SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AIR NEGARA SPAN 1

PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS DAN PINDAAN MAKLUMAT

APPLICATION FOR CLASS LICENSE REGISTRATION NOTICE

- SILA TANDAKAN (/) PADA RUANG BERKENAAN/ PLEASE TICK (/) WHICHEVER RELEVANT
-* POTONG MANA YANG TIDAK BERKENAAN/ DELETE WHICHEVER IS INAPPLICABLE
(A) JENIS PERMOHONAN / TYPE OF APPLICATION
PENDAFTARAN BARU PEMBAHARUAN PINDAAN MAKLUMAT PENDAFTARAN
NEW REGISTRATION RENEWAL REGISTRATION AMENDMENT OF REGISTRATION PARTICULARS

NO. PENDAFTARAN (PEMBAHARUAN SAHAJA) /REGISTRATION NO. (RENEWAL ONLY)

(B) JENIS LESEN/ TYPE OF LICENSE
KEMUDAHAN/ FACILITY (FL) PERKHIDMATAN/ SERVICE (SL)
(C) MAKLUMAT SISTEM/ INFORMATION ON THE SYSTEM
LENGKAPKAN BORANG SPAN 1A UNTUK LEBIH DARI 1 SISTEM/ FILL UP SPAN1A FORM FOR MORE THAN 1 SYSTEM
BEKALAN AIR/ WATER SUPPLY PEMBETUNGAN/ SEWERAGE
- JENIS SISTEM/ TYPE OF SYSTEM - JENIS SISTEM*/ TYPE OF SYSTEM
-MEKANIKAL/ TANGKI IMHOFF/
LAGUN PENGUDARAAN/KOLAM OKSIDASI/
-LAIN-LAIN :
-TAHUN DILULUSKAN: -Sebelum 1 Februari 2007 -TAHUN DILULUSKAN: -Sebelum Januari 1999
YEAR APPROVED -Selepas 1 Februari 2007 YEAR APPROVED -Januari 1999 sehingga Disember 2009
-Selepas Disember 2009
-TAHUN BEROPERASI -TAHUN BEROPERASI
YEAR COMMENCED OPERATIONS YEAR COMMENCED OPERATIONS

-KAPASITI/ CAPACITY -KAPASITI/ CAPACITY

- UNIT UKURAN/MEASUREMENT UNIT (PE/ LAIN-LAIN)
- UNIT UKURAN/MEASUREMENT UNIT (MLD/ GALLON/ LAIN-LAIN)
-JUMLAH PEMATUHAN KEPADA PIAWAIAN STANDARD A
APPROVAL PLANT COMPLY WITH STANDARD B
-NO KOORDINAT GPS/
GPS COORDINATE NO

-ALAMAT LOJI/ PLANT ADDRESS

POSKOD/ POSTCODE NEGERI/ STATE

(D) MAKLUMAT PEMOHON/ PARTICULARS OF APPLICANT
NAMA PEMOHON (SYARIKAT)

ALAMAT SURAT-
MENYURAT/ CORRESPONDENCE
ADDRESS

POSKOD/ POSTCODE NEGERI/ STATE

NO. TELEFON/TELEPHONE NO (BIMBIT) /(MOBILE)

SALURAN KOMUNIKASI SURAT E-MEL KAUNTER FAKS (FAKS)/(FAX)
PREFERRED COMMUNICATION CHANNEL LETTER EMAIL COUNTER FAX

E-MEL/ E-MAIL
(E) PENGESAHAN PEMOHON/ APPLICANT'S CONFIRMATION
1 SAYA MENGAKU DAN MENGESAHKAN SEMUA MAKLUMAT DAN DOKUMEN
YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR # TANDATANGAN PEMOHON DAN COP RASMI SYARIKAT
APPLICANT'S SIGNATURE AND OFFICIAL COMPANY STAMP
2 SAYA MENGAKU DAN MENGESAHKAN BAHAWA SYARIKAT KAMI TIDAK
MELAKUKAN SEBARANG PELANGGARAN DAN ADALAH BEBAS DARIPADA
SEBARANG SIASATAN ATAU TINDAKAN PENGUATKUASAAN DI BAWAH
AKTA 655 DAN PERUNDANGAN SUBSIDIARINYA DAN BEBAS DARIPADA
SIASATAN PIHAK POLIS BERHUBUNG PERKARA BERKAITAN DENGAN APA-
APA LESEN/PERMIT YANG DIKELUARKAN DI BAWAH AKTA 655
#
Adalah diingatkan bahawa pemohon adalah tertakluk kepada S.130 Akta 655 di
TARIKH PERMOHONAN
mana tindakan boleh diambil sekiranya maklumat diberi adalah palsu atau
DATE OF APPLICATION
mengelirukan
JP Bil 5/2016 (27.06.2016)
 SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AIR NEGARA
PANDUAN MENGISI BORANG SPAN 1 BAGI PERMOHONAN PENDAFTARAN
NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS DAN PINDAAN MAKLUMAT

I Pemohon dinasihatkan membaca dengan teliti arahan-arahan di dalam Garis Panduan Permohonan Notis Pendaftaran Lesen Kelas sebelum mengisi
borang

II Borang ini hendaklah dilengkapkan dengan menggunakan PEN DAKWAT HITAM dan ditulis menggunakan HURUF BESAR.

III Berikut adalah panduan borang bagi bahagian-bahagian utama di dalam borang permohonan (SPAN 1) iaitu:

(A) JENIS PERMOHONAN

Tandakan (/) jenis permohonan yang berkenaan. Permohonan pembaharuan hendaklah dibuat sekurang-kurangnya dua (2) bulan sebelum tarikh luput
pendaftaran lesen kelas. Seksyen 20(1)(4) Akta 655 memperuntukkan bahawa seseorang yang melanggar seksyen 20(1) iaitu tidak memiliki lesen kelas,
melakukan satu kesalahan dan boleh apabila disabitkan, didenda tidak melebihi RM200,000 atau dipenjarakan selama tidak melebihi 2 tahun atau kedua-
duanya

(B) JENIS LESEN

- Jenis Lesen Kemudahan (FL) - sekiranya pemohon merupakan pemilik sistem bekalan air atau sistem pembetungan persendirian
- Jenis Lesen Perkhidmatan (SL)- sekiranya pemohon merupakan pengendali sistem bekalan air atau sistem pembetungan persendirian
- Pemohon boleh menandakan (/) pada kedua-dua jenis lesen sekiranya pemohon merupakan pemilik dan pengendali sistem
- Pemilik sistem adalah merujuk kepada pemilik/pemajak tanah berdasarkan rekod ketuanpunyaan tanah atau lain-lain dokumen

(C) MAKLUMAT SISTEM

Lengkapkan dengan maklumat merujuk dokumen kelulusan pembinaan sistem bekalan air atau sistem pembetungan seperti surat perakuan pematuhan
(LOC), certificate of completion & compliance (CCC)/ certificate of fitness (CF), surat kelulusan atau lain-lain dokumen

(D) MAKLUMAT PEMOHON

Lengkapkan dengan maklumat sebagaimana di dalam dokumen pengenalan pemohon seperti kad pengenalan atau dokumen pendaftaran dengan
Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) atau dokumen perakuan pendaftaran yang relevan

(E) PENGESAHAN PEMOHON

Pemohon dikehendaki menurunkan tandatangan berserta cop rasmi syarikat bersama tarikh permohonan

IV Permohonan hendaklah disertakan dengan dokumen sokongan yang lengkap (sila rujuk senarai semak)

Dokumen-dokumen sokongan yang diperlukan mengikut jenis permohonan adalah seperti berikut:
Baru Pembaharuan
Bil Dokumen BA P BA P
FL SL FL SL FL SL FL SL
1 Borang SPAN 1 - Butiran Permohonan (1 salinan)     * * * *

Borang SPAN 2 - Laporan kualiti air/efluen (1 salinan):-

Laporan kualiti air terawat mematuhi standard kualiti minimum KKM   × ×   × ×
Laporan kualiti efluen mematuhi undang-undang alam sekitar ^ × ×   × ×  
2 Borang D - 2 salinan        
3 Dokumen pengenalan pemohon (syarikat/milik tunggal/perkongsian/individu/lain-lain    * * * *

4 Surat lantikan/ salinan perjanjian lantikan kontraktor untuk mengendalikan sistem       

5 Dokumen pemilikan - geran tanah/cukai tanah atau dokumen rekod ketuanpunyaan  ×  ×*
× *
×
6(i) Sistem Dibina Selepas Akta 655 Berkuatkuasa
a) Sistem Bekalan Air Persendirian - Surat kelulusan daripada Suruhanjaya   × × * * * *

b) Sistem Pembetungan Persendirian - Surat Pengesahan Siap Kerja × ×   * * * *

6(ii) Sistem Dibina Sebelum Akta 655 Berkuatkuasa

Perakuan Siap & Pematuhan (CCC)/Sijil Layak Menduduki (CF)/Surat Pengesahan Siap Kerja (COC)    * * * *

7 Akuan Berkanun - Borang SPAN 3 jika tiada dokumen seperti no 6 (i) & 6 (ii)     * * * *

8 Surat permohonan/ kelulusan ambilan air mentah daripada kerajaan negeri/ daerah   × ×   × ×
9 Salinan notis pendaftaran yang terdahulu × × × ×    
Nota:
BA - Sistem Bekalan Air, P - Sistem Pembetungan, FL - Lesen Kemudahan, SL - Lesen Perkhidmatan
*
Dokumen sokongan diperlukan sekiranya terdapat sebarang perubahan atau tidak pernah dikemukakan kepada SPAN
^
Stesen pam dikecualikan

V Untuk permohonan pindaan maklumat, pemohon dikehendaki mengisi Borang SPAN 1 dan mengemukakan dokumen sokongan termasuk
surat sumpah (jika perlu) bagi permohonan pindaan maklumat yang hendak dibuat untuk dipertimbangkan oleh pihak SPAN

VI Adalah diingatkan bahawa pemohon adalah tertakluk kepada S.130 Akta 655 di mana tindakan boleh diambil sekiranya maklumat diberi adalah palsu atau
mengelirukan
 SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AIR NEGARA SPAN 1A
MAKLUMAT SISTEM BEKALAN AIR/PEMBETUNGAN
INFORMATION OF THE WATER SUPPLY/SEWERAGE SYSTEM

SISTEM -TAHUN -TAHUN

-ALAMAT LOJI/ PLANT ADDRESS PEMBETUNGAN - JENIS SISTEM/ TYPE OF DILULUSKAN/YEAR BEROPERASI/YEAR
1 (STANDARD A/B) SYSTEM -KAPASITI/ CAPACITY APPROVED COMMENCED OPERATIONS

2
3

10

11

12
 SPAN 2
LAPORAN KUALITI AIR TERAWAT DAN / ATAU LAPORAN KUALITI EFLUEN
PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS
Permohonan hendaklah mengepilkan bersama laporan kualiti air dan kualiti efluen yang dikeluarkan makmal yang
diiktiraf dan laporan hendaklah merujuk kepada laporan terkini /tidak melebihi 6 bulan dari tarikh kelulusan lesen
kelas. Borang SPAN 2 dan laporan hendaklah dikemukakan setiap 6 bulan setelah pendaftaran notis lesen kelas
diluluskan sepertimana dinyatakan dalam syarat lesen kelas.

Laporan kualiti efluen adalah tidak terpakai bagi sistem pembetungan persendirian yang baru siap dibina
berdasarkan kelulusan Perancangan, Reka Bentuk dan Pembinaan (Planning Design Construction - PDC 8) yang
dikeluarkan oleh Agensi Perakuan SPAN

A) SISTEM BEKALAN AIR PERSENDIRIAN - LAPORAN KUALITI AIR TERAWAT

No. Test Parameter Keputusan pematuhan
1.      Baki Klorin
 
2.      pH
 
3.      Aluminium
 
4.      Kekeruhan
 
5.      E.Coli
 
B) SISTEM PEMBETUNGAN PERSENDIRIAN - LAPORAN KUALITI EFLUEN
KELULUSAN SISTEM/LOJI MEMATUHI STANDARD A B
(SILA TANDAKAN / PADA RUANG BERKENAAN)

TAHUN LOJI DILULUSKAN/ DIBINA

No. Parameter Keputusan pematuhan

1.      BOD
 
2.      COD
 
3.      Pepejal Terampai
 
4.      Minyak Dan Gris
 
5.      Nitrogen Ammonia (Badan Air Yang Terkepung)
 
6.      Nitrogen Ammonia (Sungai)
 
7.      Nitrogen Nitrat (Badan Air Yang Terkepung)
 
8.      Fosforus (Badan Air Yang Terkepung)
 
C) PENGESAHAN PEMOHON
Saya/Kami* dengan ini mengakui dan mengesahkan bahawa laporan kualiti air terawat/ laporan kualiti
efluen yang dikepilkan bersama-sama borang yang diberikan oleh saya/kami* ini adalah benar, tepat dan
lengkap (Perakuan oleh pengarah atau pengurusan kanan pemohon)
Nama :
Jawatan :
Cop Syarikat :

Tarikh :

D) UNTUK KEGUNAAN SPAN SAHAJA

Ulasan Bahagian Teknikal

Tandatangan & cop pegawai :

Tarikh:
 SPAN 3
AKUAN BERKANUN
STATUTORY DECLARATION

PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS

APPLICATION FOR CLASS LICENSE REGISTRATION NOTICE

Saya/Kami*
I/We (nama dalam huruf besar/ name in capital letters )
K.P. no/ no. paspot secara persendirian / selaku wakil* bagi :
Indentity card no/ passport no. personally/ on behalf of:

(syarikat, pertubuhan, institusi atau perniagaan/company, agency, institution or business)

beralamat di
having an address at

(syarikat, pertubuhan, institusi atau perniagaan/ name of the company, agency, institution or business )
dengan sesungguh dan sebenarnya mengakui bahawa:
do solemnly and sincerely declare that-

sistem bekalan air persendirian / sistem pembetungan persendirian* saya/kami* adalah

mematuhi spesifikasi dan kehendak yang dinyatakan dalam Akta atau perundangan
subsidiarinya atau diluluskan oleh pihak berkuasa, Suruhanjaya atau orang berkelayakan
the private water treatment system/ private sewerage system* complies with the specifications and requirements stipulated in the
Act or its subsidiary legislation or is approved by relevant authorities, Commission or qualified person

Saya/Kami* membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa butir-butir yang diberikan di atas
adalah benar, serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960
I/We* make this solemn declaration conscientiously believing the same to be true and by virtue of the provisions of the Statutory
Declarations Act 1960

Diperbuat dan dengan sebenar-benarnya diakui

oleh yang tersebut namanya di atas
Subscribed and solemnly declared by the abovenamed

di/ at Di hadapan saya

pada/this haribulan/day of , 20 Before me

* Potong mana yang tidak berkenaan

* Delete whichever is inapplicable

(Tandatangan Hakim Mahkamah

Sesyen, Majistret atau Pesuruhjaya
Sumpah)
(Signature of Sessions Court Judge,
Magistrate or Commssioner of Oaths)
 SENARAI SEMAK PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS

NAMA SYARIKAT:
JENIS LESEN:
PERMOHONAN: BARU / PEMBAHARUAN

SENARAI SEMAK PERMOHONAN NOTIS PENDAFTARAN LESEN KELAS

NO SENARAI DOKUMEN (P/ O)

1 Borang SPAN 1 – Butiran Permohonan (1 salinan)
Borang SPAN 2 - Laporan kualiti air/efluen (1 salinan)
2 Borang D- Notis pendaftaran lesen kelas (lengkap ditandatangani pengurus kanan
serta cop rasmi – (2 salinan)
3 Dokumen pengenalan pemohon (sila rujuk keperluan mengikut kategori pemohon)

a) Syarikat - Borang 9 perakuan perbadanan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM) dan

Borang 13 SSM (jika ada pertukaran)
b) Milik Tunggal/ Perkongsian – Borang D pendaftaran perniagaan SSM
c) Individu – kad pengenalan atau passport
d)  Lain-lain (sila nyatakan jenis organisasi) – mengikut dokumen pendaftaran yang
relevan
4 Surat lantikan atau salinan perjanjian lantikan kontraktor untuk mengendalikan
sistem persendirian (terpakai sekiranya pemohon tidak mengendalikan sistem
sendiri)
5 Dokumen pemilikan untuk permohonan lesen kemudahan
(Geran tanah/cukai tanah atau dokumen rekod ketuanpunyaan)
6(i) Sistem Dibina Selepas Akta 655 Berkuatkuasa
a) Sistem Bekalan Air Persendirian
Surat kelulusan daripada Suruhanjaya
b) Sistem Pembetungan Persendirian
Surat Pengesahan Siap Kerja (LOC) yang dikeluarkan oleh JPP/Agensi Perakuan

6(ii) Sistem Dibina Sebelum Akta 655 Berkuatkuasa

Perakuan Siap dan Pematuhan (CCC)/ Sijil Layak Menduduki (CF)/ Surat Pengesahan
Siap Kerja (LOC) yang dikeluarkan JPP
7 Sekiranya tidak dapat mengemukakan dokumen seperti no 6, sila kemukakan Akuan
berkanun bahawa sistem telah mematuhi spesifikasi dan kehendak di bawah Akta
dan perundangan subsidiari sepertimana format di dalam Borang SPAN 3

8 Permohonan Sistem Bekalan Air

a)    Surat permohonan/surat kelulusan ambilan air mentah daripada kerajaan negeri/
daerah
b)    Laporan kualiti air terawat mematuhi standard kualiti minimum KKM
9 Permohonan Sistem Pembetungan
Laporan kualiti efluen mematuhi undang-undang alam sekitar
(Tidak perlu dikemukakan dalam permohonan awal bagi sistem pembetungan
persendirian yang baru siap dibina. Kelulusan diberikan berdasarkan kelulusan
Perancangan, Reka Bentuk dan Pembinaan (Planning Design Construction - PDC 8)
yang dikeluarkan oleh Agensi Perakuan SPAN. Laporan kualiti efluen hendaklah
dikemukakan 6 bulan dari tarikh kelulusan)

Nota: SPAN berhak meminta dokumen sokongan tambahan lain yang tidak tersenarai di atas bagi
mempertimbangkan permohonan pendaftaran
Sila rujuk panduan senarai dokumen mengikut jenis lesen sepertimana dinyatakan di dalam item IV di
dalam PANDUAN MENGISI BORANG SPAN 1 BAGI PERMOHONAN PENDAFTARAN
 

JADUAL KELIMA 

(subperaturan 23(1)/subregulation 23(1)) 

BORANG D/FORM D 

AKTA INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR 2006

WATER SERVICES INDUSTRY ACT 2006
 

PERATURAN‐PERATURAN INDUSTRI PERKHIDMATAN AIR 

(PELESENAN) 2007 

WATER SERVICES INDUSTRY (LICENSING) REGULATIONS 2007

 

NOTIS PENDAFTARAN BAGI LESEN KELAS 
REGISTRATION NOTICE FOR CLASS LICENCE
 

ASAL         
ORIGINAL   
 
No. Siri:     
Serial No.: 
 
1.  Lesen Kelas No.    
  Class Licence No.   
 
(a)  lesen kemudahan  
  facilities licence 
 

(i) sistem bekalan air persendirian       
Private water supply system   
(ii) sistem pembetungan persendirian   
private sewerage system 

 
(b)  lesen perkhidmatan  

  service licence  

(i) pengagihan air dan rawatan air     
water distribution and water treatment   
  
(ii) perkhidmatan pembetungan   
sewerage services 
 

Tanda ( / ) jika terpakai 
Tick ( / ) where applicable 
 
2.  (a)   Nama Pemohon  :     
             Name of applicant       
 
     (b)   Status di sisi undang‐undang: 
Legal status of applicant:

[ ] Syarikat
Company

[ ] Individu
Individual

[ ] Badan Berkanun
Statutory bodies

* Sila nyatakan dan sediakan maklumat dalam lampiran.

* Please specify and provide particulars in the appendix.

(c) Alamat:
Address

No. Telefon:
Telephone No.:

No. Faks:
Fax No.:

Alamat E-mel:
E-mail address:

 
3.  Prihalan terperinci kemudahan/perkhidmatan yang hendak dimiliki/disediakan atau 
dikendalikan oleh pemohon dan lokasi kemudahan itu. 
  Detailed description of the facilities/services to be owned/provided or operated by the applicant 
and location of the facilities. 
 

4.  Lokasi kemudahan/perkhidmatan yang hendak dimiliki/disediakan atau dikendalikan oleh 
pemohon. 
  Location of the facilities/services to be owned/provided or operated by the applicant. 
 

5.  Bukti bahawa: 
  Evidence that: 
 

(a) kemudahan  yang  hendak  dikendalikan  mematuhi  spesifikasi‐spesifikasi  dan  kehendak‐

kehendak  yang  dinyatakan  di  bawah  Akta  atau  perundangan  subsidiari  Akta  atau  yang 
diluluskan oleh Suruhanjaya; 
the facilities to be operated complies with the specifications and requirements stipulated in 
the Act or its subsidiary legislation or is approved by the Commission; 

(b) pemohon memiliki kelayakan yang perlu seperti yang ditentukan oleh Suruhanjaya untuk 
mengendalikan kemudahan atau untuk menyediakan perkhidmatan; dan 
the applicant possesses the necessary qualification as specified by the Commission to 
operate the facilities or to provide the services; and 

(c) Pemohon  telah  mendapat  atau  memohon  bagi  kelulusan  yang  diperlukan  daripada 
Kerajaan Negeri untuk mengambil air dari alur air, 
the applicant has obtained or applied for the requisite approvals from the State Government 
to abstract water from the watercourse, 

adalah perlu di lampirkan. 
is to be appended. 
  

 
6. Saya/Kami, ................................................................................. pemohon,
mengaku dan mengesahkan mengikut Akta Akuan Berkanun 1960
bahawa semua maklumat yang diberikan dalam permohonan ini dan dalam
lampiran yang dikepilkan adalah benar dan tepat.

*I/We,........................................................................................................the applicant,
declare and confirm in accordance with the Statutory Declarations Act 1960 that all the
information given in this application in the attached appendixes are true and accurate.

Tarikh:
Date:

Ditandatangani oleh:....................................................)
Signed by

Untuk dan bagi pihak..................................................)

For and on behalf of

Tarikh: Diendors dengan meterai oleh:

Date:

.........................................................
Suruhanjaya Perkhidmatan Air Negara

Catatan: 

Sekiranya ruang yang disediakan tidak mencukupi untuk menyediakan maklumat-

maklumat, sila kepilkan lampiran. Sebarang lampiran perlu diparap oleh
penandatangan permohonan ini.

Note: 

If the space provided is insufficient to provide the particulars, please attach appendixes. Any
appendix should be initialed by the signatory to this application.