Lampiran B

Ketua Pegawai Eksekutif

Agensi Kelayakan Malaysia
Mercu MQA
No. 3539, Jalan Teknokrat 7
Cyberjaya 5
63000 Cyberjaya
SELANGOR DARUL EHSAN

PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN PERAKUAN AKREDITASI SEMENTARA

Nama PPT : _______________________________________________________________

Alamat PPT : _______________________________________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

No.Tel:__________________ No. Faks:__________________ E-mel:________________________

Nama Program :________________________________________________________________

No. Rujukan Program :MQA/PA ________________________________________________________

Tarikh Program Tarikh Program

Diluluskan :________________________ Dimulakan:_______________________

Bersama-sama ini disertakan;

i. Salinan surat kelulusan pengendalian program daripada pihak berautoriti yang berkenaan.
ii. Salinan Sijil Perakuan Pendaftaran Institusi.
iii. Bukti pematuhan syarat-syarat Perakuan Memenuhi Keperluan Kualiti.
*Sila lampirkan bukti dokumen tindakan
iv. Demand Draft RM 100.00 (No.:_____________ _) dibayar kepada ‘Agensi Kelayakan Malaysia’
dan salinan Demand Draft tersebut (Sila catatkan nama Pemberi Pendidikan Tinggi di belakang
Demand Draft).

……………………………………… Cop Rasmi:

Tandatangan dan Nama
Naib Canselor / Ketua Eksekutif Pemberi Pendidikan Tinggi

Tarikh:

Kegunaan Pejabat: (Pengesahan)

 Maklumat di atas disertakan

 Maklumat di atas tidak disertakan

Nama Pegawai:
Tandatangan :
Tarikh :

1 daripada 1
No. semakan: 00 (L29PK02)
Tarikh Kuatkuasa: 11 September 2017