกณฑ แ ละมี คุ ณ ภาพน า เชื่ อ ถื อ มากกว า หนึ่ ง
รายงาน ที่มีลักษณะของการทดลองเหมือนกันทั้งหมดหรือ
บ า ง ส ว น ดั ง นี้ คื อ วิ ธี ก า ร คั ด เ ลื อ ก ผู ป ว ย เ ข า ร ว ม
โครงการวิจัยเหมือนกัน (inclusion criteria) ผูปวยเปนโรค
แบบเดียวกัน (case definition) วิธีการวัดผลก็เหมือนกัน
วิธีการรักษาก็เหมือนกัน และการวางแผนการวิจัย (study
design) แบบเดียวกัน ก็จะนําสามารถขอมูลมารวมกัน
และวิเคราะหใหมดวยสถิติ Meta-analysis (ดูดานลาง)
15.2.8 การสรุปผล ผูทบทวนทําการสรุปผลตาม
ประเด็นที่ไดระบุไวในวัตถุประสงค ในดานการนําไปใชทาง
คลินิก (implication to practice) และในดานความจําเปน
ที่จะตองทําการวิจัยตอ (implication to research) ผู
ทบทวนบันทึกขอมูลทั้งหมดและขอสรุป สงใหบรรณาธิการ
ของกลุม Cochrane review group ที่เหมาะสมไดทําการ
peer review อีกครั้งหนึ่ง ผูทบทวนแกไขตามขอเสนอแนะ
จากบรรณาธิ ก าร จนกว า จะเห็ น ด ว ยกั น ทุ ก ฝ า ย เมื่ อ ผู
ประเมิ น เห็ น ว า ผลการดํ า เนิ น การทบทวนวรรณกรรม
น า เชื่ อ ถื อ ได ก็ จ ะสามารถตี พิ ม พ ใ นฐานข อ มู ล ของการ
ทดลองทางคลินิก (Cochrane library) เพื่อใหผูอานทั่วโลก
สามารถเขาถึงผลงานไดอยางกวางขวาง การรายงานการ
ทบทวนวรรณกรรมอย า งเป น ระบบนั้ น ควรได รั บ การ
รายงานตามรูปแบบที่เรียกวา Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses(17)
(PRISMA, ตารางที่ 15.2) ผูทบทวนจะทําการทบทวนเรื่อง
เดิมทุกๆ 3 ปหรือตามความเหมาะสม เพื่อใหการทบทวน
ทันสมัยอยูเสมอ

ตารางที่ 15.2 การรายงานผลการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบและ meta-analysis ในรูปแบบ PRISMA(17)

หัวขอ ลําดับที่ รายละเอียด
TITLE
Title 1 มีวลีที่ทําใหผูอานรูวารายงานนี้เปน systematic review, meta-analysis หรือทั้งสองอยาง.
ABSTRACT
Structured 2 มีบทคัดยอที่มีแบบแผน ไดแก background; objectives; data sources; study eligibility criteria,
summary participants, and interventions; study appraisal and synthesis methods; results; limitations;
conclusions and implications of key findings; systematic review registration number.
INTRODUCTION
Rationale 3 บรรยายเหตุผลที่ทําการทบทวนวรรณกรรม ในบริบทของความรูในปจจุบัน
Objectives 4 ระบุปญหาที่ตองการจะตอบอยางชัดเจน วาจะประเมินยาหรือการรักษาชนิดใด ในประชากรกลุมใด เทียบ
กับอะไร โดยวัดผลดีผลเสียแบบใด ดวยการทดลองแบบใด (PICOS).
METHODS
Protocol and 5 ระบุวาไดมีการเขียนแผนการวิจัย (review protocol) หรือไม และจะสามารถคนมาอานไดหรือไมจากแหลง
registration ใด หรือไดลงทะเบียนไวที่ใดพรอมรายละเอียดและเลขทะเบียน
Eligibility criteria 6 ระบุเกณฑการคัดวรรณกรรมเขาสูกระบวนการทบทวน (เชน PICOS, ระยะเวลาการติดตามผูปวย) ลักษณะ
ของรายงาน (เชน ปที่ทําการศึกษา ภาษา การตีพิมพ) พรอมทั้งเหตุผล
Information sources 7 บรรยายแหลงขอมูลที่สืบคนทั้งหมด (เชน ใชฐานขอมูลใดระหวางปใดถึงปใด ติดตอผูทําการวิจัยเพื่อสืบคน
งานวิจัยที่ยังไมตีพิมพหรือไม) พรอมทั้งวันสุดทายที่ไดทําการสืบคน
Search 8 ใหรายละเอียดของวิธีการที่ใชสืบคนจากฐานขอมูลอยางนอยหนึ่งฐาน โดยมีรายละเอียดเพียงพอที่ผูอานจะ
ทําตามและไดผลเชนเดียวกัน
Study selection 9 ใหรายละเอียดระเบียบวิธีคัดเลือกวรรณกรรมที่นํามาทบทวน (เชน วิธีคัดกรอง เกณฑท่ใี ชในการยอมรับเขา

f 214 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
 มาทบทวน และรวมขอมูลในการวิเคราะห meta-analysis)
Data collection 10 บรรยายวิธีเก็บขอมูลจากวรรณกรรม (เชน การใชแบบฟอรม การเก็บขอมูลทําโดยผูวิจัยสองคนโดยไมขึ้นตอ
process กันหรือไม) และขั้นตอนการสืบคนขอมูลหรือยืนยันขอมูลจากผูวิจัยของรายงานโดยตรง
Data items 11 ใหรายละเอียดของตัวแปรที่เก็บ (เชน PICOS, แหลงทุน) การอนุมาน และการปรับปรุงขอมูลที่รายงานให
เปนไปตามโครงการวิจัย
Risk of bias in 12 บรรยายวิธีประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดอคติในแตละรายงาน (รวมถึงประเด็นวา การประเมินทั้งรายงาน หรือ
individual studies เฉพาะวิธีที่วัดผลดีผลเสียของแตละการทดลอง), และไดใชผลการประเมินนี้ในการสังเคราะหขอมูลเพื่อการ
ทบทวนวรรณกรรมอยางไร
Summary measures 13 ระบุวิธีสรุปขอมูล (เชน risk ratio, difference in means).
Synthesis of results 14 บรรยายวิธีจัดการขอมูล และรวมขอมูลเพื่อการวิเคราะหตามที่เหมาะสม รวมถึงวิธีประเมินความเขากันได
(เชน I2) ในกรณีทที่ ําการวิเคราะหแบบ meta-analysis.
Risk of bias across 15 ระบุวิธีประเมินความเสี่ยงที่จะเกิคอคติในการรวมขอมูล (เชน ความลําเอียงในการตีพิมพ และการรายงาน
studies เฉพาะบางประเด็น)
Additional analyses 16 บรรยายวิธีวิเคราะหขอมูลเพิ่มเติม ถามี (เชน การวิเคราะหความไว การวิเคราะหกลุมยอย และ meta-
regression) และระบุวาการวิเคราะหนั้นไดวางแผนไวตั้งแตตนหรือไม
RESULTS
Study selection 17 ระบุจํานวนรายงานที่ไดรับการคัดกรองวาเขาเกณฑหรือไม และจํานวนรายงานที่เขาเกณฑการรับเขา
จํานวนรายงานที่เขาเกณฑคัดออก และจํานวนรายงานที่ไดรับการประเมินโดยสมบูรณเพื่อเก็บขอมูล พรอม
ทั้งเหตุผลสําหรับรายงานที่ถูกคัดออกในแตละขั้นตอน โดยควรแสดงในรูปแบบไดอะแกรม
Study 18 นําเสนอรายละเอียดของแตละรายงานในประเด็นที่ไดรับการเก็บขอมูล (เชน ขนาดของการศึกษา PICOS,
characteristics ระยะเวลาการติดตามผูปวย เปนตน ) พรอมกับการอางอิง
Risk of bias within 19 นําเสนอผลการประเมินความเสี่ยงที่จะเกิคอคติในการรวมขอมูลของแตละรายงาน โดยเฉพาะสําหรับผลดี
studies ผลเสีย ที่เปนคําถามของการวิจัย (โดยวิธีที่ไดแสดงไวในลําดับที่ 12)
Results of individual 20 นําเสนอผลการวิจัยของแตละรายงาน ตามจุดประสงคของการทบทวนวรรณกรรม ทั้งผลดีและผลเสีย โดย
studies นําเสนอผลของยาหรือการรักษาแตละอยางในรายงานแตละชิ้น ในรูปแบบที่ดูงาย และทั้งผลและชวงคา
ความเชื่อมั่นของแตละรายงาน ในรูปแบบเดียวกัน ซึ่งควรเปนรูปแบบกราฟ forest plot.
Synthesis of results 21 นําเสนอผลการวิจัยของ meta-analysis รวมทั้งชวงคาความเชื่อมั่น และความเขากันไดของรายงานที่ได
นํามารวมกันวิเคราะห
Risk of bias across 22 นําเสนอผลการประเมินความเสี่ยงที่จะเกิดอคติในการรวบรวมขอมูล (โดยวิธีที่ไดแสดงไวในลําดับที่ 15)
studies
Additional analysis 23 นําเสนอผลการวิเคราะหขอมูลเพิ่มเติม ถามี (เชน การวิเคราะหความไว การวิเคราะหกลุมยอย และ meta-
regression) โดยวิธีที่ไดแสดงไวในลําดับที่ 16
DISCUSSION
Summary of 24 สรุปผลการทบทวนวรรณกรรมในประเด็นที่ไดตั้งไวเปนวัตถุประสงคหลัก รวมทั้งความหนักแนนของหลักฐาน
evidence ที่ไดรวมรวมมา รวมถึงในมุมมองกับผูใ ชผลงานการทบทวนวรรณกรรม (เชน แพทยผูใหการดูแลรักษาผูปวย
ผูกําหนดนโยบาย)
Limitations 25 อภิปรายขอจํากัดของการทบทวนวรรณกรรม (เชน ความเสี่ยงที่จะเกิดอคติ), และขอจํากัดทางเทคนิกของ
การทํางาน (เชน ไมสามารถหาผลงานที่เขาเกณฑมาได หรือการคนพบอคติในรายงาน)
Conclusions 26 ระบุผลสรุป รวมทั้งความหมายของผลสรุปที่ได ในบริบทของหลักฐานอื่น ๆ ที่เกี่ยวของกับประเด็นที่ทบทวน
ความจําเปนและแนวทางที่ควรทําวิจัยตอในอนาคต
FUNDING
Funding 27 บรรยายแหลงทุนที่สนับสนุนการดําเนินการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ การสนับสนุนแบบอื่น (เชน
การชวยใหไดมาซึ่งขอมูล) บทบาทของผูใหทุน

f 215 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
 ขอสรุปที่ไดจากการทบทวนวรรณกรรมอยางเปน
ระบบ ตามแบบแผนของ Cochrane collaboration จึงนับ
ไดวาเปนสุดยอดแหงหลักฐานทางการแพทยในแตละเรื่อง
(18)
เปนหลักฐานที่เชื่อถือไดมากที่สุดในปจจุบันที่จะนําไป
พิจารณาประกอบการทําแนวทางเวชปฏิบัติ (clinical
practice guidelines) อยางไรก็ดีเนื่องจากขั้นตอนที่
เขมงวดในการทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบเทียบพอ
กับการทําวิจัยตนฉบับ ทําใหปจจุบันมีเพียง 5676 เรื่อง
เทานั้นที่ไ ดรับการทบทวนอยางเปนระบบและตีพิมพใ น
ฐานขอมูล Cochrane database of systematic review(12)
แลว โดยมีการปรับปรุงเพิ่มเติมทุก 3 เดือน และเผยแพร
ผานทาง CD-ROM ชื่อ The Cochrane Library และ
World Wide Web (http:/www.cochrane.org)
การทบทวนอยางเปนระบบ มักใหความสําคัญ
แกการทดลองทางคลินิกแบบ RCT เปนอยางสูง อยางไรก็
ดีสําหรับคําถามทางคลินิกบางอยางที่ไมเคยมีผูใดรายงาน
RCT ไวเลย ผูทําการทบทวนอยางเปนระบบก็สามารถใช
หลั ก ฐ า น ที่ ดี ที่ สุ ดที่ มี อ ยู ในกา รสรุ ป ผ ล ใ น รู ป ข อ ง
qualitative review (รูปที่ 15.1) ได พรอมขอเสนอแนะวา
ควรจะมี ก ารทํ า RCT เพื่ อ ให ไ ด ห ลั ก ฐานที่ มี น้ํ า หนั ก
นอกจากนี้ยังมีผูคิดทําการทบทวนวรรณกรรมในสาขาอื่น
เชน การวิเคราะหรวมเพื่อหาอุบัติการณของโรคหรือภาวะ
ตา งๆ ที่ ไ ด มี ก ารทํ า การสํ า รวจหลายครั้ ง เป น ต น แต ใ น
บทความนี้จะมิไดกลาวในรายละเอียด
การทบทวนวรรณกรรมอยา งเปน ระบบจึง มิ ใ ช
เปนเพียงการทบทวนวรรณกรรมเทานั้น แตเปนงานวิจัย
ชนิดหนึ่งที่จะตองมีสมมติฐาน และการทดสอบสมมติฐาน
ที่ไดตั้งขึ้นไวกอนเริ่มการทําวิจัย (a priori hypothesis) มี
การวางแผนการวิจัย (proposal) ลวงหนาวาจะเก็บขอมูล
วรรณกรรมอย า งไร จะวิ จ ารณ ว รรณกรรมอย า งไร
จะวิ เ คราะห อ ย า งไร และในระบบของ Cochrane
collaboration นั้ น จะส ง ให ผู อื่ น อ า นเสีย ก อ น (peer
reviewed) วาแผนการทบทวนวรรณกรรมนั้นนาเชื่อถือ
และได ม าตรฐานสากล แล ว จึ ง เริ่ ม ทํ า การวิ จั ย ทบทวน
วรรณกรรม เหมือนอยางที่ไดเขียนไวในแผนการวิจัยทุก
ประการ หากไดคนพบความคิดใหมในระหวางการทําก็พึง
f 216 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
บันทึกใหผูอื่นรูวาเปนสมมติฐานที่คิดไดหลังจากไดขอมูล
มาแลว (post-hoc analysis)
15.3 Meta-analysis
ในขั้นตอนของการทบทวนวรรณกรรมอยางเปน
ระบบ หากมีขอมูลที่รวมกันได ก็สามารถรวมขอมูลจาก
หลายรายงานและวิ เ คราะห ใ หม โ ดยใช ส ถิ ติ ที่ เ รี ย กว า
Meta-analysis(19,20) หลักการสําคัญของการวิเคราะหแบบ
นี้ คือ การใหน้ําหนักของการทดลองทางคลินิกที่มีจํานวนผู
รวมวิจัยมากมากกวาการทดลองทางคลินิกที่มีจํานวนผู
รวมวิจัยนอย (weighted average) ผลการวิเคราะหรวม
ย อ มได จํ า นวนผู ร ว มวิ จั ย มากขึ้ น กว า การทดลองใดๆ
ขอสรุปที่ไ ดจาก Meta-analysis จึงหนักแนนกวาผลการ
วิ จั ย แต ล ะชิ้ น การทํ า meta-analysis ที่ น า เชื่ อ ถื อ นั้ น
จําเปนตองวิเคราะหมาจากงานวิจัยที่มีคุณภาพ มีความ
นาเชื่อถือ เทานั้น ไมพึงรวมเอางานวิจัยที่อาจจะมีอคติใน
การทําวิจัยเขามารวมดวย
การทบทวนวรรณกรรมไม พึ ง ต อ งใช Meta-
analysis เสมอไป หากการทําทบทวนวรรณกรรมแลวไม
พบวา มีรายงานวิจัยที่นา เชื่อถือเลย หรือมีแ ตร ายงานที่
นาเชื่อถือเพียงรายงานเดียว ก็ไมพึงทําการวิเคราะหแบบ
Meta-analysis หรือถาหากไดลองทําการวิเคราะหแลวจะ
ได ข อ สรุ ป ที่ ทํ า ให ผู อ า นเข า ใจผิ ด ได การวิ เ คราะห แ บบ
Meta-analysis ยอมไมเหมาะสม(20)
วิ ธี ก ารทางสถิ ติ ที่ เ กี่ ย วข อ งกั บ การทํ า meta-analysis ที่
สําคัญ มีดังตอไปนี้
15.3.1 Mean estimate of treatment effect
วิธีที่ใชวิเคราะหผลรวม ขึ้นอยูกับลักษณะของขอมูล ใน
การวิเคราะหผลที่ไดจากการทําการทดลองทางคลินิกนั้น
มั ก รายงานผลของยาหรื อ intervention ด ว ยค า odds
ratio (OR, ตารางที่ 15.2) หรือ relative risk (RR, ตาราง
ที่ 15.2) ตอผลที่เกิดขึ้น (outcome) หลังจากการรักษา
แบบหนึ่ง (treatment group) เทียบกับไมไดรับการรักษา
(placebo group) การรักษาที่ไดผลคือโอกาสเสี่ยงที่จะ
เกิดผลเสีย (เชนการเสียชีวิต) ถาไดรับการรักษานอยลง
กวาถาไมไดรับการรักษานั้นๆ (OR or RR <1.0) อยางไรก็
ดี แม ว า ค า RR เป น ค า ที่ มี ค วามหมายในทางคลิ นิ ก ที่
เหมาะสม แตในการวิเคราะหแบบ Meta-analysis นิยม
แสดงผลในรูป odds ratio เนื่องจากวิธีการคํานวณแบบนี้
ใหผลที่เที่ยงตรงและไมคอยถูกรบกวนโดยขอมูลที่มีคาสูง
มากหรือต่ํามาก (robust statistics)
15.3.2 Confidence interval (CI) หรือชวง
ความเชื่อมั่น 95% ของ OR เปนคาสถิติที่แปรผกผันกับ
จํ า นวนผู เ ข า ร ว มการทดลอง ถ า มี จํ า นวนผู เ ข า ร ว มการ
ทดลองนอย ชวงความเชื่อมั่นกวางและอาจครอบคลุมคา
1.0 ซึ่งแปลวาการไดหรือไมไดรับการรักษาใหผลไมตางกัน
เมื่อมีการรวมขอมูลในการทํา meta-analysis จะทําให
ชว งความเชื่ อ มั่ น แคบลง จนถ า OR < 1.0 และ CI
ไมครอบคลุมคา 1.0 จึงสรุปไดวาการรักษาไดผลดีจริง
การนําเสนอผลการวิเคราะหมักทําเปน รูปกราฟ
ที่เรียกกันวา ‘Forest plot’ โดยแสดงผลการรักษาเปนจุด
สี่เหลี่ยมจตุรัสทึบอยูตรงกลางของชวงความเชื่อมั่น 95%
ซึ่งแสดงเปนเสนตรง มาตราสวนเชิงลอการิทึม ผลจากการ
ทดลองทางคลินิกขนาดเล็กจะมีจุดสี่เหลี่ยมขนาดเล็กและ
ชวงความเชื่อมั่น 95% กวางซึ่งแสดงเปนเสนยาว สวนผล
จากการทดลองทางคลินิ ก ขนาดใหญจ ะแสดงดว ยมีจุ ด
สี่เหลี่ยมขนาดใหญและชวงความเชื่อมั่น 95% แคบซึ่ง
แสดงเปนเสนสั้นๆ ในบรรทัดสุดทายจะเปนผลรวมของการ
ทดลองทุ ก รายงานเข า ด ว ยกั น แสดงเป น สี่ เ หลี่ ย มข า ว
หลามตัดที่มีสวนหนาที่สุดตรงกับผลรวมของยาหรือการ
รักษา และความกวางคือชวงความเชื่อมั่น 95% ซึ่งมักจะ
แคบลงกวาเสนตรงของการทดลองแตละรายงาน
เสนทึบในแนวตั้งของ Forest plot จะตัดกับสเกล
ที่แสดงคา OR หรือ RR = 1 ซึ่งแสดงวายาหรือการรักษา
ไมมีผลดีหรือผลเสียแตอยางใด (no effect line) ในกรณีที่
แสดงผลเสีย (เชน อัตราตาย) คาที่อยูทางซายของเสนทึบ
ในแนวตั้งนี้ คือ OR หรือ RR <1 แสดงวายาหรือการรักษา
ทํ า ให ผ ลเสี ย น อ ยลง แสดงว า ยาหรื อ การรั ก ษานั้ น มี
ประโยชน สวนคาที่อยูทางขวาของเสนทึบในแนวตั้งนี้ คือ
OR หรือ RR > 1 แสดงวายาหรือการรักษาทําใหผลเสีย
มากขึ้น กลุมที่ไมไดรับยาหรือการรักษากลับ ดีกวา หาก
เสนตรง หรือสี่เหลี่ยมขาวหลามตัดของการทดลองใดคาบ
เสน ทึบในแนวตั้งนี้ ก็แสดงวาผลการทดลองไมสามารถ
สรุปไดวายาหรือการรักษานั้นดีกวากลุมควบคุม

ภาพที่ 15.2 ตัวอยางรูปแบบ Forest plot แสดงผลของของยาหรือการรักษา (intervention) เทียบกับยาหลอก (placebo)

หรือกลุมควบคุม (control group) ที่ไดจากการทดลองทางคลินิกแตละรายงานและผลการวิเคราะหรวม,
# เปนตัวเลขที่แสดงในกราฟ

f 217 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
 สถิ ติ ที่ ใ ช วิ เ คราะห ขึ้ น อยู กั บ ชนิ ด ของข อ มู ล
(ตารางที่ 15.3, 15.4) หากเปนขอมูลแบบทวิภาค เชน
ตายหรือไมตาย หายหรือไมหาย ก็อาจใชสถิติ odds ratio,
relative risk, หรือ risk difference ตามความเหมาะสม
หากเป น ข อ มู ล ที่ เป น ตั ว เลข ต อ เนื่ อ ง เช น ความสู ง
ระดับสารในเลือด ก็อาจใชสถิติความแตกตางถวงน้ําหนัก
(weighted mean difference) หรือ standardized mean
difference ตามความเหมาะสม หากเปนขอมูลของผูปวย
แตละรายก็พึงใช odds ratio

ตารางที่ 15.3 คาสถิติที่เกี่ยวของกับการทํา meta- analysis20

การรักษา (treatment) หรือ จํานวนผูปวยทีเ่ กิดผลเสีย จํานวนผูปวยทีไ่ มเกิดผลเสีย รวม

การไดรับเหตุ (exposure) (event) (no event)
ไดรับ (treatment group) A B A+B
ไมไดรับ (control group) C D C+D
รวม A+C B+D N

OR Odds ratio = (A / B)
(C / D)

(A / (A + B))
RR Relative risk = RR reduction = 1 – RR
(C / (C + D))

ARR Absolute risk reduction = (A / (A+B)) – (C / (C+D)) NNT, Number needed to treat = 1 / ARR

⎛ O −E ⎞
Peto Odds ratio, PetoORi = exp ⎜ i i ⎟
⎝ Vi ⎠

สถิ ติ ที่ ใ ช แ ต ล ะอย า ง ก็ มี แ บบจํ า ลองของการ คือ 1/variance) หากเปนขอมูลทวิภาคก็ใชสถิติโดยวิธีของ

วิเคราะหสองแบบ(21) (ภาพที่ 15.3) แบบจําลองหรือโมเดล
‘Fixed effect model’ อนุมานวาในทุกการทดลองทาง
คลินิกนั้นจะมีผลที่แทจริงของยา (true effect) เชนเดียวกัน
หากการทดลองนั้นมีผูรวมการวิจัยมากๆ ยอมไดผลแบบ
เดียวกันที่แทจริงนั้น แตเนื่องจากการทดลองแตละครั้งมีผู
ร ว มวิ จั ย จํ า นวนจํ า กั ด จึ ง ได ผ ลมากบ า งน อ ยบ า ง ความ
แตกตางของผลการทดลอง (result) นั้นเกิดโดยบังเอิญ
อยางสุม (random error) ดังนั้นความเที่ยงตรงของผลการ
ทดลองทางคลินิกจึงขึ้นกับจํานวนของผูรวมวิจัยคือเปน
สวนกลับของการกระจายของขอมูล (inverse variance
แมนเทล-แฮนเซล หรือปโต (ตารางที่15.3)
สวนแบบจําลองการวิเคราะหหรือโมเดลทางสถิติ
‘Random effect model’ (ภาพที่ 15.3) อนุมานวาในการ
ทดลองทางคลินิกแตครั้ง นั้นมีผลที่แทจริงของยาในแตละ
ประชากรที่ศึกษาไมเหมือนกัน (trial specific effect) ถึง
การทดลองนั้นจะมีผูรวมการวิจัยมากๆ ผลก็จะออกมาไม
เหมือนกันอยูดี ในความเปนจริงผลการทดลองทางคลินิก
แตละรายงานยอมไมมีทางเหมือนกันเพราะเหตุนี้รวมกับ
การที่จํานวนผูรวมวิจัยที่จํากัดยอมทําใหผลที่เกิดขึ้นอาจ
แตกตางเพราะปจจัยอื่นที่เกิดขึ้นอยางสุมดวย ผลการ
วิ เ คราะห ร วมจึ ง ได เ ป น ค า เฉลี่ ย ของผลที่ แ ท จ ริ ง (true

f 218 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
mean effect) และชวงความเชื่อมั่นชวงหนึ่ง สถิติใน
โมเดลนี้ไดแก สถิติของเดอรซิโมเนียนและแลรด (ตารางที่
15.4)
ในทางปฏิบัติ เราอาจใชซอฟทแวรโปรแกรมชื่อ
Review Manager (Revman) 5.0 เพื่อลงขอมูลที่ไดจาก
แตละรายงาน โปรแกรมจะทําการคํานวณคา Peto odds
ratio และ คาความเชื่อมั่นที่ 95% ของ odds ratio ดังกลาว
ของแตละการทดลอง และจากขอ มูลที่รวมกัน วิเคราะห
และสรางกราฟ forest plot และเลือกสถิติอื่นๆ ที่ใชการ
วิ เ คราะห meta-analysis ได ซอฟท แ วร ที่ ส ามารถใช
วิเคราะห meta-analysis ก็มีอยูใน SAS version 9

ตารางที่ 15.4 การเลือกใชสถิติสําหรับการวิเคราะหแบบ meta- analysis(20)

ชนิดของขอมูล สถิติที่ใชสรุปSummary แบบจําลอง วิธีคํานวณสถิติ
Statistics Model Method
ขอมูลแบบ ทวิภาค Odds ratio (O-E) Fixed effect Peto, Mantel-Haenszel
(Dichotomous) Random effect DerSimonian & Laird
Relative risk Fixed effect Mantel-Haenszel
Random effect DerSimonian & Laird
Risk difference Fixed effect Mantel-Haenszel
Random effect DerSimonian & Laird
ขอมูลแบบตอเนื่อง Weighted mean Fixed effect Inverse variance
(Continuous) difference Random effect DerSimonian & Laird
Standardized mean Fixed effect Inverse variance
difference Random effect DerSimonian & Laird
ขอมูลผูปวยแตละราย
Odds ratio (O-E) Peto
(Individual patient data)

ภาพที่ 15.3 ความแตกตางของแบบจําลองการวิเคราะหทางสถิติที่ใชใน Meta-analysis (21)

f 219 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
 1 5 . 3 . 3 ก า ร ท ด ส อ บ ค ว า ม เ ข า กั น ไ ด
(Homogeneity test) ของรายงานการทดลองทาง
คลินิกที่มารวมกันวิเคราะห ดังที่ไดกลาวขางตนแลววา
การตัดสินใจเลือกรายงานการทดลองทางคลินิกเพื่อรวม
ขอมูลกันแลววิเคราะหนั้นเปนขั้นตอนที่สําคัญยิ่ง การที่จะ
ตัดสินใจจะนําขอมูลมารวมกันไดหรือไมนั้น นอกจากจะใช
วิจารณญานของผูวิเคราะหระเบียบวิธีทดลองทางคลินิก
ของแต ล ะรายงานว า เหมื อ นกั น แล ว ยั ง อาจทํ า การ
ตรวจสอบทางสถิติ วาคา OR และ CI ที่ไดจากการทดลอง
สองรายงานนั้น แตกตางกันมากเสียจนไมควรนําขอมูลมา
รวมกันหรือไม ดวยสถิติที่เรียกวา homogeneity test(20)
หากพบวาแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญ แสดงวาวิธีการทํา
การทดลองทางคลินิกแตละรายงานนั้น มีความแตกตาง
กันในวิธีการทําวิจัยมากเกินไป ทําใหผลการศึกษาตางกัน
มากเกินวาจะอธิบายไดดวยความบังเอิญอันเกิดจากการ
สุมตัวอยาง
สถิ ติ ที่ ใ ช ท ดสอบความเป น เอกภาพของการ
ทดลองทางคลินิก ไดแก Cochran’s Q test ซึ่งเปนการ
ทดสอบแบบ χ2 ชนิดหนึ่งโดยมีสมมติฐานวา ผลการ
ทดลองของทุ ก รายงานนั้ น ไม ต า งกั น (homogenous)
หากพบวาคา Q ที่ไดสูงเกินการกระจายปกติก็แสดงวามี
ความแตกตางกัน (มี heterogeneity) ซึ่งจําเปนตองสืบหา
ตอไปวา ปจจัยอะไรนาจะเปนเหตุที่อธิบายความแตกตาง
ระหวางการทดลองคลินิกที่เราพยายามจะวิเคราะหรวมกัน
นั้น นอกจากสถิตินี้แลวยังอาจใชคา I2 index(22) เพื่อบงชี้
วาความหลากหลาย (variability) ในการวิเคราะหรวมนั้น
เกิ ด จากความหลากหลายของการทดลองคลิ นิ ก สั ก กี่
เปอรเซ็นตของ หาก I2 index = 0% แสดงวาความ
หลากหลายล ว นเกิ ด ขึ้ น จากความบั ง เอิ ญ ในการสุ ม
ตัวอยาง หาก I2 index = 50% แสดงวาความหลากหลาย
ครึ่งหนึ่งเกิดจากความไมเหมือนกัน (heterogeneity) ของ
แตละการทดลอง รายงานสวนใหญจะใชสถิติเหลานี้เพื่อ
ช ว ยเสริ ม ให ผู อ า นเห็ น ด ว ยว า วิ ธี ก ารที่ ผู นิ พ นธ ใ ช คั ด
วรรณกรรมมารวมกันวิเคราะหนั้นนาเชื่อถือจริง
ในกรณีที่พบ heterogeneity ระหวางการทดลอง
ทางคลินิกหลายรายงาน เราพึงสืบหาปจจัยที่อาจจะเปน
เหตุใหเกิดความแตกตางกันนั้น(20) การคิดหาปจจัยที่ทําให
แตกตางนั้น ไมมีสูตรสําเร็จ ตองอาศัยความคิดสรางสรรค
f 220 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
สามั ญ สํ า นั ก และสติ ป ญ ญาของผู วิ เ คราะห ป จ จั ย ที่
อาจจะเปนเหตุไดแก ขนาดของยาหรือการรักษาที่ใชที่ไม
เทากันทีเดียวนัก เวลาที่ใหยานานไมเทากัน ยาที่ใชรวมกัน
ในระหวางการทดลองทางคลินิก กลุมอายุของผูเขารวม
วิจัย (เชน ผูใหญหรือเด็ก) เชื้อชาติของผูเขารวมวิจัย เปน
ตน เมื่อไดแนวคิดวาปจจัยใดอาจเปนเหตุ ก็ลองใชปจจัย
นั้ น จํ า แนกกลุ ม ของรายงานการทดลองออก เรี ย กว า
stratification แลววิเคราะหใหม หาก heterogeneity
หายไปก็รายงานไววาปจจัยนี้อาจจะอธิบายความแตกตาง
ให ผู อ า นทราบ นอกจากนี้ อ าจลองวิ เ คราะห ด ว ยสถิ ติ ที่
เรียกวา meta-regression(23)
15.3.4 การวิ เ คราะห ก ลุ ม ย อ ย (Subgroup
analysis)(20) การทดลองทางคลินิกบางอยางพบวาไมพบ
ความแตกตางของผลการรักษา แตเมื่อวิเคราะหแบงกลุม
ยอยตามปจจัยบางอยาง (Subgroup) เชน อายุ เปนเด็ก
หรือผูใหญ แลวพบวาในบางกลุมยอยนั้นพบวาการรักษามี
ผลดี ห รื อ ผลเสี ยที่ มีนัย สํา คัญ เนื่ อ งจากกลุ มยอ ยย อ มมี
จํานวนผูรว มวิจัยนอยกวา การศึ กษาทั้ง หมดนั้น การทํา
meta-analysis จึงทําใหมีขอมูลมากพอที่จะจําแนกกลุม
ยอย และรวมขอมูลเฉพาะในกลุมยอยเพื่อทําการวิเคราะห
รวม เพื่อไดขอสรุปของผลในกลุมยอยที่แนชัดยิ่งขึ้น เปน
ตน
การวิเ คราะหกลุ มย อ ยนั้น จะไดผ ลที่ น า เชื่ อ ถื อ
ก็ตอเมื่อเปนการวิเคราะหที่ไดมีการวางแผนไวตั้งแตแรก
หรือเปน a priori hypothesis ของการทบทวนวรรณกรรม
หากเปนการวิเคราะหที่ไดลองทําเมื่อไดเก็บขอมูลไปแลว
เพราะว า ดู ข อ มู ล แล ว เพิ่ ง คน พบว า อาจได ข อ สรุ ป ใหม ที่
นาสนใจ ก็พึงรายงานไววาเปนการคนพบภายหลังการทํา
วิจั ย (post-hoc analysis) ขอ สรุป ที่ไ ด มาดว ยวิธีก ารนี้
ยอ มไม มี น้ํ า หนั ก มากเท า กั บ อย า งแรก แต ก็ อ าจจะเป น
แนวคิ ด เพื่ อ การพิ สู จ น ใ นการทํ า การทดลองในอนาคต
นอกจากนี้ ผลการวิ เ คราะห จ ะน า เชื่ อ ถื อ ถ า หากว า การ
วิเ คราะหกลุมยอ ยนั้น ไดจากข อ มูลกลุมยอ ยจากหลาย
การศึกษารวมกันมากกวาผลการวิเคราะหกลุมยอยที่เปน
บวกเพราะเป น ข อ มู ล จากการศึ ก ษาเพี ย งชิ้ น เดี ย ว
เปรี ย บเที ย บกั บ กั บ การศึ ก ษาอื่ น นอกจากนี้ ค วาม
นาเชื่อถือของการวิเคราะหจะเพิ่มขึ้นถามีทฤษฎีอื่นรองรับ
ดวย
15.3.5 Sensitivity analysis(20) การทํา meta-
analysis จากการทดลองที่มีหลายรายงานนั้น ในกรณีที่
พบวาบางรายงานไดผลตางจากรายงานอื่นๆ อยางมาก
หรื อ มี ร ายงานที่ มี ข นาดใหญ ม ากกว า รายงานที่ เ หลื อ
ทั้งหมด หรือมีรายงานที่นาจะสําคัญแตที่นาสงสัยวาจะ
ดอยคุณภาพกวามาตรฐานที่เรายอมรับ เราจึงควรทําการ
วิเ คราะห เ พิ่ ม เติ ม โดยลองตั ด ข อ มู ล จากเฉพาะรายงาน
ที่นาสงสัยนั้นออกและวิเคราะหรวมเฉพาะรายงานอื่นที่
เหลือเสียใหม หากผลการวิเคราะหยังไดขอสรุปเชนเดิม
ก็ จ ะทํ า ให ข อ สรุ ป ของการวิ เ คราะห นั้ น น า เชื่ อ ถื อ ยิ่ ง ขึ้ น
แตห ากทํา การวิเ คราะหใ หมแ ลว ไดขอ สรุป ต า งจากเดิ ม
ก็พึงรายงานไวตามที่ไดวิเคราะหทั้งสองอยาง เพื่อใหผูอาน
ใชวิจารณญานของตนวาจะเชื่อถือขอสรุปแบบใด

ภาพที่ 15.4 ตัวอยาง Funnel plot โดยการแสดงความสัมพันธระหวางขนาดตัวอยาง (study weight or sample size)
กับผลสรุป (odds ratio) จากรายงานที่นํามารวมกันวิเคราะหแบบ meta-analysis, ภาพซายมือมีลักษณะ
เหมือนกรวยคว่ําแสดงวา ไมนาจะมีปญหาเรื่องความลําเอียงในการตีพิมพ สวนภาพขวามีแตรายงานที่
odds ratio สูงกวาประมาณ 1 แสดงวาอาจมีปญหาเรื่องความลําเอียงในการตีพิมพ

1 5 . 3 . 6 ค ว า ม ลํ า เ อี ย ง ใ น ก า ร ตี พิ ม พ ในกรณี ข องข อ มู ล ต อ เนื่ อ งก็ ทํ า scattergram

(Publication biases) ในการรวบรวมวรรณกรรม เรา
อาจจะทําการประเมินเพื่อใหมั่นใจวา ไดคนพบวรรณกรรม
ทั้งที่เกี่ยวของไดครบ ถวน(24) โดยการทํา ‘Funnel plot’
(ภาพที่ 15.4) ซึ่งเปน scattergram แสดงความสัมพันธ
ของขนาดของการศึกษากับคา risk ratio โดยมีหลักการอยู
ที่ ว า การศึ ก ษาขนาดใหญ ย อ มได ค า risk ratio ที่ ใ กล
‘ความจริง’ ในขณะที่การศึกษาขนาดเล็กหลายอันจะไดคา
risk ratio ที่มากกวาหรือนอยกวาความจริงกระจัดกระจาย
อยูทางดานลางของกราฟ ดังนั้นเมื่อมีการศึกษาหลายชิ้น
กราฟแสดงความสัมพันธของขนาดของการศึกษากับคา
risk ratioจะเปนรูป กรวยคว่ํา แตหากไมไดรูปกรวยคว่ํา ก็
แสดงวา อาจจะมีปญหาเรื่องความลําเอียงในการตีพิมพ
วามีแตเฉพาะรายงานที่ไดผลบวกเทานั้นหรือไม(25)
f 221 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
ระหวางขนาดของผลที่วัดบนแกนนอน กับสวนกลับของ
สวนเบี่ยงเบนมาตรฐานของคาเฉลี่ย (1/SE) บนแกนตั้ง
15.4 สรุป
การทบทวนวรรณกรรมอย า งเป น ระบบ และ
Meta-analysis จึงเปนการวิจัยสาขาหนึ่งที่มีวิทยาการวิจัย
ที่เปนรูปแบบเฉพาะตัว เพื่อสรางหลักฐานทางการแพทยที่
นาเชื่อถือที่สุดในประเด็นตางๆ(26) ตอยอดจากการทดลอง
ทางคลินิก เพื่อการใชประโยชนในการสรางแนวทางเวช
ปฏิบัติทางคลินิก อยางไรก็ดี นอกจากการวิเคราะหแบบ
Meta-analysis สําหรับการทดลองทางคลินิกแลว มีผู
ประยุกตวิทยาการวิจัยนี้ในการวิเคราะหรวมผลการวิจัย
แบบอื่นๆ เชน การวิเคราะหอุบัติการณ การวิเคราะหการ
วิจัยทางสังคมศาสตรไดอีกดวยเชนกัน เพื่อใหผลการวิจัย
ที่ทําซ้ํากันไดขอสรุปนาเชื่อถือยิ่งขึ้น
เอกสารอางอิง
1. Oxman AD, Cook DJ, Guyatt GH for the Evidence-based Medicine Working Group. User’s guides to the
medical literature- VI. How to use an overview. JAMA 1994;272(17):1367-71.
2. Mulrow CD, Oxman AD (eds). How to conduct a Cochrane systematic review – Cochrane Collaboration
Handbook [updated September 1997]. In: The Cochrane Library [database on disk and CDROM].
3. Guyatt GH, Sackett DL, Sinclair JC, Hayward R, Cook DJ, Cook RJ for the Evidence-based Medicine
Working Group. User’s guides to the medical literature- IX. A method for grading health care
Recommendations. JAMA 1995;274(22):1800-4.
4. L’Abbe KA, Detsky AS, O’Rourke K. Meta-analysis in clinical research. Ann lntern Med 1987;107:224-233.
5. Peng LH. Meta-analysis-a passing fad or an absolute necessity. Second Asian Clinical Trial meeting
Handbook. 1999. National University of Singapore.
6. Dickersin K. The existence of publication bias and risk factors for its occurrence. JAMA 1990;269:2749-53.
7. Gotsche PC. Reference bias in reports of drug trials. BMJ 1987;295:654-6.
8. Cochrane AL. Effectiveness and Efficiency. Random reflection on health services. London: Nuffield
Provincial Hospital trust, 1972.
9. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Collaboration Brochure. In: The Cochrane Database of
systematic review. Oxford: Update Software, 1995 Issue 1
10. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of meta-analysis of
randomized control trials and recommendations of clinical experts. JAMA 1992;268:240-8.
11. Liberati A, Apolone G, Nicolucci A, Confalonieri C, Fossati R, Grlli R, Torri V, Mosconi P, Alexanian A. The
role of attitudes, beliefs, and personal characteristics of ltalian physicians in the surgical treatment
of early breast cancer. Am J Public Health 1991;81:38-42.
12. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library, Issue 1, 2010. Oxford: Update Software. Also available
at http://mrw. interscience.wiley.com/cochrane/cochrane_clcentral_articles_fs.html
13. Nuchprayoon I, and Garner P. Interventions for preventing reactions to antivenom (Cochrane Review). In:
The Cochrane Library, Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
14. Williamson JW, Goldschmidt PG, Colton T. The quality of medical literature: analysis of validation
assessment. In: Bailar JC, Mosterler F, eds. Medical Uses of Statistics. Waltham, Massachusette:
NEJM Books 1986;970-91.
15. Chalmer TC, Celano P, Sacks HS, Smith H. Bias in treatment assignment in controlled trials. N Eng J Med
1983;309:1358-61.
16. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing the quality of
reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials. 1996;17:1-12.
17. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, The PRISMA Group (2009) Preferred Reporting Items for
Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097.
doi:10.1371/journal. pmed.1000097

f 222 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ
18. Peto R. Why do we need systematic review of randomized trials? Stat Med 1987;6:223-40.
19. Chalmer TC, Berrier J, Sacks HS et al. Meta-analysis of clinical trials as scientific discipline, ll: replicate
variability and comparison of studies that agree and disagree. Stat Med 1987;6:733-44.
20. Higgins JPT, Green S, editors. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.0.2
(updated September 2009) 2009. [online]. Available from:URL:http://www.cochrane-handbook .org
[cited 2010].
21. Perera R, Heneghan C. Interpreting meta-analysis in systematic reviews. Evid Based Med 2008;13:67-69.
22. Higgins JP, and Thompson SG. Quantifying heterogeneity in a meta-analysis. Stat Med 2002;21:1539-58.
23. Thompson SG, and Higgins JP. How should meta-regression analysis be undertaken and interpreted? Stat
Med 2002;21:1559-73.
24. Easterbrook PJ, Berlin JA, Gopalan R, Matthews DR. Publication bias in clinical research. Lancet 1991;
337:867-72.
25. Sutton AJ, Duvall SJ, Tweedie L, Abrams KR, Jones DR. Empirical assessment of effect of publication bias
on meta-analysis. BMJ 2000;320:1574-1577.
26. GRADE working group. Grading quality of evidence and strength of recommendations BMJ 2004;328:1-8.

f 223 e
ทบทวนวรรณกรรมอยางเปนระบบ