OBRAZAC 9A

ZAHTJEV ZA IZDAVANJE DOZVOLE

ZA AMATERSKU RADIO STANICU

1. Podaci o korisniku
Ime korisnika:
1.1 Adresa:
Poštanski broj:
Mjesto:
Odgovorna osoba:
1.2 Telefon:
Faks:

Trajanje (početak i
1.3 kraj takmičenja ili
„TRAJNO“)

Znak identifikacije
2. (samo za automatske
stanice)

3. Podaci o lokaciji stanice

3.1 Naziv lokacije

Geografske E:
3.2 koordinate N:
predajnika
Kontakt osoba za
3.3 održavanje (ime,
telefon)
4. Podaci o uređaju

4.1 Proizvođač:
Model:

4.2 Serijski broj

4.3 Raspoložive emisije

4.4 Radiofrekvencijski
opseg/opsezi

4.5 Nominalna snaga

(W)
5. Podaci o anteni
Proizvođač :
5.1 Model:
Vrsta:

5.2 Polarizacija:
Dobitak:

6. Napomene

(Za pojedinačne zahtjeve: Broj i datum uplatnice)

6.1

Izjava1
(potpisuje podnosilac zahtjeva)

Potvrđujem da je informacija data u ovom obrascu i bilo koja druga informacija koja je data uz
ovaj obrazac tačna.

Ime i prezime _______________________________ Titula ______________

(VELIKA ŠTAMPANA SLOVA)

Potpis _________________________ Datum _____________

Kontrolna lista
Da li ste
1. Popunili sva polja u obrascu?
2. Potpisali izjavu?
3. Napravili kopiju i zadržali je?

Popunjen obrazac pošaljite na adresu:

Regulatorna agencija za komunikacije
Mehmeda Spahe 1
71000 S a r a j e v o
Bosna i Hercegovina

1
Napomena: Molimo Vas da obrazac popunite VELIKIM SLOVIMA, tamnom tintom ili štampano.
Obavještavamo Vas da će tehnički podaci sadržani u ovom obrascu biti korišteni u proceduri
koordinacije sa drugim korisnicima radio spektra. Molimo zadržite kopiju popunjenog obrasca.

Strana 2