RSUD Dr.

ACHMAD DARWIS
BIDANG PELAYANAN KEPERAWATAN

LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA

NAMA : Ns. Mila Yusna,S.Kep.,
Yusna,S.Kep., MARS
NIP : 19790212 200604 2 009
PANGKAT : Penata TK.IIII!
R"ANG :
#"$AN :
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT

PELAYANAN KEPERAWATAN
 A  Asuhan !"!ra#a$an
!"!ra#a$an
1 Mela%u%an pen&%a'ian %epe(a)atan
%epe(a)atan lan'utan pa!a :
a   0.24
In!i*i!u
2 Me+e(i%an
Me+e(i%an %-nsulta
%-nsultasi
si !ata pen&%a'
pen&%a'ian
ian %epe(a
%epe(a)ata
)atann !asa(lan'u
!asa(lan'utt :   0.23
 Me(u+us%an
Me(u+us%an !ia&n-sis
!ia&n-sis %epe(a
%epe(a)ata
)atann pa!a
pa!a %elua(
%elua(&a
&a   0.21
4 Me+ua
Me+uatt p(i-(it
p(i-(itas
as !ia&n-
!ia&n-sa
sa %epe(
%epe(a)
a)ata
atan
n   0.24

/ I+ple+entasi Kepe(a)atan
a Mela%u%an upaa p(-+-ti pa!a :
 Mela%u%an upaa p(e*enti pa!a :
1 In!i*i!u
a Mela%sana%an 3ase in!in&  !ete%si !ini pene+uan %asus a(u   0.21

 Mela%u%an supp-(t %epatu5an te(5a!ap inte(*ensi %ese5atan   0.17

3 Mela%u%an pen!i!i%an %ese5atan pa!a in!i*i!u pasien   0.29

3 Mela%u%an inte(*ensi %epe(a)atan

%epe(a)atan a3ute  35 (-ni3 3a(e  !ala+ (an&%a pe+enu5an
%eutu5an !asa( +anusia :
1 Tin!a%an %epe(a)atan an& e(%aitan !en&an %-+uni%asi :
Mela%u%an %-+uni%asi te(apeuti% !ala+ pe+e(ian asu5an %epe(a)atan   0.05

2 Tin!a%an %epe(a)atan an& e(%aitan !en&an ia!a5 :

Mela%u%an pen!a+pin&an
pen!a+pin&an pa!a
pa!a pasien +en'elan& a'al
a'al !in& 3a(e
3a(e   0.24


a Me+asili
Me+asilitasi
tasi suasana
suasana lin&%un&a
lin&%un&an
n an& tenan&
tenan& !an
!an a+an   0.24

 Me+e(i%an te(api +-!alitas   0.18

4 Mela%u%an i+ple+entasi %epe(a)atan

%epe(a)atan an& %5usus
a
Mela%u%an tin!a%an %epe(a)atan
%epe(a)atan an& spesii% te(%ait %asus !an %-n!isi pasien

1 Mela%u%an pe+antauan 5ae+-!ina+i% se3a(a in*asi*e

in*asi*e   0.24

2 Mela%u%an pe+antauan 8G !aninte(p(estasina   0.31

 Mela%u%an tata %el-la %epe(a)atan pasien an& !ila%u%an tin!a%an 0.24
!ia&n-sti3 in*asi  inte(*ensi n-n e!a5 pa!a ana%  !e)asa
4 Mela%u%an pe(a)atan
pe(a)atan ai asi%sia  ##$R  Kelainan %-n&enital  %ea!aan
0.22
%5usus
/ Me+pe(siap%an tin!a%an e+(i-t(anse( -*u+ pi3 up   0.24

6 Mela%u%an tin!a%an sel 5elp &(-up pa!a pasien &an&&uan 'i)a 0.2

7 Mela%u%an te(api %-&niti    0.26

 Mela%u%an te(api lin&%un&an pa!a pasien &an&&uan 'i)a. 0.3

9 Mela%u%an pe(a)atan pasien !en&an p(ila%u %e%e(asan

%e%e(asan 0.1

10 Mela%u%an pe(a)atan

pe(a)atan pasien !en&an &an&&uan -(ientasi (alita 0.2

/ Mela%u%an tin!a%an %epe(a)atan pa!a asien !en&an inte(*ensi pe+e!a5an !en&an

0.16
(esi%- (en!a5 e!a5 +in-( pa!a ta5ap int(a -pe(asi
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT

6 Mela%u%an tin!a%an %epe(a)atan pa!a asien !en&an inte(*ensi pe+e!a5an !en&an

0.21
(esi%- tin&&i e!a5 'antun&, e!a5 sa(a, !ll pa!a ta5ap int(a -pe(asi
! Mela%u%an upaa (e5ailitati pa!a :
1 In!i*i!u
a Mela%u%an (e5ailitasi +ental sp(itual   0.19

 Melati5 inte(a%si
inte(a%si s-sial pa!a pasien
pasien !en&an
!en&an +asala5
+asala5 %ese5atan
%ese5atan 0.1

e Mela%u%an pe(a)atan paliati :

1 Me+e(i%an pe(a)atan pa!a pasien +en'elan& a'al sa+pai +enin&&al   0.16

2 Mee(i%an !u%un&an !ala+ p(-ses %e5ilan&an, e(!u%a !an %e+atian   0.24

6 Mela%u%an e*aluasi %epe(a)atan :

a Mela%u%an e*aluasi tin!a%an %epe(a)atan pa!a :
1 Kelua(&a   0.09

2 Kel-+p-%  0.2

 Mela%u%an (in&%asan pasien pin!a5   0.12

3 Mela%u%an pe(en3anaan pasien pulan& ( discharge

  planning ) 0.12

! Mela%u%an (u'u%an %epe(a)atan   0.12

7 Mela%u%an !-%u+entasi p(-ses %epe(a)atan pa!a ta5ap :

Pela%sanaan tin!a%an %epe(a)atan   0.12

 Mela%u%an
Mela%u%an %e&iatan
%e&iatan penin&%at
penin&%atan
an +utu !an pen&e+an&an
pen&e+an&an pelaanan
pelaanan %epe(a
%epe(a)atan
)atan
a Mela%sana%an stu!i %asus %epe(a)atan   0.18

 Mela%sana%an su(*e pelaanan !an asu5an %epe(a)atan   0.18

B P!n%!&'&aan !"!ra#a$an
1 Mela%u%an pe(en3anaan pelaanan %epe(a)atan

Menusun (en3ana %e&iatan in!i*i!u pe(a)at    0.24

2 Mela%u%an un&si %etena&aan pe(a)at :

a Mela%u%an -(ientasi pe(a)at !an +a5asis)a   0.12

 Mela%u%an pe+e(ian penu&asan pe(a)at    0.16

3 Mela%u%an p(esept-(s5ip !an +ent-(s5ip   0.18

 Mela%sana%an un&si pen&a(a5an !ala+ pela%sanaan pelaanan %epe(a)atan

a Mela%u%an supe(*isi %lini% !an +ana'e+en   0.29

   0.21
Mela%u%an %--(!inasi te%nis pelaanan %epe(a)atan
C P!n%a*an "aa +as,araa$ 
1 Mela%sana%an %e&iatan antuan  pa(isipasi %ese5atan 0.5

2 Mela%sana%an tu&as lapan&an !i i!an& %ese5atan

a Mela%sana%an tu&as lapan&an !i i!an& %ese5atan   0.25

 Mela%sana%an penan&&ulan&an pena%it  )aa5 te(tentu   0.25

3 Mela%u%an supe(*isi lapan&an 0.2

PENGEMBANGAN PROFESI
 A 1 Me+uat %a(a tulis%a(a il+ia5 e(upa tin'auan atau ulasan il+ia5 !en&an &a&asan sen!i(i
a ;ala+ entu% u%u. 7
 / Mela%u%an tin!a%an %epe(a)atan pa!a asien !en&an inte(*ensi pe+e!a5an !en&an
0.16
(esi%- (en!a5 e!a5 +in-( pa!a ta5ap int(a -pe(asi
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT

6 Mela%u%an tin!a%an %epe(a)atan pa!a asien !en&an inte(*ensi pe+e!a5an !en&an

0.21
(esi%- tin&&i e!a5 'antun&, e!a5 sa(a, !ll pa!a ta5ap int(a -pe(asi
! Mela%u%an upaa (e5ailitati pa!a :
1 In!i*i!u
a Mela%u%an (e5ailitasi +ental sp(itual   0.19

 Melati5 inte(a%si
inte(a%si s-sial pa!a pasien
pasien !en&an
!en&an +asala5
+asala5 %ese5atan
%ese5atan 0.1

e Mela%u%an pe(a)atan paliati :

1 Me+e(i%an pe(a)atan pa!a pasien +en'elan& a'al sa+pai +enin&&al   0.16

2 Mee(i%an !u%un&an !ala+ p(-ses %e5ilan&an, e(!u%a !an %e+atian   0.24

6 Mela%u%an e*aluasi %epe(a)atan :

a Mela%u%an e*aluasi tin!a%an %epe(a)atan pa!a :
1 Kelua(&a   0.09

2 Kel-+p-%  0.2

 Mela%u%an (in&%asan pasien pin!a5   0.12

3 Mela%u%an pe(en3anaan pasien pulan& ( discharge

  planning ) 0.12

! Mela%u%an (u'u%an %epe(a)atan   0.12

7 Mela%u%an !-%u+entasi p(-ses %epe(a)atan pa!a ta5ap :

Pela%sanaan tin!a%an %epe(a)atan   0.12

 Mela%u%an
Mela%u%an %e&iatan
%e&iatan penin&%at
penin&%atan
an +utu !an pen&e+an&an
pen&e+an&an pelaanan
pelaanan %epe(a
%epe(a)atan
)atan
a Mela%sana%an stu!i %asus %epe(a)atan   0.18

 Mela%sana%an su(*e pelaanan !an asu5an %epe(a)atan   0.18

B P!n%!&'&aan !"!ra#a$an
1 Mela%u%an pe(en3anaan pelaanan %epe(a)atan

Menusun (en3ana %e&iatan in!i*i!u pe(a)at    0.24

2 Mela%u%an un&si %etena&aan pe(a)at :

a Mela%u%an -(ientasi pe(a)at !an +a5asis)a   0.12

 Mela%u%an pe+e(ian penu&asan pe(a)at    0.16

3 Mela%u%an p(esept-(s5ip !an +ent-(s5ip   0.18

 Mela%sana%an un&si pen&a(a5an !ala+ pela%sanaan pelaanan %epe(a)atan

a Mela%u%an supe(*isi %lini% !an +ana'e+en   0.29

   0.21
Mela%u%an %--(!inasi te%nis pelaanan %epe(a)atan
C P!n%a*an "aa +as,araa$ 
1 Mela%sana%an %e&iatan antuan  pa(isipasi %ese5atan 0.5

2 Mela%sana%an tu&as lapan&an !i i!an& %ese5atan

a Mela%sana%an tu&as lapan&an !i i!an& %ese5atan   0.25

 Mela%sana%an penan&&ulan&an pena%it  )aa5 te(tentu   0.25

3 Mela%u%an supe(*isi lapan&an 0.2

PENGEMBANGAN PROFESI
 A 1 Me+uat %a(a tulis%a(a il+ia5 e(upa tin'auan atau ulasan il+ia5 !en&an &a&asan sen!i(i
a ;ala+ entu% u%u. 7

 ;ala+ entu% +a%ala5. 3.5

2 Me+uat tulisan il+ia5 p-pule( !i i!an& pelaanan %epe(a)atan an& !isea(luas%an +elalui 2

 Mena+pai%an p(asa(an e(upa tin'auan, &a&asan !an atau ulasan il+ia5 !i i!an& pelaanan 2.5

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT

B P!n!&*$*an * *an% "!&a,anan !"!ra#a$an

1 Sea
Sea&a
&aii %et
%etua
ua pene
peneli
liti
ti   12.5

2 Sea&a
Sea&aii an&&-
an&&-ta
ta penel
peneliti
iti.. 6

C P!+ua$an uu "!'+an/!$!n$uan "!&asanaan/!$!n$uan $!n*s * *an% "!&a,anan

1 Me+uat u%u pe!-+an !ii!an& pelaanan %epe(a)atan 2

2 Me+uat
Me+uat %etentua
%etentuan
n pela%sanaa
pela%sanaan
n !ii!an&
!ii!an& pelaanan
pelaanan %epe(a)at
%epe(a)atan
an 2

 Me+uat %etentuan te%nis !ii!an& pelaanan %epe(a)atan 2

D P!n%!+an%a
P!n%!+an%an
n $!n'&'%*
$!n'&'%* $!"a$ %una * *an% "!&a,ana
"!&a,anan
n !"!ra#
!"!ra#a$an
a$an
Men&e+an&%an te%n-l-&i tepat &una !i i!an& pelaanan %epe(a)atan

-UMLAH UNSUR UTAMA

PENUN-ANG TUGAS PERAW

P ERAWAT
AT
 A P!n%aar/"!&a$*h * *an% "!&a,anan !"!ra#a$an

Men&a'a(+elati5 !i i!an& pelaanan %epe(a)atan 0.3

B K!*u$s!r$aan
K!*u$s!r$aan a&a+
a&a+ s!+*nar/&'a
s!+*nar/&'aar,a
ar,a * *an%
*an% "!&a,ana
"!&a,anan
n !"!ra#
!"!ra#a$an
a$an

1 Men&i%u
Men&i%uti
ti se+ina(l
se+ina(l-%a%
-%a%a(
a(a
a inte(nasin
inte(nasinal
alnasi
nasi-nal
-nal sea&ai
sea&ai :

a Pe+(asa(
sa(an 3

 Pe+a5a
Pe+a5as+-
s+-!e(
!e(at-(
at-(na
na(as
(asu+e
u+e(( 2

3 Pese(ta. 1

2 Men&i
Men&i%u
%uti
ti !ela
!ela&a
&asi
si il+i
il+ia5
a5 sea&
sea&ai
ai :

a Ketua 1.5

 An&&-ta 1

C K!an%%
K!an%%'$aa
'$aan
n a&a+ Or%an*s
Or%an*sas*
as* Pr'0!s*
Pr'0!s* P!ra#
P!ra#a$ 
a$ 

Men'a!i an&&-ta <(&anisasi P(-esi, sea&ai

1 Pen&u
en&u(u
(uss A%t
A%ti
i.. 1

2 An&&-ta A%ti.   0.75

D K!an%%'$aan
K!an%%'$aan a&a+ T*+ P!n*&a*an
P!n*&a*an -aa$an
-aa$an Fun%s*'na
Fun%s*'na&& P!ra#
P!ra#a$ 
a$ 
Men'a!i an&&-ta Ti+ Penilai =aatan >un&si-nal Pe(a)at, sea&ai :

1 Ketu
Ketua
a)
)a%il
a%il %etu
%etua
a 1

2 An&&-ta   0.75

G K!an%%
K!an%%'$aa
'$aan
n '+*$
'+*$!
! K!"!r
K!"!ra#
a#a$an
a$an

1 Se
Sea&ai
&ai Ke
Ketua
tua. 1

2 Sea
Sea&a
&aii ?a%il
a%il Ketu
Ketua
a   0.75

 Sea
Sea&a
&aii An&&
An&&-t
-ta.
a. 0.5

H P!+**n%
P!+**n% * *an% "!&a,anan
"!&a,anan !"!ra
!"!ra#a$an
#a$an *!&as a$au
a$au &ahan "ra$! 
Me+i+in& !i i!an& pelaanan %epe(a)atan !i%elas atau la5an p(a%te%  0.014

I P!&asanaan
P!&asanaan $u%as $a+ahan ,an% !ra*$an
!ra*$an !n%an
!n%an $u%as
$u%as "'' 
"'' 
  ;ala+ entu% +a%ala5. 3.5

2 Me+uat tulisan il+ia5 p-pule( !i i!an& pelaanan %epe(a)atan an& !isea(luas%an +elalui 2

 Mena+pai%an p(asa(an e(upa tin'auan, &a&asan !an atau ulasan il+ia5 !i i!an& pelaanan 2.5

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT

B P!n!&*$*an * *an% "!&a,anan !"!ra#a$an

1 Sea
Sea&a
&aii %et
%etua
ua pene
peneli
liti
ti   12.5

2 Sea&a
Sea&aii an&&-
an&&-ta
ta penel
peneliti
iti.. 6

C P!+ua$an uu "!'+an/!$!n$uan "!&asanaan/!$!n$uan $!n*s * *an% "!&a,anan

1 Me+uat u%u pe!-+an !ii!an& pelaanan %epe(a)atan 2

2 Me+uat
Me+uat %etentua
%etentuan
n pela%sanaa
pela%sanaan
n !ii!an&
!ii!an& pelaanan
pelaanan %epe(a)at
%epe(a)atan
an 2

 Me+uat %etentuan te%nis !ii!an& pelaanan %epe(a)atan 2

D P!n%!+an%a
P!n%!+an%an
n $!n'&'%*
$!n'&'%* $!"a$ %una * *an% "!&a,ana
"!&a,anan
n !"!ra#
!"!ra#a$an
a$an
Men&e+an&%an te%n-l-&i tepat &una !i i!an& pelaanan %epe(a)atan

-UMLAH UNSUR UTAMA

PENUN-ANG TUGAS PERAW

P ERAWAT
AT
 A P!n%aar/"!&a$*h * *an% "!&a,anan !"!ra#a$an

Men&a'a(+elati5 !i i!an& pelaanan %epe(a)atan 0.3

B K!*u$s!r$aan
K!*u$s!r$aan a&a+
a&a+ s!+*nar/&'a
s!+*nar/&'aar,a
ar,a * *an%
*an% "!&a,ana
"!&a,anan
n !"!ra#
!"!ra#a$an
a$an

1 Men&i%u
Men&i%uti
ti se+ina(l
se+ina(l-%a%
-%a%a(
a(a
a inte(nasin
inte(nasinal
alnasi
nasi-nal
-nal sea&ai
sea&ai :

a Pe+(asa(
sa(an 3

 Pe+a5a
Pe+a5as+-
s+-!e(
!e(at-(
at-(na
na(as
(asu+e
u+e(( 2

3 Pese(ta. 1

2 Men&i
Men&i%u
%uti
ti !ela
!ela&a
&asi
si il+i
il+ia5
a5 sea&
sea&ai
ai :

a Ketua 1.5

 An&&-ta 1

C K!an%%
K!an%%'$aa
'$aan
n a&a+ Or%an*s
Or%an*sas*
as* Pr'0!s*
Pr'0!s* P!ra#
P!ra#a$ 
a$ 

Men'a!i an&&-ta <(&anisasi P(-esi, sea&ai

1 Pen&u
en&u(u
(uss A%t
A%ti
i.. 1

2 An&&-ta A%ti.   0.75

D K!an%%'$aan
K!an%%'$aan a&a+ T*+ P!n*&a*an
P!n*&a*an -aa$an
-aa$an Fun%s*'na
Fun%s*'na&& P!ra#
P!ra#a$ 
a$ 
Men'a!i an&&-ta Ti+ Penilai =aatan >un&si-nal Pe(a)at, sea&ai :

1 Ketu
Ketua
a)
)a%il
a%il %etu
%etua
a 1

2 An&&-ta   0.75

G K!an%%
K!an%%'$aa
'$aan
n '+*$
'+*$!
! K!"!r
K!"!ra#
a#a$an
a$an

1 Se
Sea&ai
&ai Ke
Ketua
tua. 1

2 Sea
Sea&a
&aii ?a%il
a%il Ketu
Ketua
a   0.75

 Sea
Sea&a
&aii An&&
An&&-t
-ta.
a. 0.5

H P!+**n%
P!+**n% * *an% "!&a,anan
"!&a,anan !"!ra
!"!ra#a$an
#a$an *!&as a$au
a$au &ahan "ra$! 
Me+i+in& !i i!an& pelaanan %epe(a)atan !i%elas atau la5an p(a%te%  0.014

I P!&asanaan
P!&asanaan $u%as $a+ahan ,an% !ra*$an
!ra*$an !n%an
!n%an $u%as
$u%as "'' 
"'' 

1 Men'a!i
Men'a!i an&&-t
an&&-ta
a ti+ %el-+p-
%el-+p-%
% %e('a
%e('a %epe(
%epe(a)
a)atan
atan..   0.25

2 Men'alan%an
Men'alan%an tu&as !a(i %e+ent(ian
%e+ent(ian %ese5atan%e+
%ese5atan%e+ent(ian
ent(ian te(%ait. 0.5

-UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUN-ANG

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT

TUGAS TAMBAHAN
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN
1 Apel "pa3a(a
2 ?i(i!
 Rapat  
4 <la5 Ra&a
/
6
7

9
10
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT
 1 Men'a!i
Men'a!i an&&-t
an&&-ta
a ti+ %el-+p-
%el-+p-%
% %e('a
%e('a %epe(
%epe(a)
a)atan
atan..   0.25

2 Men'alan%an
Men'alan%an tu&as !a(i %e+ent(ian
%e+ent(ian %ese5atan%e+
%ese5atan%e+ent(ian
ent(ian te(%ait. 0.5

-UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUN-ANG

BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)

NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT

TUGAS TAMBAHAN
URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN
1 Apel "pa3a(a
2 ?i(i!
 Rapat  
4 <la5 Ra&a
/
6
7

9
10
BUKTI FISIK (NO MR PASIEN)
NILAI
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI TANGGAL
KREDIT

 AT
 ATASAN LANGSUNG
LANGSUNG

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
NIP. 
 AT
 ATASAN LANGSUNG
LANGSUNG

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
NIP. 

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
1OL -ML
NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
1OL -ML

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
1OL -ML
NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
1OL -ML

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
1OL -ML
NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
1OL -ML

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
1OL -ML

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
1OL -ML
 NILAI KREDIT YANG
DIPEROLEH
1OL -ML

NILAI KREDIT YANG

DIPEROLEH
1OL -ML

Suli%i,
Pe'aat >un&si-nal Yan& #e(san&%utan


NIP.
Suli%i,
Pe'aat >un&si-nal Yan& #e(san&%utan


NIP.

RSUD Dr.ACHMAD MOCH

BIDANG PELAYANAN KEP

NAMA :
NIP :
PANGKAT :
RUANG :
BULAN :

PELAY
PEL AYANAN
ANAN KEPERAWA
KEP ERAWATTA
 A  Asuhan !"!ra#
!"!ra#a$an
a$an
1 Mela%u%an pen&%a
a In!i*i!u
 Kelua(&a
2 Me+e(i%an %-ns
 Me(u+us%an !ia&
4 Me+
Me+ua
uatt p(i-
p(i-(i
(ita
tass
/ I+ple+
I+ple+ent
entasi
asi Kep
Kep
a Mela%u%an up
1 Kelua(&a
Mela
2 Mas
Masa(a
a(a% 
Mela
 Mela%u%an up
RSUD Dr.ACHMAD MOCH
BIDANG PELAYANAN KEP

NAMA :
NIP :
PANGKAT :
RUANG :
BULAN :

PELAY
PEL AYANAN
ANAN KEPERAWA
KEP ERAWATTA
 A  Asuhan !"!ra#
!"!ra#a$an
a$an
1 Mela%u%an pen&%a
a In!i*i!u
 Kelua(&a
2 Me+e(i%an %-ns
 Me(u+us%an !ia&
4 Me+
Me+uauatt p(i-
p(i-(i
(ita
tass
/ I+ple+
I+ple+ent
entasi
asi Kep
Kep
a Mela%u%an up
1 Kelua(&a
Mela
2 Mas
Masa(a
a(a% 
Mela
 Mela%u%an up
1 In!
In!i*i!u
a Mela
 Mela
3 Mela
2 Kelua
elua((&a
a Me
M en&
 Me
Men&
 Kel-+p-% 
a Mela
 Mela
4 Mas
Masa(a
a(a% 
a Mela
 Mela
3 Mela%u%an int
1 Tin!a%an

Mela
2 Tin!
Tin!a%
a%a
an
Mela
 Tin!
Tin!a%
a%a
an
a Me
Me+
 Me+
4 Mela%u%a
a Mela
 Mela
2 Tin!
Tin!a%
a%aan
Mela
 Tin!
Tin!a%
a%aan
a Me
Me+
 Me+
4 Mela%u%a
a Mela
1
2


4
/
6
7

9
10
ea u a
/
ea u a
6
! Mela%u%an up
1 In!
In!i*i!u
a Mela
 Melat
2 Kelua
elua((&a
Me+
e Mela%u%an pe
1 Me+e(i
2 Mee(i%a
6 Mela
ela%u%a
u%an e*
e*aluas
luas
a Mela%u%an e*
1 Kelua
elua((&a
2 Kel-+p-% 
 Mela%u%an (in
3 Mela%u%an pe
! Mela%u%an (u'
7 Mela%u%an !-%u+
Pela%sanaan ti
 Mela%u%an %e&iata
a Mela
Mela%%sana
sana% %an
 Mela
Mela%%sana
sana% %an
B P!n%!
!n%!&'
&'&a
&aan
an !"!
!"!r ra#
1 Mela%u%an pe(en3
Menusun (en

2 Mela
Mela%u
%u%a
%ann un
un&s
&sii
a Mela%u%an -(i
 Mela%u%an pe
3 Mela%u%an p(
 Mela%sana%an un
a Mela%u%an su
 Mela%u%an %-
C P!n%
!n%a
a*an
*an "a
"aaa +as
+as
 2 Mela
Mela%u
%u%a
%ann un
un&s
&sii
a Mela%u%an -(i
 Mela%u%an pe
3 Mela%u%an p(
 Mela%sana%an un
a Mela%u%an su
 Mela%u%an %-
C P!n%
!n%a
a*an
*an "a
"aaa +as
+as
1 Mela%sana%an %e&i
2 Mela%sana%an tu&
a Mela
Mela%
%sana
sana%%an
 Mela
Mela%
%sana
sana%%an
3 Mela%u%an su
PENGEMBANGAN PROFESI
 A 1 Me+uat %a(a tul
a ;ala+ entu%
 ;ala+ entu%
2 Me+uat tulisan il
 Mena+pai%an p(
B P!n!&*$*an * *an% "
1 Sea
Sea&a&aii %et
%etua
ua pen
pen
2 Sea
Sea&a&aii an&&
an&&-t
-ta
ap
C P!+ua$an uu "!
1 Me+uat u%u pe
2 Me+uat %e %etentua
 Me+uat %e %etentua
D P!n%!+an%an $!n'
Men&e+an&%an t

PENUN-ANG TUGAS PERA

 A P!n%aar/"!&a$*h
P!n%aar/"!&a$*h * 
Men&a'a(+elati5
B K!*u$s!r$aan aa&a
1 Men&i%uti se+ina(
a Pe+(asa(an
 Pe+a5as+-
3 Pese(ta.
2 Men&
Men&i%
i%ut
utii !ela
!ela&a
&asi
si
a Ketua
 An&&-ta
C K!an%%'$aan a&a+ O
Men'a!i an&&-ta <
1 Pen&
en&u(us
u(us A%t
A%ti
2 An&&
An&&-t-taa A%t
A%ti
i..
D K!an%%'$aan a&a+ T

Men'
Men'a!
a!ii an&
an&&-
&-ta
ta Ti
1 Ketua
etua)a%il
a%il % 
2 An&&-ta
G K!an%
!an%%'
%'$a
$aan
an '+*
'+*$$!
1 Se
Sea&ai
a&ai Ketua
tua.
2 Sea
Sea&a
&aii ?a%
?a%il
il Ket 
 Sea
Sea&a
&aii An&&
An&&-t
-ta.
a.
H P!+*
!+**
*n%
n% * *a
*an% n%
 Men'
Men'a!
a!ii an&
an&&-
&-ta
ta Ti
1 Ketua
etua )a%il
a%il % 
2 An&&-ta
G K!an%
!an%%'
%'$a
$aan
an '+*
'+*$$!
1 Se
Sea&ai
a&ai Ketua
tua.
2 Sea
Sea&a
&aii ?a%
?a%il
il Ket 
 Sea
Sea&a
&aii An&&
An&&-t
-ta.
a.
H P!+*
!+**
*n%
n% * *a
*an%n%
Me+i+in& !i i
I P!&asanaan $u%as $a
1 Men'a!i anan&&-ta ti ti
2 Men'
Men'al
alan
an% %an tu&
tu&as
as

TUGAS TAMBAHAN

1 Apel "pa3a(a
2 ?i(i!
 Rapat  
4 <la5 Ra&a
/
6
7

9
10
 AT
 ATASAN LANGSUNG

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
NIP.
NIP. 

ERAWATAN
 ERAWATAN

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

ian %epe(a)atan
%epe(a)atan lan'utan pa!a :

ltasi !ata pen&%a'ian %epe(a)atan

%epe(a)atan !asa(lan'ut :
-sis %epe(a)atan pa!a %elua(&a
!ia&n-sa %epe(a)atan
  (a)atan
a p(-+-ti pa!a :

u%an penulu5an %ese5atan pa!a %elua(&a pa!a setiap %-n!isi

t 
sana%an pen!i!i%an %ese5atan
a p(e*enti pa!a :

sana%an 3ase in!in&  !ete%si !ini pene+uan %asus a(u

u%an supp-(t %epatu5an te(5a!ap inte(*ensi %ese5atan
u%an pen!i!i%an %ese5atan pa!a in!i*i!u pasien

a'a(%an %elua(&a untu% +enin&%at%an %ese5atan an&&-ta %elua(&ana

a'a(%an te%ni% %-nt(-l ine%si pa!a %elua(&a !en&an pena%it +enula(

u%an s%(inin&.
u%an pen!i!i%an %ese5atan pa!a %el-+p-% 
t 
u%an %e&iatan +e+-ti*asi pela%sanaan p(-&(a+ pen3e&a5an +asala5 %ese5atan
u%an pen!i!i%an %ese5atan pa!a +asa(a%at 
e(*ensi %epe(a)atan
%epe(a)atan a3ute  35(-ni3
35(-ni3 3a(e
3a(e  !ala+ (an&%a
(an&%a pe+enu5an %eutu5an
%eutu5an !asa( +anusia
+anusia :
epe(a)atan an& e(%aitan !en&an %-+uni%asi :

u%an %-+uni%asi te(apeuti% !ala+ pe+e(ian asu5an %epe(a)atan

%epe(a)atan
epe(a)atan
epe(a)atan an&
an& e(%aitan
e(%aitan !en&an ia!a5
ia!a5 :
u%an pen!a+pin&an pa!a pasien +en'elan& a'al !in& 3a(e
epe(a)atan an& e(%aitan !en&an (e%(easi :
asilitasi suasana lin&%un&an an& tenan& !an a+an
e(i%an te(api +-!alitas
 i+ple+entasi %epe(a)atan an& %5usus
u%an tin!a%an %epe(a)atan
%epe(a)atan an& spesii% te(%ait %asus !an %-n!isi pasien
 u%an %-+uni%asi te(apeuti% !ala+ pe+e(ian asu5an %epe(a)atan
%epe(a)atan
epe(a)atan
epe(a)atan an&
an& e(%aitan
e(%aitan !en&an ia!a5
ia!a5 :
u%an pen!a+pin&an pa!a pasien +en'elan& a'al !in& 3a(e
epe(a)atan an& e(%aitan !en&an (e%(easi :
asilitasi suasana lin&%un&an an& tenan& !an a+an
e(i%an te(api +-!alitas
 i+ple+entasi %epe(a)atan an& %5usus
u%an tin!a%an %epe(a)atan
%epe(a)atan an& spesii% te(%ait %asus !an %-n!isi pasien
Mela%u%an pe+antauan 5ae+-!ina+i% se3a(a in*asi*e
Mela%u%an pe+antauan 8G !aninte(p(estasina
Mela%u%an tata %el-la %epe(a)atan pasien an& !ila%u%an tin!a%an !ia&n-sti3 in*asi  inte(*ensi
n-n e!a5 pa!a ana%  !e)asa
Mela%u%an pe(a)atan ai asi%sia  ##$R  Kelainan %-n&enital  %ea!aan %5usus
Me+pe(siap%an tin!a%an e+(i-t(anse(
e+(i-t(anse( -*u+ pi3 up
Mela%u%an tin!a%an sel 5elp &(-up pa!a pasien &an&&uan 'i)a
Mela%u%an te(api %-&niti 
Mela%u%an te(api lin&%un&an pa!a pasien &an&&uan 'i)a.
Mela%u%an pe(a)atan pasien !en&an p(ila%u %e%e(asan
Mela%u%an pe(a)atan
pe(a)atan pasien !en&an &an&&uan -(ientasi (alita
n a an epe(a)a an pa a as en en&an n e(*ens pe+ e a an en&an (es - (en a e a
n a an e pe
pe(a)a an pa a as en en&an n e(*ens pe+ e a an en&an (es - n&& e a

a (e5ailitati
(e5ailitati  pa!a :

u%an (e5ailitasi +ental sp(itual

i5 inte(a%si s-sial pa!a pasien !en&an +asala5 %ese5atan

asilitasi pe+e(!aaan
pe+e(!aaan pe(an !an un&si an&&-ta %elua(&a
a)atan paliati :
an pe(a)atan pa!a pasien +en'elan& a'al sa+pai +enin&&al
 !u%un&an !ala+ p(-ses %e5ilan&an, e(!u%a !an %e+atian
i %epe(a)atan :
luasi tin!a%an %epe(a)atan
%epe(a)atan pa!a :

&%asan pasien pin!a5

en3anaan pasien pulan& ( discharge planning )
u%an %epe(a)atan
ntasi p(-ses %epe(a)atan pa!a ta5ap :
n!a%an %epe(a)atan
penin&%atan +utu !an pen&e+an&an pelaanan
pelaanan %epe(a)atan
%epe(a)atan
 stu!i %asus %epe(a)atan
 su(*e pelaanan !an asu5an %epe(a)atan
$an
naan pelaanan %epe(a)atan
3ana %e&iatan in!i*i!u pe(a)at 

etena&aan pe(a)at :
entasi pe(a)at !an +a5asis)a
e(ian penu&asan pe(a)at 
sept-(s5ip !an +ent-(s5ip
si pen&a(a5an !ala+ pela%sanaan pelaanan
pelaanan %epe(a)atan
%epe(a)atan
e(*isi %lini% !an +ana'e+en
(!inasi te%nis pelaanan %epe(a)atan
  ,araa$ 
 etena&aan pe(a)at :
entasi pe(a)at !an +a5asis)a
e(ian penu&asan pe(a)at 
sept-(s5ip !an +ent-(s5ip
si pen&a(a5an !ala+ pela%sanaan pelaanan
pelaanan %epe(a)atan
%epe(a)atan
e(*isi %lini% !an +ana'e+en
(!inasi te%nis pelaanan %epe(a)atan
  ,araa$ 
atan antuan  pa(isipasi %ese5atan
s lapan&an !i i!an& %ese5atan
 tu&as lapan&an !i i!an& %ese5atan
 penan&&ulan&an pena%it  )aa5 te(tentu
e(*isi lapan&an

is%a(a il+ia5 e(upa tin'auan atau ulasan il+ia5 !en&an &a&asan sen!i(i !ala+ i!an& pelaanan
pelaanan
u%u.
  +a%ala5.
+ia5 p-pule( !i i!an& pelaanan %epe(a)atan
%epe(a)atan an& !isea(luas%an +elalui +e!ia +asa.
sa(an e(upa tin'auan, &a&asan !an atau ulasan il+ia5 !i i!an& pelaanan %epe(a)atan
%epe(a)atan pa!a
!&a,anan !"!ra#a$an
  liti
  neliti.
+an/!$!n$uan "!&asanaan/!$!n$uan
"!&asan aan/!$!n$uan $!n*s * *an% "!&a,anan !"!ra#a$an.
-+an !ii!an& pelaanan %epe(a)atan
n pela%sanaan
pela%san aan !ii!an& pelaanan %epe(a)atan
n te%nis !ii!an& pelaanan %epe(a)atan
'%* $!"a$ %una * *an% "!&a,anan !"!ra#a$an
%n-l-&i tepat &una !i i!an& pelaanan
pelaanan %epe(a)atan
%epe(a)atan
-UMLAH UNSUR UTAMA
AT
an% "!&a,anan !"!ra#a$an
 !i i!an& pelaanan %epe(a)atan
s!+*nar/&'aar,a
s!+*nar/& 'aar,a * *an% "!&a,anan !"!ra#a$an
l-%a%a(a
l-%a%a(a inte(nasinalnasi-nal sea&ai :

!e(at-(na(asu+e(

il+ia5 sea&ai :

r%an*sas* Pr'0!s* P!ra#a$ 

&anisasi P(-esi, sea&ai
.

*+ P!n*&a*an -aa$an Fun%s*'na& P!ra#a$ 

+ Penilai =aatan >un&si-nal Pe(a)at, sea&ai :

tua

  !"!ra#a$an

!&a,anan !"!ra#a$an *!&as a$au &ahan "ra$! 

 + Penilai =aatan >un&si-nal Pe(a)at, sea&ai :
tua

  !"!ra#a$an

!&a,anan !"!ra#a$an *!&as a$au &ahan "ra$! 

an& pelaanan %epe(a)atan !i%elas atau la5an p(a%te% 
ahan ,an% !ra*$an !n%an $u%as "'' 
%el-+p-% %e('a %epe(a)atan.
!a(i %e+ent(ian %ese5atan%e+ent(ian
%ese5atan%e+ent(ian te(%ait.
-UMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSR PENUN-ANG

URAIAN KEGIATAN
KEGIATAN

UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI

LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA
 LOG BOOK PERAWAT AHLI MUDA

BUK
NILAI
KREDIT
2 3 45

0.24

0.24

0.23

0.21

0.24

0.1

0.17

0.21

0.17

0.29

0.28

0.27

0.36

0.14

0.5

0.15

0.05

0.24

0.24

0.18
0.05

0.24

0.24

0.18

0.24

0.31

0.24

0.22

0.24

0.2

0.26

0.3

0.1

0.2

0.16

0.21

0.19

0.1

0.07

0.16

0.24

0.09

0.2

0.12

0.12

0.12

0.12

0.18

0.18

0.24

0.12

0.16

0.18

0.29

0.21
0.12

0.16

0.18

0.29

0.21

0.5

0.25

0.25

0.2

3.5

2.5

12.5

0.3

1.5

0.75

0.75

0.75

0.5
 1

0.75

0.75

0.5

0.014

0.25

0.5

BUK
NILAI
KREDIT
2 3 45
I FISIK (NO MR PASIEN)
TANGGAL
44 46 47 48
I FISIK (NO MR PASIEN)
TANGGAL
44 46 47 48
#u%ittin&&i,
Pe'aat
Pe'aat >un&si-n
>un&si-nal
al Yan
Yan

0
0
 NILAI KREDIT
YANG DIPEROLEH
1OL -ML

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0
 0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

0 0

NILAI KREDIT
YANG DIPEROLEH
1OL -ML
& #e(san&%utan

RSUD Dr.ACHMAD MOCH

BIDANG PELAYANAN KEP

NAMA : Ns. Mila Y

NIP : 19790212
PANGKAT : Penata T
R"ANG : 0
RSUD Dr.ACHMAD MOCH
BIDANG PELAYANAN KEP

NAMA : Ns. Mila Y

NIP : 19790212
PANGKAT : Penata T
R"ANG : 0
#"$AN : 0

PELAY
PEL AYANAN
ANAN KEPERAWA
KEP ERAWATTA
 A  Asuhan !"!ra#
!"!ra#a$an
a$an
1 Mela%u%an pen&%a
a In!i*i!u
 Kelua(&a
2 Me+e(i%an %-ns
 Me(u+us%an !ia&
4 Me+
Me+uauatt p(i-
p(i-(i
(ita
tass
/ I+ple+
I+ple+ent
entasi
asi Kep
Kep
a Mela%u%an up
1 Kelua(&a
Mela
2 Mas
Masa(a
a(a% 
Mela
 Mela%u%an up
1 In!
In!i*i!u
a Mela
 Mela
3 Mela
2 Kelua(&a
a Me
M en&
 Me
Men&
 Kel-+p-% 
a Mela
 Mela
4 Mas
Masa(a
a(a% 
a Mela
 Mela
3 Mela%u%an int

1 Tin!
Tin!a%
a%a
an
Mela
2 Tin!
Tin!a%
a%a
an
Mela
 Tin!
Tin!a%
a%a
an
a Me
Me+
 Me+
4 Mela%u%a