Odziv placebo kot vedno prisoten spremljevalec zdravljenja

seminarska naloga pri predmetu Psihofarmakologija predavateljice Ingrid Plankar

Ana Drevenšek
februar 2018

»Želja vzeti zdravilo je morda najpomembnejša lastnost, ki razlikuje človeka od živali.«

Sir William Osler, Znanost in nesmrtnost, 1904

V pričujočem seminarskem eseju se želim osredotočiti na pomen zdravila za pacienta, vendar

ne v smislu njegovega farmakološkega delovanja, temveč njegovega simbolnega pomena za
pacienta. S simbolnim pomenom ne mislim skupka pomenov, ki jih pacient pripisuje zdravilu
in obredu jemanja zdravila, temveč na učinke, ki jih simbol zdravila ima na pacientovo psiho.
Jung namreč ugotavlja, da je namen simbola sprožiti preobrazbo libida. Zanima me torej,
kakšne preobrazbe sproži zdravilo kot simbol in ne kot substanca.

V prepletu farmakoterapije in psihoterapije, čigar so-delovanje v resnici sploh ni tako jasno, je

potrebno raziskovati različne dejavnike, ki vplivajo na proces psiho- in farmakoterapije.
Schubert (2007) ugotavlja, da na obravnavo in tudi izid farmakoterapije in psihoterapije v
veliki meri vpliva terapevtov odnos do farmakoterapije. Dolžnost psihoterapevtov je, da svoja
prepričanja o farmakoterapiji ozavestijo, ter da svojo obravnavo teh tem v kontekstu terapije
podkrepijo z znanjem.
Z gledišča pacienta obstaja več aspektov, ki vplivajo na njegovo dojemanje farmakološkega
zdravila in posledično na aktivacijo ali odsotnost nje kompleksa odziva placebo. Za pacienta
so ključni njegov odnos do zdravila, učinek kemične substance, odnos s predpisovalcem,
odnos predpisovalca do zdravila, terapevtski odnos s psihoterapevtom in psihoterapevtov
odnos do zdravila in predpisovalca in vsi ti elementi vplivajo na rezultat zdravljenja. Težko je
razločiti, kateremu od vseh naštetih elementov, gre pripisati terapevtski učinek. Za to je
potrebno več raziskav. (Schubert 2007)
Na mnoge predpis zdravil deluje negativno, saj ga povezujejo s stigmo »psihične bolezni«.
Takšni pacienti pogosto na lastno pobudo prenehajo s farmakoterapijo. Mnogi drugi pacienti
se bojijo prenehanja jemanja zdravil zaradi strahu pred relapsom. Psihoterapevti
predpisovanje zdravil zaradi življenjskih kriz ali žalovanja (na primer ob smrti bližnjega)
doživljajo kot nepotrebno in neupravičeno. V takšnih primerih mnogi pacienti predpis
zdravila zavrnejo ali pa ga ne jemljejo, sploh, kadar med njimi in zdravniki ni prišlo do
jasnega medsebojnega razumevanja glede zdravljenja. Pogosto pacienti zdravila ne jemljejo,
ker želijo delati na svojih psiholoških težavah brez vpliva farmakoloških zdravil. Pogosto se
tudi bojijo stranskih učinkov. (Schubert 2007)
Zdravilo lahko doživljajo kot vir podpore, upanja in pomiritve ali celo pričakujejo magične
rezultate. Po drugi strani pa lahko zdravilo doživljajo kot potrditev svoje nemoči, napak in
pomanjkljivosti. Pri odnosu do zdravila je pomemben odnos zdravnika; ali je le-ta empatičen
in podporen ali nezainteresiran in izogibajoč se čustvenem stiku, pomembno vpliva na rezultat
zdravljenja. Pozitiven odnos z zdravnikom povečuje sodelovanje pacienta v terapiji. Za
mnoge paciente istočasno sodelovanje z zdravnikom in psihoterapevtom prestavlja težave, še
posebej za posameznike z osebnostnimi motnjami, pri katerih povzroča splitting. V takšnih
primerih se svetuje ločitev terapij in konsekutivno izvajanje ene terapije za drugo. (Schubert
2007)

Day in drugi so v svoji raziskavi o vplivu odnosa z zdravstvenimi delavci na odnos pacientov
do antipsihotičnih zdravil, ugotovili, da so prepričanja o zdravju in zdravilih (in jemanju le-
teh) enaka pri pacientih s shizofrenijo in pacienti z drugimi dolgoročnimi boleznimi, kot so na
primer astma in diabetes. Ugotovili so, da nejemanje zdravil pri pacientih s shizofrenijo ni
toliko povezano s pomanjkanjem uvida in zavračanjem psihiatrične diagnoze, kot je do sedaj
veljalo. Buchanan, ki ga navajajo Day in drugi, je ugotovil, da se stopnja uvida ne razlikuje
pri tistih, ki jemljejo zdravilo in tistih, ki ga zavračajo. Tisto, kar pa se razlikuje med njimi, pa
je doživljanje koristnosti terapije. Ugotovljeno je torej, da ima na ne/jemanje zdravila večji
vpliv doživljanje/izkušnja terapije v ustanovi/v odnosu z zdravnikom ter lastna zdravstvena
prepričanja in ne toliko stopnja uvida in sprejetje psihiatrične diagnoze. Prav tako na
ne/jemanje zdravil vplivajo pomanjkljivosti pri predpisovanju zdravil; mnogi zdravniki se ne
držijo priporočil glede maksimalnih doz. Pacienti zavračajo zdravila tudi zaradi
polipredpisovanja in ohranjanje pacienta na velikih dozah zdravil kljub odsotnosti kliničnega
odziva. Neprimerno predpisovanje je v veliki meri razlog za visok delež relapsa pri pacientih
s shizofrenijo. Nepravilno predpisovanje ne zadosti pacientovim potrebam in s tem vpliva na
njegov negativni odnos do zdravljenja in zdravnika.
Na povečanje stopnje sodelovanja pri zdravljenju lahko tako zdravstveni delavci vplivajo z
izboljšanjem pogojev pri sprejemu v ustanovo, z izključitvijo elementa prisile, s pozitivnim
odnosom s pacientom, z vključevanjem pacienta v odločitve glede zdravljenja in s
terapevtskim režimom, ki minimizira stranske učinke. (Day, in drugi 2005)

Navedeni podatki nakazujejo, da je zdravljenje s farmakoterapijo veliko kompleksnejše, kot

se zdi na prvi pogled in da pri ocenjevanju terapevtskih učinkov farmakoterapije še zdaleč ne
moremo obravnavati samo kemičnih učinkov substance v zdravilu. Okoli farmakoterapije za
pacienta obstaja skupek simbolnih pomenov, ki vplivajo na učinkovanje zdravila in potek
zdravljenja. V pričujočem eseju se želim osredotočiti na tisti element zdravljenja, ki v
pacientu sproži pozitivni odziv na terapijo in ni povezan s kemičnim delovanjem substance,
temveč s pacientovim doživljanjem.

Jungovski analitik Richard Kradin v svojem članku Kompleks odziva placebo (The placebo
response complex) raziskuje notranji psihični mehanizem ti. odziva placebo. Pravi, da
kompleks odziva placebo sproži v človeku »dobro počutje v ozadju« (ang. background state
of wellbeing), ki sproži gibanje k celosti, harmoničnem stanju (zdravju). (Kradin 2004)

»Placebo je duh, ki straši v naši hiši biomedicinske objektivnosti, bitje, ki se dvigne iz teme in
razkrije paradokse in špranje v definicijah resničnih in aktivnih dejavnikih v zdravljenju, ki
smo jih sami ustvarili.«
Anne Harrington, zgodovinarka medicine

Odziv placebo je po ugotovitvah Shapira in drugih nadpovprečno visok v primeru depresije in

drugih psihiatričnih bolezni. Ne le to, razlike med učinki zdravila in aktivnega placeba
(zdravila, ki ima fiziološki učinek, ki ni povezan z boleznijo) so pri depresiji zanemarljive.
Raziskava Sapirsteina in Kirscha je pokazala, da je pri zdravljenju depresije z zdravili 27%
terapevtskih učinkov lahko pripisanih zdravilu, kar 50% terapevtskih učinkov psihološkim
dejavnikom, ki spremljajo jemanje zdravila, 23% terapevtskih učinkov pa drugim
dejavnikom. Torej kar 73% terapevtskih učinkov ni povezanih s farmakološkim delovanjem
zdravila. (Kradin 2004)
Učinek placeba je torej prisoten tudi pri farmakološkem zdravilu in ne le v njegovi odsotnosti;
ne predstavlja torej zgolj učinkov, ki posnemajo učinke zdravila, temveč predstavlja neke
druge učinke. Moja hipoteza je, in podobno predpostavlja tudi Kradin, da je učinek placebo
povezan z obredom jemanja zdravila oziroma z obredom zdravljenja, v kakršnikoli obliki se
le-to izvaja. Menim, da je odziv placebo širši fenomen, ki ne zajema zgolj jemanja
zdravila/administracije terapije, temveč predstavlja celoten gestalt ugotovitve bolezni, želje po
zdravljenju, lociranja vira zdravljenja (oblika terapije in izvajalec terapije), izvajanja
zdravljenja. Celoten gestalt sproži v posameznikovi psihi določen odziv, mobilizacijo proti
zdravju, ravnovesju, celosti. Ta odziv Kradin pripisuje kompleksu odziva placebo. Katere pa
so komponente odziva placebo?
V preteklosti se sicer s samim mehanizmom odziva placebo raziskovalci niso pretirano
ukvarjali. Frank in drugi so sicer ugotovili, da dejavniki, kot so starost, spol, dovzetnost
(sugestibilnost) in osebnostne značilnosti, ne napovedujejo ravni odziva placebo, Lundh pa je
ugotovil, da so ravni tesnobe, depresije, pričakovanj in prepričanj povezane z ravnmi odziva
placebo. (Kradin 2004)
Pri odzivu placebo sta ključna elementa pričakovanja in pripisani pomeni. Rossi na primer
poroča o primeru pacientke z zelo razširjenimi metastazami malignega tumorja, ki se je
povsem odzval na novo kemoterapevtsko zdravilo v okviru raziskave o delovanju le-tega.
Kasneje so pacientko obvestili o neučinkovitosti zdravila, ki so jo ugotovili z raziskavo. Po
prejemu te informacije se je tumor ponovno pojavil. Ta pojav sicer ni redek, Moerman je v
svoji raziskavi pokazal, da je odziv na zdravljenja v zgodnjih kliničnih poskusih večji. Prav
tako je ugotovil, da je odziv placebo večji, kadar so tablete večje ali kadar gre za injicirano
zdravilo. (Kradin 2004)

Zdi se, da je možno identificirati tudi fiziološke aspekte učinka placebo. Antagonisti opiatov
po ugotovitvah Pricea in Barberja zavirajo analgetične učinke placeba. Benedetti pa je
pokazal, da analgezija placeba deluje vzdolž endogenih poti opiatov. V študiji z bolniki s
Parkinsonovo boleznijo je bilo ugotovljeno, da je placebo povečal ravni dopamina v
osrednjem živčnem sistemu, kar blaži simptome Parkinsonove bolezni. (Kradin 2004)

S psihološkega gledišča obstaja več mnenj o psihološkem delovanju odziva placebo. Mnogi
eksperimentalni psihologi so mnenja, da je odziv placebo posledica vedenjskega pogojevanja,
temelječ na podatkih, da pretekle izkušnje z analgezijo sproženo s placebom vplivajo na
prihodnje lajšanje bolečin s placebom. Prav tako je Evans pokazal, da je moč placeba odvisna
od pričakovanja njegove moči, isti placebo ima lahko učinek aspirina ali morfija, odvisno od
prepričanja pacienta, katero zdravilo jemlje. Ader s sodelavci je pokazal, da so miši, ki so ob
nepogojenem stimulusu imunosupresivnega zdravila prejele še saharin v vodi kot pogojeni
stimulus, kasneje razvile imunosupresivni odziv zgolj na saharin. (Kradin 2004)

Psihologi, ki ne pripadajo vedenjskim smerem, pripisujejo učinek placeba afektom in

prepričanjem. Fields je pripisoval učinek placeba tesnobnim poskusom izločitve disforije.
Lundh je predpostavil, da na večji učinek placeba vplivajo višje ravni tesnobnosti in depresije.
Plotkin pa je menil, da na učinek placeba vpliva upanje. Price je definiral upanje kot pozitivno
pričakovanje, povezano z močnim afektom in predpostavljal, da je placebo povezan s
čustvenimi stanji, ki sprožijo fiziološke spremembe. (Kradin 2004)

Klinična opažanja nakazujejo na dejstvo, da so učinki placeba avtomatski in ne posledica

umskega napora ali volje. Predstavljajo avtomatski odziv, kar je tudi značilnost delovanja
kompleksov, kot jih opredeljuje Jung. Kompleksi so po njegovih ugotovitvah afektivne
konstelacije spominov in fantazij in imajo avtomatski in nezavedni vpliv na delovanje
živčnega sistema, na primer na srčni utrip, dihanje in elektrodermalni odziv. Vsak kompleks
ima arhetipsko jedro, ki je gibalo njegovega pomena, nanj pa so »nalepljene« mnoge
asociacije, povezane z njim in izvirajoče deloma iz osebnih predispozicij, deloma pa iz
izkušenj, ki jih je pogojevalo okolje, v katerem je živel posameznik. Zaradi koherentnosti
kompleksov jih je Jung dojemal tudi kot »delne osebnosti«, ki imajo specifične psihološke in
fiziološke lastnosti ter visoko stopnjo avtonomnosti. Idejo kompleksa je Jung prvič formuliral
v kontekstu asociativnih eksperimentov, med katerimi je predpostavljal, da fiziološke in
psihološke reakcije ob določenih besedah sproži kompeks. V nevrološkem smislu je Jung
kompleks dojemal kot psihofiziološki odziv, ki povezuje višje kortikalne funkcije z
avtonomnimi področji možganskega debla. Predpostavljal je, da so ti odzivi lahko podedovani
ali vsaj močno pod vplivom razvojne zgodovine. (Kradin 2004)
Arhetipsko jedro kompleksa odziva placebo je po Kradinovem mnenju arhetip sebstva –
arhetip psihičnega središča, ki organizira posameznikove simbolne reprezentacije psihe in
some. Hipotetično je sebstvo povezano z »nevropodpisom« posameznika. Afekt, ki
zaznamuje kompleks odziva placebo, je »afektivno stanje blagostanja v ozadju« in izvira iz
zgodnjih diadičnih interakcij s skrbniki v času razvoja možgan. (Kradin 2004)

Učinki placeba torej izvirajo iz aktivacije afektivnega stanja »blagostanja v ozadju«, ki

pripada kompleksu odziva placebo. Kot vsak kompleks, je tudi kompleks odziva placebo
vezan na določen kontekst. Sprožen je ob pojavu disforije, ki človeka pripravi k temu, da išče
pomoč; sprožajo ga določeni aspekti odnosa med bolnikom in zdraviteljem, ki aktivirajo
procesni spomin evforične navezanosti v otroštvu. (Kradin 2004)

Kradin pravi, da ima kompleks odziva placebo dve komponenti; »javno« in »zasebno«.
»Javna« komponenta sestoji iz aktivacije »občutka blagostanja v ozadju« ob pacientovi
disforiji, »zasebna« pa lajša specifična znamenja in simptome, ki so privedli do disforije.
(Kradin 2004)

Kompleks odziva placebo je morda del salutogenetskih možganskih odzivov, ki so se po

Smithovem mnenju razvili z namenom izboljšanja zdravja. Schore je ugotovil, da se deli
možgan, ki so aktivni v salutogenetskih odzivih, prekrivajo s tistimi, ki sprožajo odzive
nagrade in pozitivnih afektivnih stanj, ki se zgodijo v okviru strategij navezanosti med mamo
in otrokom.

Ko je disfunkcija blaga ali bolezen ni zelo napredovala, kompleks odziva placebo, ki ga

sproži diadična interakcija z zdravstvenim osebjem, lahko obnovi stanje psihosomtaskega
blagostanja preko mehanizmov aktivacije prekonceptualnih implicitnih spominov takšnega
stanja. Odzivu placebo prispevajo tako nižje predverbalne poti kot višje konceptualne poti. To
razloži, zakaj k odzivu placebo prispevajo tako predverbalni znaki, kot je raven neverbalne
pozitivne pozornosti s strani zdravstvenega osebja, kot pojmi temelječi na jeziku, kot je na
primer zaznan pomen velike ali majhne tablete. Učinek placeba ni povezan z zavestnimi
fantazijami, ki sprožajo podobe, s katerimi poskušamo doseči pozitivna afektivna stanja.
Pozitivni učinki placeba temeljijo na pozitivnih afektivnih stanjih, zakodiranih v preverbalnih
diadičnih interakcijah. (Kradin 2004)

Pri učinku placeba gre torej za povezavo med psihično podobo in somatskim stanjem.
Podoba, kot so pokazali Jungovi eksperimenti z besednimi asociacijami, sproži fiziološke
spremembe. Podoba, ki sproži kompleks odziva placebo, je podoba stabilne dinamike
navezanosti, ki vlada afektivnem stanju »blagostanja v ozadju«. Ta vez med podobo in
somatskim odzivom izvira iz zgodnjih diadičnih interakcij, v katerih je samoregulacija otroka
povezana z interakcijo med mamo in njim; notranji procesi in procesi interakcije so prepleteni
in vplivajo drug na drugega. Podobo, ki sproži odziv, lahko dojemamo tudi kot simbol, ki ga
je Jung zaznaval prav kot intrapsihično reprezentacijo, ki lahko sproži psihosomatske odzive,
kot psihični transformator energije, ki pomaga obnoviti celost in zdravje. Potencial doseči
stanje blagostanja v ozadju je vezan na biološko določen primarni živčni repertoar, toda
sposobnost, da ga (to stanje blagostanja v ozadju) simbolično uporabimo za samopomiritev, je
del sekundarnega živčnega repertoarja, ki je pogojen z izkušnjami. To so izkušnje zgodnjega
odnosa s skrbniki, ki so bistvene za psihično »nošenje« (ang. containment), pomiritev in
blagostanje otroka. Pomanjkanje optimalne zgodnje navezanosti se v odraslih manifestira kot
nezmožnost samopomiritve (ang. self-soothe). Pozitivno afektivno stanje skrbnika zbudi v
skrbniku in otroku recipročni sistem nagrajevanja, ki privlači z evforičnimi stanji. Otrok se
naveže na skrbnika, ki širi priložnosti za pozitivna afektivna stanja ter minimizira negativna
afektivna stanja. Winnicott je ugotovil, kako se otrokova zmožnost samopomiritve razvije
preko »prehodnega objekta« (ang. transitional object), ki je amalgam stvarnosti in otrokove
fantazije. Je predloga formacije simbolov, je protosimbol. Placebo bi lahko bil del prehodnih
objektov. (Kradin 2004)

Psihoanalitik Sandler je motivacije raziskoval v luči teorije objektnih odnosov; v nasprotju s

klasično teorijo gonov dojema motivacije kot objekte iščoče afekte, ki primarno ne izvirajo iz
spolnih in agresivnih gonov. Predpostavlja, da pozitivni afekti prispevajo k razvoju
dobrohotnega superega, čigar primarna vloga je ohranjati stanje »blagostanja v ozadju« in
motivirati ego v stiski, da išče objekte, ki mu lahko pomagajo ponovno vzpostaviti to stanje.
Sandler pravi, da se v psihoanalitični literaturi pogosto spregleda pozitivni aspekt otrokovega
odnosa s superegom, odnosa, ki temelji na dejstvu, da je superego lahko tudi vir ljubezni in
blagostanja. V začetku je to afektivno stanje predvsem stanje telesnega blagostanja, nato pa
postane lokalizirano v selfu. Ohranjanje tega središčnega afektivnega stanja je po
Sandlerjevem mnenju verjetno najpomembnejši motiv razvoja ega. Sandler pravi, da so stanja
blagostanja v ozadju bistvena za normalni razvoj in da jih obnavljajo fantazije in spomini,
kadar so izgubljena. Izguba teh stanj po njegovem vzpodbudi homeostatsko dinamiko, ki
usmerja k povezovanju z »zdravitelji« v zunanjem svetu, ki bodo ponuditi ključno funkcijo
self-objekta. Dinamika placeba je dinamika, ki jo opisuje Sandler; zdravstveni delavci
sprožajo v pacientu »stanje blagostanja v ozadju«, ne le z učinkovitimi terapijami, temveč
predvsem z ustvarjeno priložnostjo, da pacient v trasferju ponovno izkusi interakcijo s
pomirjujočim self-objektom. (Kradin 2004)
Ob raziskovanju odziva placebo pa se je pomembno ozreti tudi na njegovo negativno
manifestacijo, ti. odziv nocebo. Nocebo predstavlja negativni odziv pacienta na terapijo.
Negativni odziv na terapijo je opazil že Freud:
»Vsaka delna rešitev, ki se mora končati in v mnogih ljudeh se konča, v izboljašnju ali
začasnem umiku simptomov, pa pri teh ljudeh povzroči, v danem trenutku, okrepitev njihove
bolezni; med zdravljenjem se jim stanje poslabša, namesto, da bi se izboljšalo. Izražajo, kar
imenujemo »negativno terapevtsko reakcijo«. Nobenega dvoma ni, da je v teh ljudeh nekaj,
kar nasprotuje njihovem okrevanju in približevanja okrevanja se bojijo, kot da bi bilo
nevarnost.« (Freud 1923, navedeno v Kradin 2004)

Freud je takšen odziv pripisoval nezavedni krivdi spričo zelo grobega superega, nasprotnega
dobrohotnem superegu, ki ga opisuje Sandler. Biti bolan in trpeti je zaželjeno. Klein je
menila, da arhaični persekutorni elementi otroškega superega izvirajo iz psihosomatske
bolečine (ang. distress). Učinki odziva nocebo torej verjetno nakazujejo na nezmožnost
pacienta, da bi bil deležen pozitivnih učinkov dobrih namenov zdravstvenega delavca, tako
kot se otrok po Klein ne more samopomiriti. Fordham ugotavlja, da še posebej pri globlje
motenih pacientih, kot so pacienti z osebnostnimi motnjami ter borderline pacienti, postane ta
odpor noceba še bolj drastičen. V nekaterih primerih je zaradi motenj v razvoju reprezentacij
selfa vsaka stvar, ki jo analitik reče, zanikana, napadena, napačno razumljena, zamešana, itd.
Herzog opisuje primer malčka, ki je ves čas želel biti (fizično) ranjen; kot dojenček je prestal
mnogo bolečih in invazivnih posegov. Te poudarjene zgodnje negativne telesne izkušnje
verjetno prispevajo tudi k psihosomatskim patologijam. Pričakovanje slabih učinkov in
neuspeh vzpostaviti koristi zaščitne interakcijske regulacije s skrbniki omejujeta možnost
delovanja kompleksa odziva placeba in vzpodbujata odziv noceba. (Kradin 2004)

Splošno znano je, da varna navezanost preprečuje pojav psihopatologije. Eagel pravi, da
izogibajoče navezani posamezniki izražajo več somatskih simptomov in bolezni. Tisti z
izogibajočo in negativno navezanostjo prav tako ne morejo biti v polnosti deležni koristi
relacijskih intervencij. Medtem ko je Freud terapevtske neuspehe z narcisističnimi pacienti
pripisoval njihovi nezmožnosti razviti transfer, lahko to dojemamo tudi kot njihovo
nezmožnost odzvati se na skrbnika/zdravstvenega delavca/terapevta z odzivom placebo. Prav
tako je odziv placebo nižji pri pacientih z izrazito psihomotorično zaostalostjo, kar je verjetno
posledica organskih možganskih motenj, ki onemogočajo živčnim potem, ki vladajo stanjem
blagostanja, da bi izrazile odziv placebo. Po drugi strani pa je nakazano, da je kombinacija
psihoterapije in psihofarmakoterapije učinkovitejša kot ena ali druga oblika terapije posebej.
Po vsej verjetnosti je enako tudi pri nepsihiatričnih boleznih. (Kradin 2004)

Notranja dinamika placeba, ki je, se zdi, povezana z aktivacijo spominov na diadične

interakcije s primarnim skrbnikom, v drugo luč postavlja ti. samopomoč. Zdravilni učinki
kompleksa odziva placebo ne morejo biti aktivirani v odsotnosti resničnega odnosa. Za
nekatere paciente je morda dovolj stik z notranjimi benignimi objekti, medtem ko drugi
potrebujejo odnos z dobrohotnim drugim. (Kradin 2004)

Škoda je, da mnogi zdravstveni delavci še vedno podcenjujejo vrednost odziva placebo in s
tem razvrednotijo vlogo diadične uglašenosti v kliničnih odnosih. Raziskava Bakerja in
drugih (1996), ki je raziskovala, kako hospitalizirani psihiatrični bolniki doživljajo nego,
prejeto s strani psihiatrov, je pokazala, da so bili pacienti najmanj zadovoljni z omejeno in
težko dostopnostjo zdravnikov. Za mnoge paciente, kot so ugotovili že McIntyre in drugi, ki
jih navajajo Baker in drugi, je najpomembnejši in najbolj koristen aspekt prejete nege ravno
pogovor in odnos z zdravstvenimi delavci na oddelku. (Baker, in drugi 1996) Day in drugi
(2005) poudarjajo negativni učinek občutka prisile na pacientov odnos do psihiatričnega
zdravljenja. Svetujejo, da se v psihiatričnih ustanovah ob sprejemu uporablja negrozeče
besedišče, da se pacienta vključuje v odločitve glede zdravljenja, da se izraža spoštovanje do
pacientovih zdravstvenih prepričanj, da se s pacientom ravna spoštljivo in skrbno ter da se
upošteva njegove želje in potrebe. Prav tako svetujejo spremljanje pacientovega odziva na
zdravljenje in prilagoditev terapije kadar je pacient v stiski zaradi negativnih učinkov ali če se
subjektivni občutek pacienta ne izboljša. (Day, in drugi 2005)

McFadden v svojem članku Zdravljenje motnje razvojnega stresa: um, telo in možgani –
združena analiza in farmakologija (Treatment of developmental stress disorder: mind, body and
brain – analysis and pharmacology coupled) osvetljuje še en aspekt pomena terapevtskega
odnosa. V analizi je »držanje/nošenje« (ang. containment) izrazito intenzivnega afekta, ki
preprečuje proces simbolizacije, ter vzpostavljanje odnosa med umom in telesom zelo
pomembno. To je pomembno pri različnih analitičnih ciljih, npr. povečanju mentalizacije in
refleksije, izvršilne funkcije, delovnega spomina, povečanje zmožnosti alfa procesiranja, itd.
Opisuje pa primere, ko, predvsem zaradi hudega stresa in travme v zgodnjih letih, pacient ni
sposoben samorefleksije in terapevtskega odnosa (odziv, ki ga Kradin opisuje kot nocebo), saj
je raven čustvene vzdraženosti ves čas zelo visoka in poslabšana zaradi stalne opreznosti (ang.
hypervigilance). McFadden pravi, da je pri zdravljenju PTSM in motenj zaradi razvojnega
stresa pomembno okrepiti delovanje prefrontalnega korteksa in ublažiti delovanje amigdale1.
Ta proces temelji na dvostopenjskem postopku; najprej so zavrta stereotipna dejanja, ki bi se
avtomatsko sprostila in pridobi se svoboda ne delovati. Tako se ustvari mentalni prostor za
mišljenje (to je povezano z dorsolateralnim PFK, manipulacijami mentalnih reprezentacij in je
povezano z delovnim spominom). Motnje delovanja delovnega spomina ki so povezane z
disfunkcijami PFK in so povezane z motnjami sposobnosti oblikovati čustvene odzive, so
povezane z razdražljivostjo, težavami pri sprejemanju odločitev, pomanjkanjem uvida, izgubo
zmožnosti inhibirati neprijetne spomine in motnjami pri razlikovanju živega spomina z
dejanskim dogodkom (ang. flashback), izgubo zmožnosti zmanjšati stresni odziv. To so
simptomi, ki se manifestirajo v klinični sliki travmatskih stresnih motenj. Zaradi kroničnega
stresa vedenje postane avtomatsko in primitivno, ravni vzdraženosti so višje. V analitičnem
smislu se to manifestira kot skrajna čustvenost z majhno zmožnostjo refleksije, artikulacije
občutkov in vedenj. (McFadden 2017)

V konkretnem primeru svoje pacientke s stalno čustveno vzdraženostjo, ki je posledično

povzročala stalno fiziološko vzdraženost, sta se vzajemno odločila za poskus z zdravilom
prozasinom2, ki je selektivni zaviralec alfa-1 adrenergičnih možganskih receptorjev. Zdravilo

1
Zaradi svoje povezave s hipotalamusom in drugimi področji možganskega debla, amigdala lahko aktivira os
hipotalamus-hipofiza-nadledvična žleza, kar stimulira simpatični živčni sistem (odziv »boj ali beg«). Ta odziv je
lahko modificiran tudi z odzivom »zamrznitve«, šoka, krepitvijo habitualnih odzivov in utrditvijo čustveno
nabitih spominov.
2
McFadden poudarja, da antidepresivi, atipični antipsihotiki in stabilizatorji razpoloženja, ki jih najpogosteje
uporabljajo psihiatri, sicer deloma pomagajo pri depresiji in razpoloženjski labilnosti, ki sta prisotni v PTSM,
nobeden od navedenih zdravil ne pripomore k uravnovešanju delovanja amigdale in PFK, kar pa je pri
posameznikih s PTSM ključnega pomena.
prazosin je aktivno prav na področju krepitve delovanja PFK in umirjanja delovanja amigdale.
Po administraciji nizkih doz zdravila se je v analizi zgodil velik premik in dramatične
spremembe v pacientkini zmožnosti misliti, sanjati in simbolizirati, prav tako pa sta se
spremenila transfer in kontratransfer. Že nekaj dni po administraciji prozasina so se umirila
nočna potenja in nočne more, ki jih je doživljala redno vsako noč. Zmogla je razrahljati svoj
perfekcionizem in omejiti obseg dela, zaradi česar se je bolj povezala s svojim telesom. Prav
tako so se umirile njene gastrointestinalne in dermatološke težave, ki so bile psihosomatske
narave. Na odnosni ravni so se občutile znatne spremembe – zmožna je bila sprejeti in
preudarjati analitikove interpretacije, ki jih je prej a priori zavračala ter čutiti dialoški odnos z
analitikom. Pred administracijo zdravila se je na njegova soočanja, vprašanja in preverjanja
odzvala s popolnim nerazumevanjem in nekakšno disociacijo (»Slišim vaše besede, a jih
sploh ne razumem, kot bi govoril grško.«), kasneje pa je razvila višjo toleranco do
obravnavanih tem in tudi zavedanje svojih občutkov zmedenosti, zmogla pa je tudi priznati
pomembnost določenih tem kljub še nerazumevanju. Po administraciji prazosina je bilo pri
omenjeni pacientki zaznati povečano delovanje PFK in umiritev hiperaktivnosti amigdale.
Povečala se je njena zmožnost samorefleksije. (McFadden 2017)

McFadden pa pri predstavitvi uspešne združitve analize in farmakoterapije ne pozabi na

aspekt konteksta, pri katerem pride do izraza tudi tema pričujočega eseja, kompleks odziva
placebo. Poudari, da zdravilo ne bi imelo tako pomembnega vpliva na napredek pacientke, če
ne bi bilo umeščeno v kontekst večletne analize in kljub vsemu veliko dela, ki je bilo
opravljeno v analitičnem odnosu. Zmanjšanje ali odstranitev defenzivnih struktur, ki ju
povzroči prozasin, sta lahko brez stalne podpore in držanja/nošenja, nevarni. (McFadden
2017)

Zaključila bi s pomembnim Kradinovim pomislekom, da je pomembno, da ne pripisujemo

zmotno terapevtksih učinkov intervencijam,ki so v resnici placebo. To se namreč zelo pogosto
dogaja na področju alternativne/komplementarne medicine. Ker lahko zdravi tudi
šarlatanstvo, je nevarno pripisati terapevtskost takšnem placebu namesto učinku placeba.
(Kradin 2004)

Bibliografija
Baker, Dave A., Sukhwinder S. Shergill, Irene Higginson , in Martin W. Orrell. „British Journal of
Psychiatry.“ Patients' Views Towards Care Received from Psychiatrists, 1996, 168 izd.: 641-
646.
Day, Jennifer C., in drugi. „Archives of General Psychiatry .“ Attitudes Toward Antipsychotic
Medication: The Impact of Clinical Variables and Relationships With Health Professionals,
Julij 2005, 62 izd.: 717-724.
Kradin, Richard. „Journal of Analytical Psychology.“ The placebo response complex, 2004, 49 izd.:
617–634.
McFadden, Joseph. „Journal of Analytical Psychology,.“ Treatment of developmental stress disorder:
mind, body and brain – analysis and pharmacology coupled, 2017, 62 izd.: 744–755.
Schubert, Johan. „European Journal of Psychotherapy & Counselling.“ Psychotherapy and
antidepressant medication: Scope, procedure and interaction: A survey of psychotherapists’
experience, Junij 2007, 9 izd.: 191–207.