PÀȶ «±Àé«zÁå®AiÀÄ, gÁAiÀÄZÀÆgÀÄ EwÛÃa£À

¥Á¸À¥ÉÆÃlð
C¼ÀvÉAiÀÄ
329, °AUÀ¸ÀÄUÀÆgÀÄ gÀ¸ÉÛ, gÁAiÀÄZÀÆgÀÄ-584 104 ¨sÁªÀavÀæªÀ£ÀÄß
®UÀwÛ¹
2018-19£Éà ±ÉÊPÀëtÂPÀ ¸Á°£À
PÀȶ/ PÀȶ vÁAwæPÀvÉAiÀÄ°è r¥ÉÆèêÀiÁ PÉÆøÀÄðUÀ¼À ¥ÀæªÉñÀPÉÌ Cfð £ÀªÀÄÆ£É
(CfðAiÀÄ£ÀÄß ¨sÀwðªÀiÁqÀĪÀ ªÉÆzÀ®Ä «ªÀgÀuÁ ¥ÀwæPÉAiÀÄ£ÀÄß ¥ÀÆwð N¢j)

DAiÉÄÌ §AiÀĹzÀ r¥ÉÆèêÀiÁ PÉÆøÀðUÀ¼À£ÀÄß ¤ªÀÄä DzÀåvÉUÉ C£ÀÄUÀÄtªÁV (  ) UÀÄgÀÄw¹

DAiÉÄÌ PÀȶ r¥ÉÆèêÀiÁ PÀȶ vÁAwæPÀvÉ r¥ÉÆèêÀiÁ

1
2

1. CfðzÁgÀ£À/¼À ¥ÀÆtð ºÉ¸ÀgÀÄ : ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

2. d£Àä ¢£ÁAPÀ : _____________________

3. °AUÀ : UÀ / ºÉ

4. vÀAzÉ/vÁ¬ÄAiÀÄ/¥ÉÆõÀPÀgÀ ºÉ¸ÀgÀÄ : ––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––

ªÀÈwÛ : __________________________________________________________________________

5. zsÀªÀÄð : ________________________

6. eÁw : ______________ 7. G¥ÀeÁw : _______________________

8. gÁ¶ÖçÃAiÀÄvÉ : __________________________ 9. ªÀiÁvÀÈ ¨sÁµÉ : __________________

10. SÁAiÀÄA «¼Á¸À : ________________________________________________________________

________________________________________________________________
_________________________________________________________________
11. CAZÉ «¼Á¸À : _________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________________
zÀÆgÀªÁt : __________________ ªÉƨÉʯï: ______________________

12. AiÀiÁªÀ «ÄøÀ¯Áw ¥ÀæªÀUÀðzÀr ¤ÃªÀÅ ¥ÀæªÉñÀªÀ£ÀÄß §AiÀĸÀÄwÛÃj JA§ÄzÀ£ÀÄß UÀÄgÀÄvÀÄ ºÁQ (  ) ºÁUÀÆ
¥ÀææªÀiÁt ¥ÀvÀæ®UÀwÛ¹j:

¸Á.ªÀUÀð ¥À.eÁ ¥À.¥ÀA. ¥ÀæªÀUÀð-1 ¥ÀæªÀUÀð-2J ¥ÀæªÀUÀð-2© 3J 3©

13. ¤ÃªÀÅ PÀȶPÀgÀ / PÀȶ PÁ«ÄðPÀ ªÀÄPÀ̼ÁV¢ÝÃgÁ?
ºËzÀÄ E®è
(ºËzÁzÀ°è, «ªÀgÀuÁ ¥ÀwæPÉAiÀÄ°ègÀĪÀAvÉ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ-3 £ÀÄß ®UÀwÛ¹)

14. ¤ÃªÀÅ ºÉÊzÀgÁ¨Ázï PÀ£ÁðlPÀ PÀ¯ÁA 371 eÉ C£Àé¬Ä¸ÀÄwÛzÉAiÀiÁ?

ºËzÀÄ E®è
(ºËzÁzÀ°è, ¸ÀA§AzÀ ¥ÀlÖ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ ®UÀwÛ¹)

15. ¤ÃªÀÅ 1 jAzÀ 10£Éà vÀgÀUÀwAiÀĪÀgÉUÉ UÁæ«ÄÃt ¥ÀæzÉñÀzÀ°è N¢¢ÝÃgÁ? ºËzÀÄ E®è
(ºËzÁzÀ°è, «ªÀgÀuÁ ¥ÀwæPÉAiÀÄ°ègÀĪÀAvÉ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ-1 £ÀÄß ®UÀwÛ¹)

16. ¤ÃªÀÅ 1 jAzÀ 10£Éà vÀgÀUÀwAiÀĪÀgÉUÉ PÀ£ÀßqÀ ªÀiÁzsÀåªÀÄzÀ°è N¢¢ÝÃgÁ?

ºËzÀÄ E®è
(ºËzÁzÀ°è, «ªÀgÀuÁ ¥ÀwæPÉAiÀÄ°ègÀĪÀAvÉ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ-2 £ÀÄß ®UÀwÛ¹)

17. ¸ÉàµÀ¯ï PÉlUÀj «ÄøÀ¯Áw CrAiÀÄ°è ¥ÀæªÉñÀ §AiÀĸÀÄ«gÁ? ¸ÀªÀÄAd¸ÀªÁzÀÄzÀ£ÀÄß UÀÄgÀÄw¹ () ºÁUÀÆ
¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæ ®UÀwÛ¹j:

J£ï¹¹ QæÃqÉ ¸ËÌmïì ªÀÄvÀÄÛ UÉÊqïì r¥sÉ£ïì JPïì-¸À«ðøïªÉÄ£ï CAUÀ«PÀ® DAUÉÆèà EArAiÀÄ£ï

18. J¸ï. J¸ï. J¯ï. ¹./10£Éà vÀgÀUÀw / vÀvÀìªÀiÁ£À ¥ÀjÃPÉëAiÀÄ CAPÀUÀ¼ÀÄ:

MmÁÖgÉ ±ÉÃPÀqÁªÁgÀÄ
vÀgÀUÀw ¤UÀ¢¥Àr¹zÀ MlÄÖ CAPÀUÀ¼ÀÄ UÀ½¹zÀ MlÄÖ CAPÀUÀ¼ÀÄ
CAPÀUÀ¼ÀÄ

WÉÆõÀuÉ
F CfðAiÀÄ°è £Á£ÀÄ ¤ÃrgÀĪÀ ªÀiÁ»wAiÀÄÄ ¥Àj¥ÀÆtðªÁVzÀÄÝ £À£Àß w¼ÀĪÀ½PÉ ºÁUÀÆ £ÀA©PÉUÀ¼À ªÉÄÃgÉUÉ
¸ÀvåÀ ªÁVzÉ ªÀÄvÀÄÛ £Á£ÀÄ CfðAiÀÄ£ÀÄß £À£Àß vÀAzÉ-vÁ¬ÄUÀ¼À / ¥ÉÆõÀPÀgÀ ¸ÀªÀÄäw ºÁUÀÆ C£ÀĪÉÆÃzÀ£ÉAiÀÄ ªÉÄÃgÉUÉ
¸À°è¹zÉÝãÉ. MAzÀÄ ªÉÃ¼É £À£ÀUÉ F «±Àé«zÁå®AiÀÄzÀ°è ¥ÀæªÉñÀ zÉÆgÉvÀ°è, PÀȶ «±Àé«zÁå®AiÀÄ, gÁAiÀÄZÀÆgÀÄ
PÁ®PÁ®PÉÌ «¢ü¸ÀĪÀ ±ÉÊPÀëtÂPÀ / ²¹Û£À ¤AiÀĪÀÄ / ¤§AzsÀ£ÉUÀ½UÉ §zÀÝ£ÁVgÀÄvÉÛãÉ. «±Àé«zÁå®AiÀĪÀÅ CfðAiÀÄ°è
£ÀªÀÄÆ¢¹gÀĪÀ «ªÀgÀUÀ¼À ¸ÀvÁå¸ÀvÀåvÉAiÀÄ §UÉÎ AiÀiÁªÀÅzÉà ¥Áæ¢üPÁgÀzÀ ªÀÄÆ®PÀ ¥Àj²Ã°¸À§ºÀÄzÀÄ. CfðAiÀÄ°è
£ÀªÀÄÆ¢¹gÀĪÀ AiÀiÁªÀÅzÉà ªÀiÁ»wAiÀÄÄ ¸Àj¬Ä®èªÉAzÀÄ CxÀªÁ C¸ÀvåÀ ªÉAzÀÄ PÀAqÀħAzÀ°è PÀȶ «±Àé«zÁå®AiÀĪÀÅ
£À£ÀUÉ ¤ÃrgÀĪÀ ¥ÀæªÉ±ÀªÀ£ÀÄß «zÁå¨sÁå¸ÀzÀ AiÀiÁªÀÅzÉà ¸ÀªÀÄAiÀÄzÀ¯ÁèzÀgÀÆ gÀzÀÄÝ¥Àr¸À§ºÀÄzÀÄ ºÁUÀÆ £À£ÀߣÀÄß
¹«¯ï CxÀªÁ Qæ«Ä£À¯ï ¥ÀæQæAiÉÄUÉ UÀÄj¥Àr¸À§ºÀÄzÀÄ. ¥ÀæªÉñÀ ¥ÀqÉzÀgÉ gÀÆ. 2000/- (¸ÁªÀiÁ£Àå C¨sÀåyðUÀ½UÉ)
gÀÆ. 1000/- (J¸ï.¹./J¸ï.n. C¨sÀåyðUÀ½UÉ) ºÁUÀÆ ªÀ¸Àw¤®AiÀÄ ¨ÉÃPÁVzÀÝ°è gÀÆ. 5000/- ªÀÄÄAUÀqÀ ±ÀÄ®Ì
¤ÃqÀ®Ä M¦àgÀÄvÉÛãÉ.

¸ÀܼÀ : CfðzÁgÀgÀ ¸À» vÀAzÉ/vÁ¬Ä/¥ÉÆõÀPÀgÀ ¸À»

¢£ÁAPÀ :

¸ÀÆZÀ£É : J®è CAPÀ¥ÀnÖUÀ¼ÀÄ ªÀÄvÀÄÛ CªÀ±Àå«zÀÝ «ÄøÀ¯ÁwAiÀÄ ¥ÀæªÀiÁt ¥ÀvÀæUÀ¼À ¥ÀæwUÀ¼À£ÀÄß ®UÀwÛ¸À¨ÉÃPÀÄ.

PÀbÉÃj G¥ÀAiÉÆÃUÀPÁÌV

1. ¥Àj±ÉÆÃzsÀPÀgÀ ¸À» _______________ 2. ¥Àj²Ã®PÀgÀ ¸À»______________ 3. CzsÀåPÀëgÀÄ ______________