DOKTER DIAGNOSA MEDIS : ALERGI

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR KONSULTAN : 5. HARI/TANGGAL : IDENTITAS PASIEN

RSU.RSUD
Semara
Dr. SOETOMO Ratih
PENANGGGUNG JAWAB
RUM 1. 6. TANGGAL MRS : NAMA / UMUR :
Jln. Mayjen Prof. Dr. Moestopo No. 6-8 Surabaya
2. 7. HARI RAWAT KE : TIPE OPERASI : No RM :
LEMBAR PERAWATAN INTENSIF RM 29 K DOKTER PRIMER 3. 8. BB/TB : JENIS KELAMIN :
(HIGH CARE UNIT) 4. 9. GOL. DARAH/RH : POST OP HARI KE : No BED :


TANGAN / G/F
SUHU ALAT INVASIF HARI/TANGGAL POSISI UKURAN (G/F) ALAT INVASIF HARI TANGGAL POSISI UKURAN HASIL KULTUR PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
KAKI PERLU/TDK


: CVP ARTERI LINE
NADI
VENA LINE
(HR) CENTRAL VENA CATH.


FREK. : IAP NGT / OGT PULMONARY ATRIAL CATH. APACHE SCORE
NAFAS
(RR) URINE CATHETER BALON (ml) :
Ѵ TEK. ETT/ TRACHEOSTOMI CUFF (ml) : REVISED TRAUMA SCORE
DARAH
Λ (BP) ICP/EXT/EPI DRAINASE

CVP IAP/RR BP/HR SUHU 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 01 02 03 04 05 06

22 55 240 43
20 50 220 42
18 45 200 41
16 40 180 40
14 35 160 39
12 30 140 38
10 25 120 37
8 20 100 36
6 15 80 35
4 10 60 34
2 5 40 33
0 0 20 32

GCS (EVM)

Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki
REAKSI PUPIL+ UKURAN PUPIL

ECG MONITORING (RYHTM)

OBAT ENTERAL : HARI KE :

OBAT PARENTERAL : HARI KE :

INTAKE

CAIRAN / TRANSFUSI :

NUTRISI ORAL / GULA DARAH

TOTAL INTAKE

URINE
OUTPUT

NGT/RETENTION/MUNTAH

DRAIN/PERDARAHAN

DEFEKASI/KOLOSTOMI

TOTAL OUTPUT

KESEIMBANGAN CAIRAN

NEBULISASI
KEPERAWATAN
INTERVENSI

SUCTION

MOBILISASI

MEMANDIKAN/PERINEAL HYGIENE

ORAL HYGIENE

MODE
DATA VENTILATOR & RESPIRASI

MV/ EMV

TV/ ETV

TOTAL RATE

INSPIRASI PRESS

PEEP/ EXP PRESS

PEAK AIRWAY PRESSURE

FIO2/ O2

ETCO2

SPO2
CUFF PRESS/ POSITION ETT

PH
ANALISA GAS DARAH

PO2

PCO2

HCO3

SaO2

BE

Laktat

SEDATION-AGITATION SCALE

INTENSITAS NYERI

SBT
 TTD DAN TTD DAN
NO JAM PROFESI CATATAN INTEGRASI NAMA TERANG
NO JAM PROFESI CATATAN INTEGRASI NAMA TERANG