SURAT PENDELEGASIAN TUGAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas pada :

Hari : ………………………………………………………………………………..
Tanggal : ………………………………………………………………………………..

Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, Saya mendelegasikan pelaksanaan tugas

beserta kewenangan saya sebagaimana terlampir kepada :
Nama : ………………………………………………………………………………..
NIK : ………………………………………………………………………………..
Unit Kerja : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………………………………………..

Demikian surat pendelegasian tugas ini saya buat dengan sungguh-sungguh untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panyabungan, …………………………2017

Penerima Delegasi Yang Mendelegasikan Tugas

(…………………………………) (…………………………………)
Nama Lengkap & Tanda Tangan Nama Lengkap & Tanda Tangan

Mengetahui
Atasan langsung yang mendelegasikan tugas

(…………………………………)
Nama Lengkap & Tanda Tangan
 URAIAN TUGAS DAN KEWENANGAN YANG DIDELEGASIKAN

1. Tugas
a) …………………………………………………………………………………………………..
b) …………………………………………………………………………………………………..
c) …………………………………………………………………………………………………..
d) …………………………………………………………………………………………………..
e) …………………………………………………………………………………………………..
f) …………………………………………………………………………………………………..
g) …………………………………………………………………………………………………..
h) …………………………………………………………………………………………………..
i) …………………………………………………………………………………………………..
j) …………………………………………………………………………………………………..

2. Wewenang
a) …………………………………………………………………………………………………..
b) …………………………………………………………………………………………………..
c) …………………………………………………………………………………………………..
d) …………………………………………………………………………………………………..
e) …………………………………………………………………………………………………..
f) …………………………………………………………………………………………………..
g) …………………………………………………………………………………………………..
h) …………………………………………………………………………………………………..
i) …………………………………………………………………………………………………..
j) …………………………………………………………………………………………………..