INTRODUCTION

Hyperfunctional phonation is characterized by excessive phonatory effort.1,2 The muscle

effort involved can be apparent throughout the vocal tract so that the articulatory muscles,
the extrinsic and intrinsic laryngeal muscles, and the size and shape of the resonators are
affected. This inappropriate vocal behavior places undue physical stresses on the anatomy
and physiology of the vocal tract, causing undesirable changes in its function and, in some
cases, trauma to the vocal folds. The voice disorders arising from excessive phonatory effort
are currently frequently referred to as muscle tension dysphonias (MTDs). The resulting
dysphonia can range from intermittent and mild to chronic and severe. MTD can be divided
into two groups: (1) MTD without changes to the vocal fold mucosa and (2) MTD resulting in
and presenting with vocal fold lesions.3 It is also recognized that MTD can be both a primary
and secondary feature of voice disorders.3 Excessive phonatory effort, therefore, can be the
initial cause of MTD with and without vocal fold lesions. The etiology of primary MTD can be
multifactorial, with some factors predominating. Contributory factors can include a vocally
high-risk occupation or social life, psychosocial and sociolinguistic issues, vulnerability after
a respiratory tract infection, inadequate vocal skills, and anatomical and physiological issues.
MTD is also evident as a secondary, and compounding, feature of a range of voice disorders
of both behavioral and organic etiology. Secondary MTD is usually the result of the
speaker’s attempts to compensate for vocal deficiencies affecting voice quality, volume, and
paralinguistic vocal features, all of which compromise communicative efficiency. In many
instances, the speaker attempts to increase vocal loudness using excessive effort.

Laryngeal manual therapy

Aronson4 described manual treatment for the reduction of musculoskeletal tension
associated with vocal hyperfunction in 1990. Subsequently, a number of practitioners from
various disciplines, including speech pathology,5–10 osteopathy,11 and physical therapy,
have developed manual therapy techniques designed to be used in the treatment of voice
disorders. As a result, manual therapy is being used increasingly in the treatment of MTD
and the emerging literature is beginning to provide an evidence base for the effectiveness of
these approaches. Inevitably, the methods of manual therapy used by practitioners from
different disciplines vary according to the professional backgrounds from which the
techniques emanate. Observation suggests that the manual therapy for the treatment of
voice disorders which is undertaken by osteopaths and physical therapists is more vigorous
than the method described in this paper. The primary aim of manual therapies in the
perilaryngeal and laryngeal area is to relax the excessively tense musculature which inhibits
normal phonatory function. Aronson4maintained that in cases of vocal hyperfunction
resulting from musculoskeletal tension, the larynx and hyoid bone are elevated. This feature
appears to predominate in individuals presenting with MTD but clinical observation suggests
that this is not always the case. As Roy and Ferguson12 have indicated, it can be presumed
that the extrinsic laryngeal muscles that raise the larynx also affect the way in which the
vocal folds vibrate.13,14 These authors also make reference to the fact that vertical
laryngeal position can be presumed to influence phonatory function by altering control over
the length, tension, and stiffness of the vocal folds, thus contributing to the disturbance of
voice quality.15,16 Consequently, it can be deduced that strategies directed at relaxing the
excessively tense perilaryngeal musculature might improve glottal source function.
Laryngeal manual therapy (LMT), of which there is a detailed description in Appendix B, is
directed chiefly at the sternocleidomastoid muscles (SCMs) at the start of the intervention
and, subsequently, at the supralaryngeal area. The rationale for targeting these areas, and
in this order, is based on the clinical observation that in many patients presenting with MTD
the SCMs are excessively tense. Although these accessory muscles are not directly related
to laryngeal function, patients frequently complain of stiffness and tenderness of these
muscles which has developed in association with their voice disorders. Clinical experience
suggests that massage of these muscles lateral to the larynx reduces this tension, thereby
reducing the patient’s discomfort, and consequently their distress and anxiety, at an early
stage of the intervention. Intervention involving the supralaryngeal and laryngeal areas
appears to be facilitated as a result. Subsequent kneading, and consequent softening, of the
supralaryngeal area allows the high-held larynx to lower. It can also be observed that the
normal range of laryngeal vertical excursions, which have been inhibited while the larynx has
been held in a raised position, return during connected speech and singing. Within the field
of voice pathology, manual circumlaryngeal therapy (MCT)5–7,12 has been shown to result
in consistent improvement in patients with ‘‘functional dysphonia’’ across perceptual and
acoustic indices of vocal function, immediately after treatment and during the follow-up
period. Based on the technique of laryngeal musculoskeletal reduction originally described
by Aronson,4 MCT differs from the method of LMT described in this paper (Appendix B) in
certain fundamental aspects, although there are also similarities in approach. The variations
and similarities in the two techniques are summarized in Table 1. The main differences
consist of whether or not (1) patients self-rate their vocal tract discomfort (VTD) before
intervention, (2) palpatory evaluation is conducted by the clinician before or during the
procedure, (3) the active intervention is carried out using chiefly both hands or one hand,
and (4) the patient is asked to vocalize after or during manual therapy. A notable distinction
between the approaches is that whereas Aronson’s technique and MCT address a
diminished thyrohyoid space by circular massage in that area, LMT does not. The rationale
for not working on this area is that clinical experience suggests that after massage,
kneading, and stretching of the perilaryngeal musculature during LMT (Appendix B) the
thyrohyoid space enlarges spontaneously as the musculature becomes more relaxed and
the larynx lowers. Massage of tense, painful muscles has long been recognized as a method
of relaxing them and reducing discomfort.17 The term LMT has been used throughout this
study as it is an ‘‘umbrella’’ term which can be used to refer to any therapeutic handling of
the laryngeal and perilaryngeal structures by a clinician. In this study, it is used to cover the
massaging, kneading, and stretching of the perilaryngeal musculature involved in this
particular method of manual treatment. It is also used to avoid confusion with the techniques
used in ‘‘MCT’’5–7,12 and to avoid the use of the word ‘‘manipulation,’’ which falls within the
vocabulary used to describe particular techniques used by osteopaths. The LMT technique
used in this study has been developed primarily for use by voice pathologists, with the
intention that it should be minimally invasive and maximally effective. The pretreatment
palpatory evaluation and LMT are described in detail in Appendices A and B.

Vocal tract discomfort

Clinical experience suggests that a significant number of patients who present with MTD
also experience VTD. Not only is this unpleasant in itself but it frequently gives rise to
unfounded fears of serious underlying pathology, particularly laryngeal cancer. Pain has
been defined by the International Association for the Study of Pain as ‘‘an unpleasant
sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage.’’ Pain,
inevitably, is a subjective experience that is private to the sufferer. Consequently, it is difficult
to assess and measure. It is reasonable to assume, however, that discomfort is low-level
pain on a scale of ‘‘no pain’’ to ‘‘unbearable pain.’’ Although the quantification of pain is
complex, it can be presumed that most people can state reliably whether or not they are
experiencing discomfort. The VTD scale (Figure 1) is being developed as a tool to quantify
the severity and frequency of an individual’s throat discomfort, using qualitative descriptors.
It is a patient self-rating scale which is completed by the patient before the palpatory
evaluation undertaken by the clinician and after LMT. Consequently, its findings reflect the
patients’ perceptions of their VTD, not the findings of the palpatory examination conducted
by the clinician. (The palpatory evaluation described in Appendix A is used by the clinician to
assess muscle resistance and not degrees of tenderness or discomfort.) An earlier study
was conducted in 1993 by the first author18 to investigate the relationship between
hyperfunctional dysphonia and VTD in a group of 36 patients (age range7–59 years, mean
age 35 years, 21 females, 15 males) who attended a combined ENT/voice pathology Voice
Clinic over a 6-month period. Seventy-two percent of the patients were diagnosed as
exhibiting hyperfunctional dysphonia. This retrospective study sought to investigate (1) the
incidence of VTD in a group of patients presenting with hyperfunctional dysphonia, (2) the
qualitative differences in the discomfort experienced, and (3) the link between discomfort
and vocal fold mucosa changes. Before treatment, all patients had been asked to select
items from a list of terms which had been found previously to be those used frequently by
patients attending the voice clinic to describe their throat symptoms spontaneously. All
patients were fluent speakers of English. The list of descriptors given to patients was:
‘‘tickling, burning, soreness, aching, tightness.’’ The terms ‘‘choking,’’ ‘‘pain,’’ and ‘‘other’’
were also included. Sixty-two percent of the survey group confirmed VTD by marking one or
more of the first five terms; most patients ticked two descriptors. No member of the group
ticked ‘‘choking,’’ ‘‘pain,’’ or ‘‘other.’’ Vocal fold mucosa changes were evident in 56% of the
group while 44% exhibited no changes in the vocal fold mucosa. Most patients with
discomfort experienced both ‘‘aching’’ and ‘‘soreness.’’ Those with mucosal changes
complained of ‘‘soreness’’ three times more frequently than those with no mucosal changes.
This relationship was inverted for patients recording ‘‘aching’’; those without mucosal
changes complained of ‘‘aching’’ three times more frequently than those with mucosal
changes. Eight per cent more patients with mucosal changes experienced coexisting
‘‘aching’’ and ‘‘soreness’’ than those without tissue changes. After this study, further
monitoring of the descriptors of throat discomfort used routinely by patients resulted in the
terms ‘‘irritable,’’ ‘‘dry,’’ and ‘‘lump in the throat’’ being added to the list and ‘‘choking,’’
‘‘pain,’’ and ‘‘other’’ being removed. An early version of the VTD scale was published in
2001.3 The current version (Figure 1) allows the patient to self-rate the frequency and
severity of the symptoms separately. It is can be surmised that the descriptors ‘‘dry, tickling,
irritable, burning, and sore’’ refer to sensations related to the mucosa of the larynx and
hypopharynx; possibly inflammatory changes or tissue damage. The terms ‘‘tight, aching,
and ‘lump in the throat’’’ can be presumed to relate to musculoskeletal discomfort.
Discomfort arising from tightening and bunching of muscle fibers through overuse or postural
strain is well recognized.19 It is also understood that such discomfort does not necessarily
represent a symptom of tissue damage but that it is an essential feature of a disorder of
function of the pain system as a whole, involving both peripheral and central mechanisms of
the nervous system. Ergonomic considerations and physical therapies are regarded as the
mainstay of intervention for this type of musculoskeletal discomfort. Massage of the
perilaryngeal musculature, therefore, is directed at reducing the tightening and bunching of
the muscles with the aim of reducing or eliminating discomfort and improving phonatory
function. Clinical practice suggests that dealing with patients’ discomfort effectively at an
early stage of treatment increases their confidence in the clinician and facilitates their
response to further intervention.

Hypotheses
The study was based on the hypotheses that:
1. LMT results in lowering of the larynx in the vocal tract. Change, if any, in vocal tract length
after LMT will be reflected in the frequencies of the vowel formants.
2. The quality of the voice (that is, the glottal source) will normalize after LMT and that the
changes will be apparent in various parameters on acoustic analysis.
3. LMT reduces or eliminates the VTD which can accompany MTD.

Aims
The aims of the study were:
1. To determine appropriate measures that would enable the authors to establish or refute
the benefits of a method of LMTwhich clinical experience suggested might be effective in the
treatment of patients with MTD.
2. To assess the effectiveness of the intervention which used a method of LMTwhich is
within the knowledge base and skill set of speech-language pathologists who specialize in
the treatment of patients with voice disorders.

CONCLUSIONS
This pilot study showed positive evidence for LMT as a method of therapy in the treatment
of hyperfunctional voice disorders. Its effects were shown to be measurable with both
acoustical analysis and the VTD scale. Although the formant frequencies showed no
changes in this study, formant frequency analysis would appear to be a theoretically sound
method for assessing change in the vertical position of the larynx in the vocal tract. The
results indicate that further investigation using a larger sample size is merited. The results
also indicate that RAP, measured during connected speech might be a sensitive indicator of
acoustic change after LMT. The VTD scale proved to be a useful perceptual indicator of
sensory changes before and after LMT. It demonstrated that the method of LMT used in this
study can reduce the VTD experienced by patients with MTD. In addition, this method of
LMT resulted in measurable acoustic changes in the voices of the patients participating in
this study

Appendix A
Palpatory evaluation of the perilaryngeal area before LMT:
Palpatory evaluation of the perilaryngeal area is an essential prerequisite to LMT to
determine sites and levels of muscle tension and resistance in the perilaryngeal
musculature. It is not intended as assessment of tenderness or discomfort although the
examining clinician will inevitably become aware of the patient’s discomfort from comments
or responses. The findings on palpation dictate the pressure and location of the subsequent
intervention with LMT. In most cases, the higher the score on palpation in one or more
areas, the more gentle the applied digital pressure should be on intervention. This is
because clinical experience suggests that higher levels of muscle resistance are associated
with higher levels of discomfort when digital pressure is applied. Consequently, unnecessary
discomfort by unduly vigorous intervention can be avoided. For example, massage of the
SCM is usually started at the point of least resistance along the length of the muscle. In
some patients, this will be at the mastoid or sternal attachment, while in others it is at the
midpoint or belly of the muscle. We take the view that unnecessary pain or significant
discomfort should be avoided during palpation and LMT whenever possible, particularly as
many patients are apprehensive about having their necks handled. The palpatory scoring
proforma (Figure 3) is designed to enable clinicians to develop a systematic method of
palpation. It is a subjective method of evaluation, inevitably, but early work involving the
training of voice pathologists in the use of this scoring system suggests that interrater
reliability increases markedly when each clinician has palpated eight subjects. Further
investigation will be undertaken into the teaching of perilaryngeal palpation and into
developing interrater reliability during use of this scale. During this procedure, the examining
clinician stands behind the patient who is seated in a low-backed chair. The clinician ensures
that the subject is seated well back on the seat of the chair, that the spine is straight and that
the head is in a neutral position, so that the chin is not raised, depressed, retracted, or
protruded. The patient is encouraged to relax his or her shoulders and to ensure that the
mandible is relaxed, thus avoiding teeth-clenching. The clinician also asks the patient to
ensure that his or her tongue is relaxed and not making strong contact, if any, with the hard
palate. Palpation is carried out by the clinician using the pads of the index, second, and third
fingers of both hands. (The number of fingers used might vary according to the size of the
clinician’s hands and patient’s neck size.) As some patients experience exquisite tenderness
on even very light touch, initial exploration is conducted with the lightest contact pressure of
which the clinician is capable. The aim is to minimize the patient’s discomfort. In part, this is
to maintain the patient’s confidence in the process but also to try to avoid making the patient
increasingly tense and thus invalidating the results of the examination.
The LMT palpatory evaluation scale (Figure 3) can be used to record the findings of the
examination. Resistance of the areas palpated is rated on a scale of 1–5, with 5 representing
the greatest resistance. The height of the larynx in the vocal tract is also noted. Palpation of
the perilaryngeal area is conducted in the following stages:
● Palpation commences with bimanual examination of the SCMs, starting at the point
of attachment of the SCMs to the mastoid processes. (The thumbs of each hand can
be rested lightly on the back of the patient’s neck.) Initially, the pressure is the lightest
touch of which the clinician is capable. As the patient becomes accustomed to the
sensation of the clinician’s touch, this pressure is increased steadily until the muscle
can be palpated firmly but without causing the patient distress. Manual pressure is
applied throughout the length of both muscles, ending at the sternal attachment.
Comment: Excessively tense SCMs are taut and well defined. On both visual and
palpatory examination, there is usually high definition of the muscle. Tense muscles
are tender and the patient might ‘‘start’’ or ‘‘jump’’ when the area is palpated. The
examining clinician should be careful to distinguish between well-defined muscles
that are due to tension and those which are the product of physical exercise.
 Together with the case history, the differentiating factor is that the markedly
prominent SCM in the ‘‘toned’’ subject is not as tender as a muscle of similar
prominence in those who do less exercise. The clinician’s experience in palpating a
large number of necks is important in this instance.
● The supralaryngeal area is palpated using the clinician’s dominant hand. The other
hand cradles the patient’s occiput so that the head does not move backwards as
pressure is applied to the supralaryngeal area. Pressure is applied upwards and
backwards from the midpoint of the mandible toward the hyoid bone. The entire
supralaryngeal area is then palpated. Comment: An accurate assessment of the
resistance of the supralaryngeal muscles depends on distinguishing adipose tissue in
the area from the underlying muscles. It might be necessary to apply greater
pressure than when palpating the SCMs to ensure that the underlying muscles are
being evaluated, rather than adipose tissue.
● Pressure is applied alternately to the thyroid cartilage lamina, again using the pads of
three fingers. When the perilaryngeal musculature is tense, the larynx is frequently
highly resistant to lateral digital pressure. The clinician should not attempt to increase
this pressure in an attempt to overcome the resistance. To do so will be extremely
uncomfortable for the patient and it is unnecessary to carry out a forceful maneuver
in the process of this evaluation. When the perilaryngeal musculature is relaxed, the
larynx moves easily in response to this lateral digital pressure.
● Pressure is applied alternately to the thyroid cartilage lamina, again using the pads of
three fingers. When the perilaryngeal musculature is tense, the larynx is frequently
highly resistant to lateral digital pressure. The clinician should not attempt to increase
this pressure in an attempt to overcome the resistance. To do so will be extremely
uncomfortable for the patient and it is unnecessary to carry out a forceful maneuver
in the process of this evaluation. When the perilaryngeal musculature is relaxed, the
larynx moves easily in response to this lateral digital pressure.
● During this examination, the hyoid bone is palpated gently to find out if it is tender.
Experience suggests that an exquisitely tender hyoid bone is associated with high
levels of general tension in the perilaryngeal musculature.
The palpatory evaluation process generally takes approximately 3 or 4 minutes but will be
shorter if the extrinsic L. Mathieson, et al LMT: Management of MTD 363 laryngeal muscles
are not unduly tense and can be longer, including breaks, if they are extremely tense and the
patient experiences marked discomfort
Terapia manual de laringe: un estudio preliminar para examinar sus
efectos de tratamiento en el manejo de la disfonía de tensión
muscular

INTRODUCCIÓN
La fonación hiperfuncional se caracteriza por un esfuerzo fonatorio excesivo. El esfuerzo
muscular involucrado puede ser evidente en todo el tracto vocal, de modo que los músculos
articulatorios, los músculos extrínsecos e intrínsecos de la laringe y el tamaño y la forma de
los resonadores se ven afectados. Este comportamiento vocal inadecuado provoca
tensiones físicas excesivas en la anatomía y la fisiología del tracto vocal, causando cambios
indeseables en su función y, en algunos casos, traumatismo en las cuerdas vocales.
Los trastornos de la voz que surgen de un esfuerzo fonatorio excesivo son referidos con
frecuencia como ​disfonías de tensión muscular (DTM)​. La disfonía resultante puede variar
desde intermitente y leve a crónica y severa. La DTM se puede dividir en dos grupos: (1)
DTM sin cambios en la mucosa de las cuerdas vocales y (2) DTM que produce y presenta
lesiones en las cuerdas vocales. También se reconoce que la DTM puede ser una
característica tanto primaria como secundaria de los trastornos de la voz.3 El esfuerzo
fonatorio excesivo, por lo tanto, puede ser la causa inicial de DTM con y sin lesiones en las
cuerdas vocales. La etiología de la DTM primaria puede ser multifactorial, con algunos
factores predominantes. Los factores contribuyentes pueden incluir una ocupación o vida
social de alto riesgo vocal, problemas psicosociales y sociolingüísticos, vulnerabilidad
después de una infección del tracto respiratorio, habilidades vocales inadecuadas y
problemas anatómicos y fisiológicos. DTM también es evidente como una característica
secundaria y de composición de una variedad de trastornos de la voz de etiología tanto
conductual como orgánica. La DTM secundaria suele ser el resultado de los intentos del
hablante de compensar las deficiencias vocales que afectan la calidad de la voz, el volumen
y las características vocales paralingüísticas, lo cual compromete la eficacia comunicativa.
En muchos casos, el hablante intenta aumentar el volumen vocal usando un esfuerzo
excesivo.

Terapia manual laríngea

Aronson describió el tratamiento manual para la reducción de la tensión musculoesquelética
asociada a la hiperfunción vocal en 1990. Posteriormente, un número de profesionales de
diversas disciplinas, incluida la patología del habla, la osteopatía y la fisioterapia, han
desarrollado técnicas de terapia manual diseñadas para ser utilizadas en el tratamiento de
trastornos de la voz. Como resultado, la terapia manual se usa cada vez más en el
tratamiento de DTM y la literatura emergente está comenzando a proporcionar una base de
evidencia para la efectividad de estos enfoques. Inevitablemente, los métodos de terapia
manual utilizados por los profesionales de diferentes disciplinas varían de acuerdo con los
antecedentes profesionales de los que emanan las técnicas. La observación sugiere que la
terapia manual para el tratamiento de trastornos de la voz que realizan osteópatas y
fisioterapeutas es más vigorosa que el método descrito en este documento. El objetivo
principal de las terapias manuales en el área perilaríngea y laríngea es relajar la
musculatura excesivamente tensa que inhibe la función fonatoria normal. Aronson sostuvo
que en los casos de hiperfunción vocal resultante de la tensión musculoesquelética, la
laringe y el hueso hioides están elevados. Esta característica parece predominar en
individuos que presentan DTM , pero la observación clínica sugiere que este no es siempre
el caso. Como Roy y Ferguson han indicado, se puede suponer que los músculos laríngeos
extrínsecos que levantan la laringe también afectan la forma en que vibran las cuerdas
vocales. Estos autores también hacen referencia al hecho de que se puede suponer que la
posición laríngea vertical influye en la función fonatoria alterando el control sobre la longitud,
la tensión y la rigidez de las cuerdas vocales, contribuyendo así a la alteración de la calidad
de la voz. En consecuencia, se puede deducir que las estrategias dirigidas a relajar la
musculatura perilaringea excesivamente tensa podrían mejorar la función de la fuente glotal.
La terapia manual laríngea (TML)​, de la cual hay una descripción detallada en el Apéndice
B, está dirigida principalmente a los músculos esternocleidomastoideos (ECM) al inicio de la
intervención y, posteriormente, en el área supralaríngea. El fundamento para enfocarse en
estas áreas, y en este orden, se basa en la observación clínica de que en muchos pacientes
que presentan disfonías de tensión muscular (DTM) presentan sus ECM excesivamente
tensos. Aunque estos músculos accesorios no están directamente relacionados con la
función laríngea, los pacientes con frecuencia se quejan de la rigidez y la sensibilidad de
estos músculos que se ha desarrollado en asociación con sus trastornos de la voz.
La experiencia clínica sugiere que el masaje de estos músculos laterales a la laringe reduce
esta tensión, lo que reduce la incomodidad del paciente y, en consecuencia, su angustia y
ansiedad, en una etapa temprana de la intervención. La intervención que involucra las áreas
supralaríngeas y laríngeas parece facilitarse como resultado. El amasamiento (de masaje)
subsiguiente, y el consiguiente ablandamiento, del área supralaríngea permite que la laringe
de alta sujeción baje. También se puede observar que el rango normal de excursiones
verticales laríngeas, que se han inhibido mientras la laringe se ha mantenido en una
posición elevada, regresa durante el habla y el canto conectados. La experiencia clínica
sugiere que el masaje de estos músculos lateral a la laringe reduce esta tensión, lo que
reduce la incomodidad del paciente y, en consecuencia, su angustia y ansiedad, en una
etapa temprana de la intervención. La intervención que involucra las áreas supralaríngeas y
laríngeas parece facilitarse como resultado. El amasamiento subsiguiente, y el consiguiente
ablandamiento, del área supralaríngea permite que la laringe de alta sujeción baje. También
se puede observar que el rango normal de excursiones verticales laríngeas, que se han
inhibido mientras la laringe se ha mantenido en una posición elevada, regresa durante el
habla y el canto conectados.
Dentro del campo de la patología de la voz, ​la terapia circunlaríngea manual (TCM)​, ha
demostrado una mejora constante en pacientes con "disfonía funcional" en los índices
perceptuales y acústicos de la función vocal, inmediatamente después del tratamiento y
durante el período de seguimiento. Con base en la técnica de reducción musculoesquelética
laríngea descrita originalmente por Aronson, la TCM difiere del método de TML descrito en
este documento (Apéndice B) en ciertos aspectos fundamentales, aunque también hay
similitudes en el enfoque. Las variaciones y similitudes en las dos técnicas se resumen en la
Tabla 1. Las diferencias principales consisten en si los pacientes refieren su ​malestar del
tracto vocal (MTV)​ antes de la intervención, si la evaluación palpatoria es realizada por el
médico antes o durante el procedimiento, la intervención activa se realiza principalmente
con ambas manos o con una mano, y se le pide al paciente que vocalice después o durante
la terapia manual. Una distinción notable entre los enfoques es que, mientras que la técnica
de Aronson y la TCM abordan un espacio tirohioideo disminuido mediante masaje circular
en esa área, la TML no lo hace. La razón para no trabajar en esta área es que la
experiencia clínica sugiere que después del masaje, amasamiento y estiramiento de la
musculatura perilaríngea durante la TML (Apéndice B) el espacio tirohioideo se agranda
espontáneamente a medida que la musculatura se relaja y la laringe desciende.
El masaje de los músculos tensos y dolorosos ha sido reconocido durante mucho tiempo
como un método para relajarlos y reducir la incomodidad. El término TML (​terapia manual
laríngea)​ se ha utilizado a lo largo de este estudio, ya que es un término "paraguas" que se
puede utilizar para referirse a cualquier manejo terapéutico de las estructuras laríngeas y
perilaríngeas por un médico. En este estudio, se usa para cubrir el masaje, el amasamiento
y el estiramiento de la musculatura perilaríngea involucrada en este método particular de
tratamiento manual. También se usa para evitar confusiones con las técnicas utilizadas en
"TCM" y para evitar el uso de la palabra "manipulación", que está dentro del vocabulario
utilizado para describir las técnicas particulares utilizadas por los osteópatas. La técnica
TML utilizada en este estudio se ha desarrollado principalmente para uso de patólogos de la
voz, con la intención de que sea mínimamente invasiva y máximamente efectiva. La
evaluación palpatoria previa al tratamiento y la terapia manual laríngea se describen en
detalle en los Apéndices A y B.

Parte Héctor
La experiencia clínica sugiere que un número significativo de pacientes que
presentan MTD también experimentan VTD. No solo es desagradable en sí mismo,
sino que a menudo da lugar a temores infundados de una patología subyacente
grave, en particular el cáncer de laringe. El dolor ha sido definido por la Asociación
Internacional para el Estudio del Dolor como "una desagradable experiencia
sensorial y emocional asociada con daño tisular real o potencial". El dolor,
inevitablemente, es una experiencia subjetiva que es privada para el paciente. En
consecuencia, es difícil de evaluar y medir. Es razonable suponer, sin embargo, que
la incomodidad es un dolor de bajo nivel en una escala de "sin dolor" a "dolor
insoportable". Aunque la cuantificación del dolor es compleja, se puede suponer que
la mayoría de la gente puede confiablemente establecer si ellos están
experimentando malestar o no . La escala VTD (Figura 1) se está desarrollando
como una herramienta para cuantificar la gravedad y la frecuencia de la
incomodidad de garganta de un individuo, utilizando descriptores cualitativos. Es
una escala de autoevaluación del paciente que completa el paciente antes de la
evaluación palpatoria realizada por el clínico y después de LMT. En consecuencia,
sus hallazgos reflejan las percepciones de los pacientes sobre su ETV, no los
hallazgos del examen de palpación realizado por el médico. (La evaluación
palpatoria descrita en el Apéndice A es utilizada por el médico para evaluar la
resistencia muscular y no los grados de sensibilidad o malestar). Un primer estudio
fue realizado en 1993 por el primer autor18 para investigar la relación entre disfonía
hiperfuncional y ETV en un grupo de 36 pacientes (rango de edad de 7 a 59 años,
edad promedio de 35 años, 21 mujeres, 15 hombres) que asistieron a una clínica
combinada de voz / ENT / Voice Voice durante un período de 6 meses. Setenta y
dos por ciento de los pacientes fueron diagnosticados con disfonía hiperfuncional.
Este estudio retrospectivo buscó investigar (1) la incidencia de ETV en un grupo de
pacientes que presentaban disfonía hiperfuncional, (2) las diferencias cualitativas en
la incomodidad experimentada, y (3) el vínculo entre la incomodidad y los cambios
en la mucosa de las cuerdas vocales. Antes del tratamiento, se les había pedido a
todos los pacientes que seleccionaran los elementos de una lista de términos que
previamente se habían encontrado que eran los utilizados frecuentemente por los
pacientes que asistían a la clínica de voz para describir sus síntomas de garganta
espontáneamente. Todos los pacientes hablaban con fluidez inglés. La lista de
descriptores que se le dieron a los pacientes fue: "cosquilleo, ardor, dolor, opresión".
Los términos "asfixia", "dolor" y "otros" también se incluyeron. Sesenta y dos por
ciento del grupo de encuesta confirmaron VTD al marcar uno o más de los primeros
cinco términos; la mayoría de los pacientes marcó dos descriptores. Ningún
miembro del grupo marcó "asfixia", "dolor" u "otro". Los cambios en la frecuencia de
las pliegues vocales fueron evidentes en el 56% del grupo, mientras que el 44% no
mostró cambios en la mucosa de las cuerdas vocales. La mayoría de los pacientes
con malestar experimentaron dolor tanto "adolorido" como "adolorido". Aquellos con
cambios en la mucosa se quejaron de "dolor" tres veces más frecuentemente que
aquellos sin cambios en la mucosa. Esta relación se invirtió para los pacientes que
registraban "dolor"; aquellos sin cambios en la mucosa se quejaron de "dolor" tres
veces más frecuentemente que aquellos con cambios en la mucosa. Ocho por
ciento más pacientes con cambios en la mucosa experimentaron coexistencia de
"dolor" y "dolor" que aquellos sin cambios en el tejido. Después de este estudio, un
seguimiento adicional de los descriptores de la incomodidad de la garganta
utilizados de forma rutinaria por los pacientes resultó en que los términos "irritable",
"seco" y "bulto en la garganta" se agregaran a la lista y se "asfixiaran". , '' '' dolor '' y
'' otro '' eliminado. En 2001 se publicó una versión temprana de la escala VTD.3 La
versión actual (Figura 1) permite al paciente autocalificar la frecuencia y la gravedad
de los síntomas por separado. Se puede suponer que las descripciones "seco,
cosquilleo, irritable, ardor y dolor" se refieren a sensaciones relacionadas con la
mucosa de la laringe y la hipofaringe; posiblemente cambios inflamatorios o daño
tisular. Se puede presumir que los términos "apretado, dolorido y un nudo en la
garganta" se relacionan con la incomodidad musculoesquelética. La incomodidad
que surge al apretar y agrupar las fibras musculares a través del uso excesivo o
tensión postural es bien reconocida.19 También se entiende que tal incomodidad no
necesariamente representa un síntoma de daño tisular sino que es una
característica esencial de un trastorno de la función del dolor sistema como un todo,
que involucra los mecanismos periféricos y centrales del sistema nervioso. ​Las
consideraciones ergonómicas y las terapias físicas se consideran el pilar de la intervención
para este tipo de molestias musculoesqueléticas. El masaje de la musculatura perilaríngea,
por lo tanto, está dirigido a reducir el estiramiento y el agrupamiento de los músculos con el
objetivo de reducir o eliminar las molestias y mejorar la función fonatoria. La práctica clínica
sugiere que lidiar con la incomodidad de los pacientes de manera efectiva en una etapa
temprana del tratamiento aumenta su confianza en el clínico y facilita su respuesta a una
intervención posterior.
Hipótesis
El estudio se basó en la hipótesis de que: 1. LMT produce una disminución de la laringe en
el tracto vocal. El cambio, si lo hay, en la longitud del tracto vocal después del LMT se
reflejará en las frecuencias de los formantes vocálicos. 2. La calidad de la voz (es decir, la
fuente glótica) se normalizará después de LMT y de que los cambios serán evidentes en
varios parámetros del análisis acústico. 3. LMT reduce o elimina el VTD que puede
acompañar a MTD.
Objetivos
Los objetivos del estudio fueron:
1. Determinar medidas apropiadas que permitan a los autores establecer o refutar los
beneficios de un método de LMT que la experiencia clínica sugiere que podría ser efectivo
en el tratamiento de pacientes con MTD.
2. Evaluar la efectividad de la intervención que utilizó un método de LMT que se encuentra
dentro de la base de conocimientos y el conjunto de habilidades de patólogos del habla y el
lenguaje que se especializan en el tratamiento de pacientes con trastornos de la voz.
CONCLUSIONES
Este estudio piloto mostró evidencia positiva de LMT como un método de terapia en el
tratamiento de trastornos de voz hiperfuncionales. Se demostró que sus efectos se podían
medir con el análisis acústico y la escala VTD. Aunque las frecuencias de los formantes no
mostraron cambios en este estudio, el análisis de la frecuencia de los formantes parece ser
un método teóricamente sólido para evaluar el cambio en la posición vertical de la laringe en
el tracto vocal. Los resultados indican que se merece una mayor investigación con un
tamaño de muestra mayor. Los resultados también indican que RAP, medida durante el
habla conectada, puede ser un indicador sensible de cambio acústico después de LMT. La
escala VTD resultó ser un indicador perceptivo útil de los cambios sensoriales antes y
después de LMT. Demostró que el método de LMT utilizado en este estudio puede reducir
el VTD experimentado por los pacientes con MTD. Además, este método de LMT dio como
resultado cambios acústicos mensurables en las voces de los pacientes que participaron en
este estudio.

Apéndice A
Evaluación palpatoria del área peri laríngea antes de LMT
La evaluación palpatoria del área peri laríngea es un prerrequisito esencial para LMT para
determinar los sitios y los niveles de tensión y resistencia muscular en la musculatura
perilaríngea. No pretende ser una evaluación de ternura o incomodidad, aunque el médico
que realiza el examen inevitablemente se dará cuenta de la incomodidad del paciente a
partir de comentarios o respuestas. No pretende ser una evaluación de sensibilidad o
incomodidad, aunque el médico que realiza el examen inevitablemente se dará cuenta de la
incomodidad del paciente a partir de comentarios o respuestas. Los hallazgos sobre la
palpación dictan la presión y la ubicación de la intervención posterior con LMT. En la
mayoría de los casos, cuanto más alta sea la puntuación en la palpación en una o más
áreas, más suave será la presión digital aplicada en la intervención. Esto se debe a que la
experiencia clínica sugiere que los niveles más altos de resistencia muscular se asocian con
mayores niveles de incomodidad cuando se aplica presión digital. En consecuencia, puede
evitarse una incomodidad innecesaria por una intervención indebidamente vigorosa. Por
ejemplo, el masaje del SCM generalmente se inicia en el punto de menor resistencia a lo
largo del músculo. En algunos pacientes, esto será en la unión mastoidea o esternal,
mientras que en otros se encuentra en el punto medio o vientre del músculo. Consideramos
que debe evitarse el dolor innecesario o la incomodidad significativa durante la palpación y
el LMT siempre que sea posible, especialmente porque muchos pacientes temen que les
toquen el cuello. El formulario de puntuación palpatoria (Figura 3) está diseñado para
permitir a los médicos desarrollar un método sistemático de palpación. Es un método
subjetivo de evaluación, inevitablemente, pero el trabajo inicial que involucra la capacitación
de patólogos de la voz en el uso de este sistema de puntuación sugiere que la confiabilidad
entre evaluadores aumenta marcadamente cuando cada médico ha palpado a ocho sujetos.
Se llevarán a cabo más investigaciones sobre la enseñanza de la palpación perilaríngea y
sobre el desarrollo de la confiabilidad entre evaluadores durante el uso de esta escala.
Durante este procedimiento, el clínico que realiza el examen se coloca detrás del paciente
que está sentado en una silla de respaldo bajo. El médico se asegura de que el sujeto esté
sentado bien atrás en el asiento de la silla, de que la columna esté recta y de que la cabeza
esté en una posición neutral, de modo que la barbilla no se eleve, se deprima, se retraiga o
sobresalga. Se alienta al paciente a que relaje los hombros y se asegure de que la
mandíbula esté relajada, evitando apretar los dientes. El médico también le pide al paciente
que se asegure de que su lengua esté relajada y no establezca contacto fuerte, si es que
tiene alguno, con el paladar duro. La palpación se lleva a cabo por el médico usando las
almohadillas del índice, segundo y tercer dedos de ambas manos. (El número de dedos
puede variar según el tamaño de las manos del médico y el tamaño del cuello del paciente).
Como algunos pacientes experimentan una sensibilidad exquisita incluso con un tacto muy
ligero, la exploración inicial se realiza con la presión de contacto más ligera posible. El
objetivo es minimizar la incomodidad del paciente. En parte, esto es para mantener la
confianza del paciente en el proceso, pero también para tratar de evitar que el paciente esté
cada vez más tenso y, por lo tanto, invalidar los resultados del examen. La escala de
evaluación palpatoria LMT (Figura 3) se puede utilizar para registrar los hallazgos del
examen. La resistencia de las áreas palpadas se califica en una escala de 1 a 5, donde 5
representa la mayor resistencia. La altura de la laringe en el tracto vocal también se
observa. La palpación del área perilaríngea se realiza en las siguientes etapas:
· La palpación comienza con el examen bimanual de los SCM, comenzando en el
punto de unión de los SCM a los procesos mastoides. (El pulgar de cada mano puede
apoyarse ligeramente en la parte posterior del cuello del paciente). Inicialmente, la presión
es el toque más ligero del que es capaz el clínico. A medida que el paciente se acostumbra
a la sensación del tacto del médico, esta presión aumenta constantemente hasta que el
músculo puede palparse firmemente pero sin causar angustia al paciente. La presión
manual se aplica a lo largo de ambos músculos, terminando en el accesorio esternal.
Comentario: los SCM excesivamente tensos están tirantes y bien definidos. En ambos
exámenes, visual y palpatorio, usualmente hay una alta definición del músculo. Los
músculos tensos están sensibles y el paciente puede "comenzar" o "saltar" cuando se palpa
el área. El clínico que realiza el examen debe tener cuidado de distinguir entre músculos
bien definidos que se deben a la tensión y aquellos que son producto del ejercicio físico.
Junto con la historia del caso, el factor diferenciador es que el SCM marcadamente
prominente en el sujeto "tonificado" no es tan sensible como un músculo de similar
prominencia en aquellos que hacen menos ejercicio. La experiencia del médico en la
palpación de una gran cantidad de cuellos es importante en este caso.
· El área supralaríngea se palpa con la mano dominante del médico. La otra mano
acuna el occipucio del paciente para que la cabeza no se mueva hacia atrás a medida
que se aplica presión en el área supralaríngea. La presión se aplica hacia arriba y hacia
atrás desde el punto medio de la mandíbula hacia el hueso hioides. Se palpa toda el
área supralaríngea. Comentario: una evaluación precisa de la resistencia de los
músculos supralaríngeos depende de distinguir el tejido adiposo en el área de los
músculos subyacentes. Puede ser necesario aplicar una mayor presión que al palpar los
SCM para garantizar que se evalúen los músculos subyacentes, en lugar de tejido
adiposo.
· La presión se aplica alternativamente a la lámina del cartílago tiroides, nuevamente
usando las almohadillas de tres dedos. Cuando la musculatura perilaríngea es tensa, la
laringe con frecuencia es altamente resistente a la presión digital lateral. El clínico no
debe intentar aumentar esta presión en un intento de superar la resistencia. Hacerlo
será extremadamente incómodo para el paciente y no es necesario llevar a cabo una
maniobra contundente en el proceso de esta evaluación. Cuando la musculatura
perilaríngea se relaja, la laringe se mueve fácilmente en respuesta a esta presión digital
lateral.
· La presión se aplica alternativamente a la lámina del cartílago tiroides, nuevamente
usando las almohadillas de tres dedos. Cuando la musculatura perilaríngea es tensa, la
laringe con frecuencia es altamente resistente a la presión digital lateral. El clínico no
debe intentar aumentar esta presión en un intento de superar la resistencia. Hacerlo
será extremadamente incómodo para el paciente y no es necesario llevar a cabo una
maniobra contundente en el proceso de esta evaluación. Cuando la musculatura
perilaríngea se relaja, la laringe se mueve fácilmente en respuesta a esta presión digital
lateral.
· Durante este examen, el hueso hioides se palpa suavemente para descubrir si está
sensible. La experiencia sugiere que un hueso hioides exquisitamente sensible se
asocia con altos niveles de tensión general en la musculatura perilaríngea.
El proceso de evaluación palpatoria generalmente toma aproximadamente 3 o 4 minutos,
pero será más corto si los músculos laríngeos extrínsecos no son indebidamente tensados y
pueden ser más largos, incluidos los descansos, si están extremadamente tensos y el
paciente experimenta una marcada incomodidad.