You are on page 1of 1

________________________ ஒன் யம் _______________________ மாவட்டம்

____________________________________________________________________________________________________________
மாணவர் ேசர்க்ைக ண்ணப் பம் - 2019 வரிைச எண் : __________

1. மாணவர் ெபயர் : ____________________________________ இனம் : ஆண் / ெபண்

2. றந் த நாள் :

3. றந் த ேத (எ த்தால் ) : ________________________________________________________________________

4. தந் ைத ெபயர் : _______________________ ெதாைலேப எண் : _____________________

5. தாய் ெபயர் : _______________________ ெதாைலேப எண் : _____________________

6. பா காவலர் ெபயர் : _______________________ ெதாைலேப எண் : _____________________

7. இ ப் ட கவரி : ________________________________________________

________________________________________________
8. மாணவரின் அங் க அைடயாளங் கள் : 1. ..........................................................................................................................

2. ....................................................................................................................
9. இரத்தப் ரி : .............................. 10. எைட : ........... . 11. உயரம் : .............. ெச.
12. இனம் : SC / SCA / ST / BC / BCM / MBC / OC 13. மதம் : இந் / ஸ் வர் / ஸ் ம் / ற

14. தா ன் ஆதார் எண் : __________________ 15. தந் ைத ன் ஆதார் எண் : ______________________

16. மாணவரின் ஆதார் எண் : ________________________ 17. EMIS : ________________________


18. மாணவரின் அஞ் சல் கணக் எண் : ________________________

19. மாணவர் இதற் ன் ப த்த பள் ளி ன் ெபயர் : ________________________

20. இதற் ன் ப த்த வ ப் & ப ன்ற ெமா : ________________________

21. தற் ேபா ேசர்க்க ேவண் ய வ ப் : ________________________


ேமேல ப் ட்ட வரங் கள் அைனத் ம் சரியானைவ என் உ ேறன்.
ேமேல ப் ட்ட தகவல் களில் ஏேத ம் தவ கள் இ ந் தால் அதற் கான ப் ெபா ப் ைப ம்
ஏற் ேறன் என ம் உ ேறன்.
என ள் ைள பள் ளிக் தவறா ஒ ங் காக வ வதற் நாேன ெபா ப் என் ம் இலவச
கட்டாயக்கல் உரிைம சட்ட க க் உட்பட் நடப் பார் என் ம் உ ேறன்.

ேத : தாய் / தந் ைத / பா காவலர் ைகெயாப் பம்


---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
அ வலக பயன்பாட் ற் மட் ம்
ேசர்க்ைக எண் : _______________________ ேசர்க்கப் பட்ட ேத : ________________________
ேசர்க்கப் பட்ட வ ப் : ________________________ ப ற் ெமா : ________________________

www.asiriyar.com தைலைமயா ரியர் ைகெயாப் பம்

You might also like